Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

AKADEMI KOMUNITAS SEMEN INDONESIA


TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa

: ......................................................................................................................

Jenis Kelamin

: ......................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................................


Program Studi

: ......................................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................................................................


Telepon/HP

: ......................................................... / ...........................................................

Alamat Surat Menyurat : ......................................................................................................................


Alamat e-mail

: ......................................................................................................................

Asal SMA/SMK/MA

: ......................................................................................................................

Nama Orang Tua/Wali : ......................................................................................................................


Pekerjaan

: ......................................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................................................................


Telepon/HP

: ........................................................./ ...........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia :


1. Melaksanakan registrasi administrasi dan registrasi akademik setiap awal semester sesuai
dengan jadwal dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Direktur Akademi Komunitas Semen
Indonesia.
2. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Akademi Komunitas Semen Indonesia. Apabila
saya terlibat atau terbukti dalam menggunakan obat-obatan terlarang (narkotika, psikotropika
dan zat adiktif), melakukan tindakan kecurangan, kekerasan, pemalsuan, pengerusakan, atau
tindakan lain yang melanggar norma akademik dan atau etika kampus, selama menjadi
mahasiswa, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Akademi Komunitas Semen Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani berdasarkan kesadaran sendiri.
Mengetahui,

Gresik,__________________2015
Materai
Rp. 6.000,-

(____________________)

(_____________________)

Orang Tua / Wali

Mahasiswa