Anda di halaman 1dari 14

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa

: ..

NIM

: ..

Tanggal Pengkajian

: ..

PENGKAJIAN
A.

DATA UMUM
- Nama Kepala Keluarga (KK)

: Zubir .

.
- Alamat

:jl, H komarudin Gg Hi ismail no 10 Raja basa raya

..
..
..
- Komposisi Keluarga
No.

Nama (Inisial)

1.

Pak zubir
Halimah
HAMBALI
Sepriansah
Restiana dewi
Dedi irawan

Jenis
Kelamin
Meningg
al

- Genogram (3 generasi) :

Hubungan

Tempat tgl. lahir


(usia)
Gadung mneng
05-051960
jakarta
12-10-1959
1982
1982
1990
1992-11-12

Pekerjaan Pendidikan
alakusar
SD
Unila,
SD
Rt
SMA
Indomare SMA
t
SMA

Keterangan Simbol :

Tipe Keluarga
..
..
..
..

Agama

ISLAM
..
..
..
..

Suku
LAMPUNG ABuNG,IBU
JAWA..
..
..
..

Status Sosial Ekonomi Keluarga

1,5

NAIK MOTOR

Ibu bantu di asrama di alkautsar

Satu hari 15 ribu

Cukup ntuk sehari hari


..
..
..
..
..
..
..
..

Aktifitas Rekreasi Keluarga


JARANG JARANG
..
..

..
..

B.
-

RIWAYAT & TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA


Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
..
..
..
..

Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi


ANAK KE 3 BLUM
MENIKAH
..
..
..
..

Riwayat Keluarga Inti


SATu TAHUN TERAKHIR
INI
..
..
..
..

Riwayat Keluarga Sebelumnya (pihak suami & isteri)


..
..
..

C.

LINGKUNGAN
- Karakteristik Rumah
JAWA MAYORITAS

Ukuran
rmah5X10
..AIR, SUMUR KEMARU KERING
LIMBAH DIBIKIN TAMPNGAN
SAMPAH KELILING
KAMAR MANDI SATU+ WC
..
..
..
..
..
-

Denah Rumah
U

S
Keterangan

Karakteristik tetangga dan komunitas RW


LINGKUNGAN RUKUN,, KEGIATAN GOTONG ROYONG ADA
..
..
..
..

Mobilitas Geografis Keluarga


DARI DULU DISINI(1985)
..
..
..
..

Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat


KETUA PENGAJIAN
BERGILIRAN

Ibu pengajian satu minggu sekali, ibu2 Pkk sebulan


sekali
..
..
..
..
-

Sistem Pendukung Keluarga


..
..
..
..

D.
-

STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi Keluarga
..
..
..
..

Struktur Kekuatan Keluarga


..
..
..
..

Struktur Peran
..
..
..
..

Nilai atau Norma Keluarga


..
..
..
..

E.
-

FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif
..
..
..
..

Fungsi Sosialisasi

..
..
..
..
-

Fungsi Reproduksi
..
..
..
..

Fungsi Ekonomi
..
..
..
..

- Fungsi Perawatan Kesehatan


Ke klink,, kalo sudah sakit
130/85 ttd
Sering merasalinu di sendi tangan dankaki apa lgi saaat bangun tidur
setahun terakhir
ganggan aktivitas,
..
..
..
..
..
..
..
..

F.
-

STRES & KOPING KELUARGA


Stresor Jangka Pendek & Panjang
SAKIT 3 HARI GAK BISA BANGUN,, KALO BAPAK SAKIT
PINGGANG.MEROKOK,MINUM KOPI SATIAP
PAGI
..

..
..
..
-

Kemampuan Keluarga berespon Terhadap Stresor


..

..
..
..
-

Strategi Koping yang digunakan


..
..
..
..

Strategi Adaptasi Disfungsional


..
..
..
..

G.
No.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Tn.

Ny.

Hasil Pemeriksaan
An.
An.

1.

Tinggi Badan

ZUBIR.. halimah.. ...


160
150

2.

Berat Badan

60

3.

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- Pernafasan

4.

Kepala :
(rambut, mata,
hidung, telinga,

5.

mulut)

6.

Leher

7.

Dada

8.

Abdomen
Ekstremitas
- atas
- bawah

49 bln
kemaren

...

An.
..

H.

HARAPAN KELUARGA
..
..
..
..

ANALISA DATA
No.

Data

Diagnosa Keperawatan

1.

DS : .

DO : .
.
.
.
2.

DS : .

DO : .
.
.
.
3.

DS : .

DO : .
.
.
.

SKORING
Diagnosa Keperawatan :

No.
1.

2.

3.

4.

Kriteria

Perhitungan

Skor

Pembenaran

Sifat Masalah :
.

..

Kemungkinan untuk
diubah :
.

Potensial untuk
dicegah :
.

Menonjolnya
masalah :
.

..

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.

2.

3.


RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa
Keperawatan

TUM
(Tujuan Umum)

TUK
(Tujuan Khusus)

Kriteria Evaluasi
Kriteria
Standar

Rencana
Tindakan

IMPLEMENTASI & EVALUASI


No.

Diagnosa
Keperawatan

TUK
(Tujuan Khusus)

Tanggal/
Pukul

Implementasi

Evaluasi