Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Vicky Lumalessil
406151039
Pembimbing :
Dr. Siauw Taufik, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT HUSADA
PERIODE OKTOBER JANUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN
Nama

: Vicky Lumalessil

NIM

: 406151039

Universitas

: Tarumanagara

Tingkat

: Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan : Oktober Januari 2016

Telah diperiksa dan disetujui tanggal :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RS HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Pembimbing :

Dr. Siauw Taufik, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny. Puput Tarpuah

Usia

: 71 tahun

Alamat

: Jl. Hidup Baru No. 186. 007/003 Kel. Pademangan Barat Jakarta Utara.

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Indonesia

Dirawat di

: Melati E2

Tanggal dirawat

: 13.11.2015 16.11.2015

II. RIWAYAT MEDIS


Keluhan Utama:
Muntah berwarna hitam seperti anggur.

Keluhan Tambahan :
Buang air besar cair berwarna kehitaman seperti anggur, pusing, tangan dan kaki keram.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien wanita berumur 71 tahun, datang ke Rumah Sakit pada tanggal 13-11-2015 jam 00.00 dengan
keluhan muntah berwarna hitam sejak 2 hari SMRS sebanyak 2 kali. Muntah berwarna kehitaman
bercampur dengan makanan kira-kira seukuran gelas aqua, tidak terdapat lendir ataupun darah segar.
Muntah didahului oleh mual, tidak muncrat dan tidak disertai pusing kepala.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati bila telat makan dan bertambah nyeri ketika pasien selesai
makan. Nyeri pada ulu hati tidak menjalar ke dada dan punggung belakang. Nyeri tidak bertambah ketika
pasien bergerak.
Selain muntah pasien juga mengeluhkan buang air besar 3-5x dengan konsistensi cair, tidak ada lendir
dan darah segar tetapi tinja berwarna warna hitam seperi anggur, tidak dijumpai bau amis dan tinja
berlemak. Pasien mengatakan bahwa pernah mengalami kesulitan dalam buang air besar sehingga ia

menggunakan obat pencahar sejak 1 tahun lalu kurang lebih sudah mengkonsumsi sebanyak 10 botol
obat. Dikarenakan muntah dan buang air besar yang sering, pasien merasa lemas dan pusing.
Pasien juga mengeluhkan merasa keram pada bagian kaki dan tangan sudah 2 hari, tetapi masih
merasakan sentuhan bila disentuh atau dicubit.
Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat dan mengkonsumsi obat asam urat (obat herbal cina Bai Fong
Wan) secara teratur setiap hari dan sudah 1 tahun mengkonsumsi obat tersebut. Selain asam urat, pasien
juga memiliki riwayat penyakit saraf terjepit, darah tinggi dan kolestrol, dan mengkonsumsi obat secara
teratur.
Pasien memiliki kebiasaan minum air kurang, dan juga biasanya mengkonsumsi adem sari. Pasien tidak
menyukai makanan pedas. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah lebih sering mengkonsumsi
makanan berminyak. Pasien juga memiliki kebiasaan jarang berolah raga. Pasien tidak merokok dan
mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi : (+)


Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat kolesterol : (+)
Riwayat maag : (+)
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah tinggi : (+) ayah


Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat kolesterol : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT

: Tampak sakit sedang


: Compos Mentis / GCS : E4M6V5
: 140/90 mmHg (Hipertensi grade I)
: 73x / menit
: 36,5c
: 18x / menit dengan sifat thoraco abdominal
: 70 kg
: 158 cm
: 28,04 kg/m2 (Pre-Obese) [WHO Asian Criteria]

IV Pemeriksaan Fisik :
KEPALA
Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut
berwarna hitam dan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
MATA
Bentuk sinetris, Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior cekung (-),
pupil ODS bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-)
THT
Telinga bentuknya normal, sekret (-/-), serumen (-/-), perforasi MT (-/-), hidung bentuknya
normal, septum deviasi (-/-), mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-), perioral
sianosis (-), mukosa mulut pucat, lidah kotor (-), uvula ditengah, faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1tidak hiperemis
LEHER
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2) cm H2O
KELENJAR GETAH BENING
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesarqn, nyeri
tekan (-)
THORAX
Pulmo Depan :
Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri simetris, iga normal, pelebaran
sela iga (-) , sternum ditengah, sifat pernafasan abdomino thoraco abdominal, irama reguler,
retraksi iga (-), kulit normal, benjolan (-).
Palpasi : benjolan (-), tekstur kulit normal, pembesaran KGB (-), gerakan dinding dada
simetris, stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS VI MCL Dekstra.
Auskultasi : Pernafasan vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Pulmo Belakang :
Inspeksi : Bentuk dada normal, letak dan bentuk scapula normal, collumna vertebralis normal,
kulit normal, benjolan (-)
Palpasi : stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : pernafasan vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak


Palpasi : thrill (-), heave (-), lift (-)
Perkusi : Redup
-

Batas atas jantung di ICS III midcalvicula line sinistra


Batas pinggag jantung di ICS
Batas kanan jantung sejajar ICS

Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen :
Inspeksi : Tampak buncit, tampak striae, caput medusa (-), spider naevi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di keempat kuadran, ascites (-), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Tulang Belakang :
Gibus (-), Kifosis (-), Skoliosis (-), Lordosis (-)
Ekstrimitas :
Akral hangat , edema (-/-), sianosis (-)
Kulit :
scar (-), striae (-), warna kulit putih, ikterus (-)

Rangsangan Meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)

Refleks Fisiologis :
Biceps : (++/++)
Triceps : (++/++)
Patella : (++/++)

Kernig : (++/++)

Refleks Patologis :
Hoffman Trommer : (-/-)
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Gordon : (-/-)
Openheim : (-/-)
Klonus Paha : (-/-)
Klonus Kaki : (-/-)

Kekuatan : 5555 | 4444


5555 | 4444

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
HEMATOLOGI

14/11/15 (04 : 27)

16/11/15 (08 : 47) Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit

(L) 7,5
(L) 23
6,0
192
91
30
33
(L) 2,49

(L) 10,6
(L) 31
6,0
223
88
30
34
(L) 3,52

g/dL
%
10^3
Ribu
Fl
Pg/mL
g/dL
Juta

11.7 15.5
35 47
3,6 11,0
150 450
80 100
28 33
32 36
4,20 5,40

KIMIA KLINIK

14/11/15 (04:27)

SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum Darah
Creatinin Darah
eGFR
Kalium (K)

18
12
(H) 66
(H) 1,45
(L) 35,6
4,3

U/L
U/L
Mg/dL
Mg/dL
mL/min/1,73^
2

<34
<49
19-49
0,6 1,1
78,0 116,0
3,5 5,0

Natrium (Na)
Klorida (Cl)

143
(H) 112

TUMOR MARKER

14/11/15 (09:49)

CEA

1,06

EKG

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 146
98 - 109

0,00 5,00

RADIOLOGI
Hasil pemeriksaan radiologi foto columna vertebralis lumbosacral 2 posisi didapatkan celah
diskus di L4-5, L5-S1 (suspek HNP), scoliosis lumbal spine ke kanan.

VI. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 71 tahun dengan keluhan hematemesis sejak
2 hari terakhir. Keluhan disertai dengan melena, malaise, serta keram pada bagian tangan dan
kaki.
Pasien juga mengeluh nyeri epigastrium bila telat makan dan bertambah nyeri ketika
pasien selesai makan.
Pasien selalu menggunakan obat laxantive karena sulit BAB. BAK tidak ada gangguan.
Pasien juga mengkonsumsi obat herbal cina untuk asam uratnya, serta mengkonsumsi obat
dislipidemia dan obat untuk HNP nya.
Pasien memiliki riwayat hipertensi, dislipidemia, gout, dan gastritis. Pasien sebelumnya
pernah dirawat di RS Husada sebelumnya karena penyakit gastritis.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Hipertensi grade I (140/90), dan Pre-Obesitas
(IMT 28,04 kg/mm2). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada mata bentuk simetris, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor,
diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-). Pada pemeriksaan fisik mulut didapatkan
mukosa mulut pucat. Pemeriksaan abdomen menunjukan suara bising usus normal, perkusi
timpani, dan terdapat nyeri tekan pada epigastrium.
Pada pemeriksaan penunjang laboratoium darah rutin dan kimia darah didapatkan HB,
HT, eritrosit, eGFR rendah, sedangkan ureum darah, kreatinin darah dan klorida tinggi.
Hasil pemeriksaan radiologi foto columna vertebralis lumbosacral 2 posisi didapatkan
celah diskus di L4-5, L5-S1 (suspek HNP), scoliosis lumbal spine ke kanan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis
Melena
Ulkus Peptikum
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Gastritis Erosiva
Ulkus Duodenum
Varises esophagus
Esofagitis
Ulkus esofagus
Keganasan Saluran Cerna Bagian Atas

IX. RENCANA PENGELOLAAN


Non Medikamentosa :
Monitoring :
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
EKG
Radiologi (foto lumbosacral)
- Transfusi 600cc PRC, golongan darah B
- Anjuran makan sedikit tapi sering
- Tirah baring / Bedrest
Medikamentosa :
- Adona (IV) 3x2 ampul
- Pantoprazole Fls + NS 100cc/10 jam
- Ciprofloxacin drip 2x1 fls
X. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal

Hasil

14/11-15

S: Muntah berwarna hitam seperti anggur, BAB dengan konsistensi cair dan berwarna
hitam,pusing, lemas, tangan dan kaki keram. Ada riwayat hipertensi, dan dyslipidemia,
asam urat, HNP, dan sulit BAB

15/11-15

16/11-15

O: Takmpak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD= 140/90,


S= 36,5c ,
RR=18x/menit, HR= 73x/menit, conjungtiva anemis, mukosa mulut pucat, nyeri tekan
epigastrium.
A: Hematemesis, Melena, ulkus peptikum, Hipertensi (grade I)
P:
Adona (IV) 3x2 amp
2 Pantoprazole + NS 100cc/10 jam
Ciprofloxacin drip 2x1 fls
1 amp Ranitidine
Ondansetron 4mg
Transfusi darah 600 cc PRC
Pemeriksaan Lab CEA
Pemeriksaan Hb
S: pasien masih mual, tapi tidak muntah, pusing sudah berkurang, BAB masih berwarna
hitam dan keras, BAK tidak ada masalah.
O: kesadaran compos mentis, TD=130/80, S=36,1c, HR= 70x/menit, RR= 18x/menit,
conjungtiva tidak anemis
A : Melena, Ulkus peptikum.
P :
Adona (IV) 3x2 amp
2 Pantoprazole + NS 100cc/10 jam
Ciprofloxacin drip 2x1 fls
S : Pasien dalam keadaan baik, namun BAB masih keras. Pasien pulang hari ini
O : kesadaran compos mentis, TD= 140/80, S=35,8c, HR= 72x/menit, RR= 20x/menit,
conjungtiva tidak anemis, mukosa mulut merah muda.
A : Melena, Ulkus peptikum
P :
Nexium (5) 1x1
Vometa (15) 3x1
Inpepsa (1 botol) 3x1
Foto Lumbosakral : Celah diskus menyempit di L4-5, L5-S1 : Suspect HNP, scoliosis
lumbal spine ke kanan.