Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

RM.OK.
Jl. Raya Surabaya Situbondo KM. 135 Sumberejo, Paiton - Probolinggo
Telp. (0335) 773444. Fax (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI


Nama:
Umur: ......Tahun ..... Bulan .... Hari
Ruang:

No. Rekam Medik:

Prosedur: ..................................................................................
Prosedur: .....................................

Tanggal

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

______________________________________
Nama Pasien :__________________________
Tanggal : ______________________________

_________________________________________
Nama Dokter : _____________________________
Tanggal: __________________________________