NYERI

DAN
NYERI NEUROPATIK
I Wayan Tunjung, dr.Sp.S
BAGIAN NEUROLOGI
RSU KOTA MATARAM

BATASAN NYERI

NYERI:
Pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan
baik aktual maupun potensial atau yang
digambarkan dengan kerusakan.
International

Association for the Study of Pain

(IASP) 1994

Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain:

Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

LATAR BELAKANG

Nyeri dan Inflamasi: respons normal

tubuh bila berlebihan kualitas
hidup.

Nyeri Neuropathic: kronis, sulit diobati,

kurang berespon terhadap
analgetik/NSAID frustasi
gangguan tidur dan depresi.

Tx. Rasional berdasarkan

patofisiologi.

Epidemiologi Nyeri
Setiap tahun: 15% - 20% populasi di
USA mengalami nyeri akut.1
Nyeri kronik mengenai 30% populasi
di USA/tahun.1
Nyeri merupakan alasan paling umum
pasien mencari pertolongan medis.2
1. Bonica JJ et al. Bonicas Management of Pain. 2001:3-16.
2. Coda BA et al. Bonicas Management of Pain. 2001:222-40.

Klasifikasi Nyeri
Nociceptive

Patofisiologi

Mixed
Neuropathic

Acute

Durasi
Chronic

Presentation Across Pain States Varies

Nociceptive Pain
Pain caused by injury to
body tissues
(musculoskeletal,
cutaneous or visceral)2

Mixed Pain
Pain with
neuropathic
and
nociceptive
components

Examples

Neuropathic Pain
Pain initiated or caused by
a primary lesion or
dysfunction
in the nervous system
(either peripheral or
central nervous system)1

Examples
Peripheral
Low back pain
Postherpetic neuralgia
Pain due to inflammation
with
Trigeminal neuralgia
Limb pain after a fracture
radiculopathy
Diabetic peripheral
Joint pain in
Cervical
neuropathy
osteoarthritis
radiculopathy
Postsurgical neuropathy
Postoperative visceral
Cancer pain
Posttraumatic neuropathy
pain
Carpal tunnel
Central
syndrome
Poststroke pain
Common descriptors2
Common descriptors2
Aching
Burning
Sharp
Tingling
Throbbing
Hypersensitivity to touch or
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
cold
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Examples

Persepsi

Nociception

Pain

Modulasi
Descending
modulation
Ascending
input

Dorsal
Horn

Dorsal root
ganglion

transmisi
Transduksi

Spinothalami
c
tract

Peripheral
nerve

Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth
Analg. 1993;77:1049.

Trauma

Neuropathic Pain

Batasan:
Nyeri Neuropatik adalah nyeri
yang disebabkan oleh
kerusakan atau disfungsi
primer sistem saraf baik sistem
saraf tepi maupun susunan
saraf pusat.

Perkiraan Prevalensi Nyeri Neuropathic di USA

Tic Douloreux
HIV-Associated Pain
Poststroke Pain
Phantom Pain
Multiple Sclerosis
Causalgia or Reflex Sympathetic Dystropy

Spinal Cord Injury

Cancer-Related Pain
Postherpetic Neuralgia
Diabetic neuropathy
Low Back Pain

0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2.0
2.1
US Prevalence (millions of cases)
Beydoun, 1999
Modifikasi Meliala, 2003
0

Mengenali Nyeri neuropathic dapat

menjadi tantangan bagi banyak dokter.
Proportion of physicians finding it difficult to recognize neuropathic pain
Pain specialist
Area of expertise

Endocrinologist
Neurologist
HIV specialist
Rheumatologist
Oncologist
GP
0

10

20

30

40

50

Percentage of physicians

60

70

Gejala Klinik Nyeri Neuropatik

TRIAS : Tanda KARDINAL
1. Nyeri SPONTAN
2. ALLODYNIA
3. HYPERALGESIA

GEJALA KLINIK NYERI NEUROPATHIC

1. Nyeri Spontan
A. Kontinyu
Burning/Terbakar
Paresthesia
Dysesthesia
B. Paroksismal
Electric shock/terstrum listrik
Lancinating/tertusuk
Stabbing/Tertikam
Freezing?beku

Modified by Meliala 20

Easy and Simple on Neuropathic Pain

MEKANISME DASAR
NYERI NEUROPATIK

Kondisi Normal

Neurotransmisi
Eksitasi

NORMAL

Neurotransmisi
Inhibisi

KESEIMBANGAN

Fenomena Nyeri ...

Glutamat,
CCK,
P substance

GABA
Glicyne
DA,
5-HT,
nor
Adrenalin

DEGENERASI SISTEM SARAF

Johnson, 2000

I. Mekanisme Peripher

Evoked spontaneous

Calcium channels
Hyperexcitability
NMDA
etc
Alteration and redistribution
of channels, etc

Peripheral
nerve

GABA
Adenosine
?

Damaged zone
Ectopic/ephaptic
Dickenson, 2000 impulses

Spinal cord

Modifikasi Meliala, 2

I.1.Ectopic Discharge
Normal sensory function
To brain
Noxious
stimulus

Nociceptors

Dorsal
Horn neuron

Pain
sensation

Sensory function after nerve injury with spontaneous firing along ax

Sodium
channels

No
stimulus

-adrenoceptors

To brain
Pain
sensation
Woolf & Mannion, 1999

Modifikasi Meliala, 2003

Reaksi immun dan sel

Glia

T lymphocyte

Schwann cell

Injured
axon
Macrophage

Scholz & Woolf, 2007; modified by Meliala, 2008

Mast cell

Reaksi Immune & sel Glial

Reaksi Immune & sel Glia

Macrophag
e

Injured axon

Matrix
metalloproteases
(MMP)

Chemokines receptors
(CCR2, CCR1, dan CCR5)

Chemokines
(CCL2, CCL3)
Schwann
cell

T
lymphocyte
Mast cell

Scholz & Woolf, 2007; modified by Melial

II.1. SENSITISASI SENTRAL

MECHANISMS OF WIND-UP
Type C
fibers

GLU
SP

Na+

Ca2+

Ca2+

Mg 2+

Voltage-gates
Ca2+ channel
Ca2+

GLU
SP

Type C
fibers

AMPA
+
2+
NaCa+(K
,
Ca
)
Ca
2+

2+

Ca2+

Ca

2+

NO-synthase
NO

Modifikasi Meliala, 2003

Ca2+

NMDA

IP3
PL-A2

ACPD

GLU
SP

PG5

Immediately early genes

(C-fos, C-jun)

Ollat H, Caesaro C.
Clin Neuropharmacol, 1995

II.2. Hilangnya Kontrol Inhibisi

Loss of descending modulation causes exaggerated pain due to an
imbalance between ascending and descending signals

Exaggerated
pain
perception

Noxious
stimuli

Loss of
descendin
g
modulatio
n
Nociceptive afferent
fiber

Spinal
cord

Ascendin
g
input

Easy and Simple on Neuropathic Pain

PENATALAKSANAAN
NYERI NEUROPATHIC

Paradigma Baru dalam

Penatalaksanaan Nyeri Neuropathic
Pendekatan manjemen Pasien secara
Menyeluruh (Whole-patient management
approach)
Lewat Model Biopsychosocial

Dengan
Pendekatan
Tim
Multidisiplin
1.Therapy: Pharmacologi + Non-

pharmacologi

Tujuan:
Mengurangi Nyeri
Memperbaiki kondisi comorbid
(sleep, mood)
Memperbaiki fungsi

BETTER
QUALITY
OF LIFE

Nyeri Neuropathic: Whole-Patient

Management

Pendekatam Tim Multidisiplin

Physician
Nurse
Pharmacist
Therapists
Psychologis/
psychiatrist

Pharmacologic

Nonpharmacologic

PAIN MODEL BIOPSYCHOSOCIAL

Cognitive
B. Therapy
Fungtional
Restorative

PAIN BEHAVIOUR

SUFFERING
Opioid
Tramadol
Oxcarbazepine
Gabapentin
Eperisone HCL
Paracetamol
Pregabalin

BYERS AND BONICA, 2001

MODIFIKASI PENULIS

PAIN
NOCICEPTION

Antidepresant
Psychotropica
Relaxation
Spiritual
Diclofenac
Etodolac
Dexketoprofen
Celecoxib
Phycical
Modality

MEKANISME:
TRANSFORMASI NYERI AKUT MENJADI KRONIS

Stimulus Noxious

Kerusakan Jaringan

NYERI AKUT (Nociceptive)

Stimulus
Berulang

(Neuropathic)

Sensitisasi Peripher

Sensitisasi Sentral

NYERI KRONIK

MENGAPA NYERI AKUT MENJADI KRONIS?

LANJUTAN NYERI:
3-6 bulan

NYERI AKUT
KRONIS

NYERI

Tx. Nyeri tidak adekuat

Yellow flags

NYERI AKUT MENJADI KRONIS.BAGAIMANA

MENCEGAHNYA..?

NYERI AKUT
KRONIK

NYERI

TERAPI NYERI SECARA AGRESIF

Analgesic Dosing Ladder

Tx.Psikologis untuk yellow flags

2. ELIMINASI YELLOW FLAGS

YELLOW FLAGS adalah
gangguan psikososial yang menjadi
faktor risiko timbulnya nyeri kronik
seperti Perception, memory,
behavior.
Methode: relaksasi, cognitive
behaviour therapy.

TRIAD NYERI
NYERI

FUNCTIONAL
IMPAIRMENT

MOOD

QOL

- Anxiety
The inter-relationship
- Depression
between pain, sleep and
- OCD

anxiety/depression

TIDUR
-

Deprivation
Insomnia
Poor

TERAPI Pharmacologi Nyeri Neuropathic

STEP I
Assesmen Nyeri & diagnosis
tidak yakin rujuk ke spesialis

Diagnosis & terapi etiologi

tidak yakin rujuk ke spesialis

Identifikasi exacerbasi comorbid akibat

terapi
Jelaskan diagnosis, rencana terapi &
harapan nyata (realistic expectation)

STEP II
Mulai terapi kausatif (bila mungkin)
Mulai terapi simptomatik dengan 1 atau lebih
obat:
TCA or SSNRI
Ca++ channel ligand : Pregabalin
Lidocain topical, dengan/tanpa terapi lini
pertama
Nyeri Neuropathic perifer lokal
opioid atau tramadol, dengan atau tanpa
terapi lini pertama Nyeri neuropathic
berat, cancer, severe exacerbation episodic
pain
Evaluasi kemungkinan terapi non-pharmacologi.

STEP III
Evaluasi kualitas hidup (QOL) secara
periodik.
Penurunan Nyeri Substansial (NPS 3) &
efek samping minimal Lanjutkan Terapi
Penurunan Nyeri Parsial (NPS 4)
Tambahkan 1 obat dari lini pertama yang
lain
Penurunan Nyeri inadequate (reduction <
30%)
Ganti dengan pilihan pertama yang lain.
Dworkin et al., 2007. Pain (132) 3: 237-251

STEP IV

Terapi Lini pertama dengan atau

tanpa kombinasi yang efektif
Obat lini kedua atau ketiga atau
rujuk ke spesialis atau klinik nyeri

Dworkin et al., 2007. Pain (132) 3:

237-251

Pilihan Terapi Lini Pertama & Agonis Opioid

Kelas Terapi

Indeks
Terapeu
tik

Efek Samping
Utama

Peringatan

Keuntungan
lain

Gabapentin

++

Sedasi, dizziness,
udem perifer

Insufisiensi renal

Perbaikan
gangguan tidur,
interaksi obat
signifikan(-)

Pregabalin

++

Sedasi, dizziness,
udem perifer

Insufisiensi renal

Perbaikan
gangguan tidur,
ansietas,
interaksi
signifikan(-)

Duloksetin

++

Nausea

Disfungsi hepatik,
insufisiensi renal,
alkoholism, terapi
bersama tramadol

Perbaikan
depresi

Venlafaksin

Nausea

Terapi bersama
tramadol, penyakit
jantung

Perbaikan
depresi

TCA

Sedasi, mulut
kering, pandangan
kabur, berat badan
>>, retensi urin

Penyakit jantung,
glaukoma, risiko
suicide, kejang,
terapi bersama
tramadol

Perbaikan
depresi dan
insomnia

Morfin,
oksikodon,
metadon,

Nausea/vomit,
konstipasi,
drowsiness,

Riwayat drug abuse,

risiko bunuh diri

Analgesik onset
cepat

Guidelines EFNS untuk terapi painful

polyneuropathy
Obat yang telah terbukti efikasinya. meliputi
PREGABALIN, gabapentin, TCAs, SNRIs,, strong
opioids dan tramadol.

Rekommendasi
Terapi Lini Pertama

PREGABALIN/gabapentin atau TCAs/SNRIs

(evidence level A)

Terapi Lini Kedua

Opioids dan lamotrigine (evidence level B)

Kurang atau efikasinya

lemah

SSRIs, capsaicin, mexiletine, oxcarbazepine dan

topiramate (evidence level A)

Bukti klinis Lemah atau

alasan keamanan

Carbamazepine dan valproate

EFNS: European Federation of Neurological Societies