FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANAK

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan klinis
yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang dimintakan
oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI
dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN II

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN

DISETUJUI

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

1

1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan

perkembangan anak
a. konsep dasar tumbuh kembang anak
b. pemantauan tumbuh kembang anak
c. deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak
d. gangguan tumbuh kembang anak
e. masalah tumbuh kembang pada remaja (a.l. NAPZA,
kehamilan remaja, dst)
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas
hidup anak
a. Gangguan belajar pada anak
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR, ADHD,
autism, sindrom down)
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri
sosial
a. Konvensi hak anak
b. Kekerasan pada anak
c. Adopsi
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric
a. Metabolisme nutrient (macro dan micro nutrient) serta
perannya dalam proses tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi / nutrient pada neonatus, bayi, anak
dan remaja
c. Interksi nutrient- nutrient dan nutrient- obat
d. Food additives dan food safety
e. Nutritional genomics
f. Preventive nutrition
g. Nutrisi komunitas
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi (
infant feeding practice)
a. Perkembangan fungsi saluran cerna
b. Penentuan status nutrisi pada bayi
c. Perkembangan ketrampilan makan bayi
d. Breast feeding
e. Susu formula dan Codex Alimentarius
f. Makanan pendamping ASI
g. Pengaturan makan pada bayi
h. Mssalah makan pada neonatus dan bayi
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan remaja
a. Penilaian status nutrisi
b. Penentuan kebutuhan nutrisi
c. Penentuan cara pemberian nutrisi
d. Dukungan nutrisi enteral dan atau parenteral
e. Dukungan nutrisi perioperatif
f. Dukungan nutrisi pada penyakit kritis
g. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan
h. Pengenalan masalah makan pada anak dan remaja
2

7.

8.

9.

10.
11.

12.

i. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi

Asuhan tindakan imunisasi
a. Konsep dasar imunisasi
b. Pelayanan imunisasi
c. Jadwal imunisasi
d. Manajemen penyimpanan dan transport vaksin
e. Teknik imunisasi
f. Safety injection
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
Asuhan diet pada berbagai penyakit
a. Pada kelainan neurologis
b. Pada kelainan sistem pernafasan
c. Pada kelainan gastrointestinal
d. Pada kelainan hati
e. Pada kelainan ginjal
f. Pada kelainan jantung dan pembuluh darah
g. Pada kelainan imunologis
h. Pada diabetes mellitus
i. Pada keganasan
j. Food adverse reactions
Asuhan medis genetika klinis
a. Anamnesis (pedigree)
b. Pemeriksaan fisis (dysmorphology)
c. Pemeriksaan penunjang : cytogenetic, molecular
genetic, biochemical genetic
d. Genetic diagnosis
e. Genetic treatment
f. Genetic counseling
Asuhan medis anak sakit gawat
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit gawat
b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat
Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
a. Farmakokinetik
b. faktor yang mengubah respon
c. efek samping dan interaksi obat
d. analisis manfaat, risiko dan ekonomi dalam
penggunaan
Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri
a. Radiology : kepala, abdomen, ekstremitas, jaringan
lunak
b. Radiology toraks
c. Ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen
d. Ekokardiografi
e. CT-scan : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,
jaringan lunak
f. MRI : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas, jaringan
lunak
3

13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf pusat

(SSP)
a. Kejang
b. penurunan kesdaran
c. paresis/ paralisis
d. peningkatan tekanan intracranial/ edema serebri
e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intracranial
g. hipoksik iskemik ensefalopati
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
a. Sesak napas
b. Status asmatikus
c. Gagal napas
d. Sumbatan ( obstruksi ) jalan napas
- laringitis akut
- epiglotitis
- trakeitis bakterialis
- abses retrofaringeal
- abses parafaringeal
- benda asing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler
a. Syok
b. cyanotic spell
c. SVT/ aritmia
d. Gagall jantung
e. Krisis tamponade
f. Efusi pericardium
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-renalendokrin-alergi
a. Gangguan cairan elektrolit, asam- basa
b. Inborn error of metabolism
c. Diabetik ketoa sidosis
d. Renal tubular acidosis
e. Hipoglikemia dan hiperglikemia
f. Gagal ginjal
g. Sindrom uremik-hemolitik
h. Sindrom lisis tumor
i. Perdarahan saluran cerna
j. Pancreatitis
k. gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syok anafilaksis
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi
4

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

25.

26.

27.
28.
29.

30.
31.
32.
33.

34.

a. SIRS, sepsis & MOF

b. Koagulasi intravaskuler diseminata
Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan (poisoning)
Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam
Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP
Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan
hipertermi
Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus
a. G6PD
b. Inkompatibilitas ABO/ rhesus
c. Kern ikterus
Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine Growth
Retardation
a. Retinopathy of prematurity
b. Apnu prematuritas
c. Penyakit membran hialin
d. PVL
e. IVH/ PVH
f. Perawatan metode kangguru (Kanggaro Mother Care)
Tatalaksana spesialistik trauma lahir
a. Trauma jaringan lunak
b. Trauma susunan saraf ekstra/ intracranial
c. Trauma jaringan tulang
d. Trauma organ intra abdomen
Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
a. Necrotizing enterocolitis
b. Meconium plugs
Tatalaksana spesialistik perdarahan pada neonatus (+ vitamin
K deficiency bleeding)
Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
b. Hipokalsemia
c. Hipomagnesemia
d. Hiperamonemia
e. other metabolic disorders
Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus
a. Meconium aspiration syndrome
b. Pneumotorak/ pneumomediastinum
c. PPHN
d. TRDN
e. Pneumonia
Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus
5

35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus

36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
a. Agenesis paru, aplasia paru, hipoplasia paru
b. Kista paru
c. Emfisema kongenital lobaris
d. Eventrasio diafragmatika
e. Hernia diafragmatika
f. Displasia bronkopulmonal
g. Laringotrakeomalasia
h. undescended testes (kriptorkismus)
i. uropati congenital
j. malformasi kongenital SSP
k. hiperplasia timus
l. cleft lip, cleft palate
m. atresia esofagus, fistel trakeoesofagus
n. hypertrophic pyloric stenosis
o. duodenal atrasia
p. Hirschsprungs disease
q. Atresia ani
r. Hidrokel
s. Omfalokel
t. Gastroskisis
u. hernia ( inguinalis, skrotalis, labialis, umbilikalis)
v. pektus eksavatus
w. hemangioma
x. CTEV
y. Spina bifida
z. Hidrosefalus
aa. Phocomelia
ab. kembar siam
ac. kelainan jantung bawaan
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
a. Japanese ensefalitis
b. Herpes simpleks ensefalitis
38. tatalaksana spesialistik meningitis
a. meningitis bakterialis neonatus, bayi & anak
b. meningitis virus
c. meningitis oleh mikroorganisme lain
39. Tatalaksana spesialistik abses otak
40. Tata laksana spesialistik ventrikulitis
41. Tata laksana spesialistik empiema subdural
42. Tata laksana spesialistik tetanus
a. Tetanus neonatorum
b. Tetanus anak
43. Tata laksana spesialistik poliomyelitis
44. Tata laksana spesialistik rabies
45. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut
6

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

60.

61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.

a. Selesma (common cold)

b. Rinotonsilofaringitis
c. otitis media akut
Tata laksana spesialistik difteri
Tata laksana spesialistik bronchitis kronis
Tata laksana spesialistik rinosinobronkitis
Tata laksana spesialistik bronkiolitis
Tata laksana spesialistik pneumonia
Tata laksana spesialistik pneumonia atipik
Tata laksana spesialistik efusi pleura
Tata laksana spesialistik empiema
Tata laksana spesialistik influenza
Tata laksana spesialistik avian influenza
Tata laksana spesialistik parotitis epidemika
Tata laksana spesialistik pertusis
Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB
a. Bronkiektasis
b. abses paru
Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a. Miliary spread
b. Bronchogenic spread
c. Endobronchitis TB
d. Atelektasis
e. Cavities
f. others primary TB
Tata laksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
a. Limfadenitis TB superfisialis
b. TB pleura
c. TB pericardium
d. Skrofuloderma
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis, daktilitis
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar, limpa, Tata
laksana spesialistik ginjal
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak
Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
Tata laksana spesialistik tuberkuloma
Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
Tata laksana spesialistik pneumotoraks
Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
Tata laksana spesialistik endokarditid infektif
Tata laksana spesialistik miokarditis
Tata laksana spesialistik penyakit Kawasaki
Tata laksana spesialistik kandidiasis
Tata laksana spesialistikleptospirosis
Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
Tata laksana spesialistik hepatitis
7

74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.

85.

86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.

a. Hepatitis akut
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. Hepatitis C
Tata laksana spesialistik amubiasis hati
Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
Tata laksana spesialistik pankreatitis akut
Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual
Tata laksana spesialistik fever of unknown sources
Tata laksana spesialistik sepsis
Tata laksana spesialistik demam neutropenia
Tata laksana spesialistik demam tifoid
Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses
a. Virus dengue
b. Virus chikungunya
Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. Transmisi HIV perinatal
b. Infeksi opurtunistik respiratori pada HIV
c. TB-HIV
d. Pneumocystis jeroveci (carinii)
e. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
f. Fungal infection
Tata laksana spesialistik eksantema akut/ demam dengan
ruam
a. Morbili
b. Rubella
c. Varicella
d. HFMD
Tata laksana spesialistik malaria
Tata laksana spesialistikanthrax
Tata laksana spesialistik lepra
Tata laksana spesialistik filariasis
Tata laksana spesialistik artritis septik
Tata laksana spesialistik osteomielitis
Tata laksana spesialistik infeksi kulit
a. Impetigo & pioderma
b. Selulitis
Tata laksana spesialistik infected bite/ sting (serangga, ular,
hewan lain)
Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
a. Konjungtivitis akut GO
b. Konjungtivitis akut non GO
Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
Tata laksana spesialistik urtikaria
a. Urtikaria akut
b. Urtikaria kronik
8

c. Angioedema
97. Tata laksana spesialistik dermatitis atopik
98. Tata laksana spesialistik rinitis alergika
99. Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis
100. Tata laksana spesialistik alergi
a. Alergi obat
b. Alergi makanan
101. Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
102. Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis.
103. Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
104. Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
105. Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
106. Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
107. Tata laksana spesialistik asma
a. Tatalaksana jangka panjang asma dan BKB
b. Serangan asma
108. Tata laksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga,
ular, hewan lain)
109. Tata laksana spesialistik demam reumatik
110. Tata laksana spesialistik penyakit jantung rematik
111.Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
112. Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
113. Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital
114. Tata laksana spesialistik diabetes melitus
115. Tata laksana spesialistik disorders of sexual development
116. Tata laksana spesialistik diare
a. Diare akut
b. Diare kronik
c. Diare persisten
117. Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran cerna
a. Muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri parut
e. kembung
118. Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis kronis
c. Kolestasis
d. sirosis hepatis
119. Tata laksana spesialistik anemia
a. Anemia nutrisi
b. Hemoglobin abnormal (thalassemia)
c. Anemia hemolitik autoimun
d. Anemia pada infeksi kronik
e. Anemia aplastik
120. Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
9

121.
122.
123.

124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.

134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.

a. Idiopathyc thrombocytopenic purpura

b. Trombositosis
c. Trombopati
Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
a. Herediter (hemofilia)
b. Acquired (didapat)
Tata laksana spesialistik leukemia
a. Leukemia limfoblastik akut
b. Leukemia mielositik akut
Tata laksana spesialistik tumor padat
a. Neuroblastoma
b. Wilms tumor
c. Rabdomyosarcoma
d. limfoma malignum (Hodgkin disease)
e. tumor hati
f. teratoma
g. osteosarcoma
h. limfangioma
i. orbital tumor (retinoblastoma)
j. tumor susunan saraf
Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan
a. Sianotik
b. non sianotik
Tata laksana spesialistik hematuria
Tata laksana spesialistik proteinuria
Tata laksana spesialistik enuresis
Tata laksana spesialistik inkontinensia urin
Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. Glomerulonefritis akut
b. Glomerulonefritis kronik
Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit
sistemik
Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
Tata laksana spesialistik hipertensi
Tata laksana spesialistik uropati obstruktif
a. Uropati kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Intoksikasi jengkol
Tata laksana spesialistik tubulopati
Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
Tata laksana spesialistik floppy infant
Tata laksana spesialistik gangguan gerak di luar kemauan
Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi,
dan anak
Tata laksana spesialistik kejang demam
Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai
epilepsi
10

141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.

DIMINTAKAN

DISETUJUI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan

degeneratif
Tata laksana spesialistik penyakit neurokutan
Tata laksana spesialistik penyakit neuromuskular
Tata laksana spesialistik nyeri kepala
Tata laksana spesialistik ensefalopati
Tata laksana spesialistik trauma kepala
Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan khusus
Tata laksana spesialistik gangguan otonom
Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein
Tata laksana spesialistik failure to thrive
Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja
Tata laksana spesialistik Obstructive S Tata laksana
spesialistikleep Apnea Syndrome (OSAS)
Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan
Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak
Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak
Tata laksana spesialistik kelainan/ gangguan psikologispsikiatris

KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK

Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas
(endotracheal tube)
Melakukan tindakan bag-mask ventilation
Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
Melakukan tindakan trakeostomi **)
Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
Melakukan tindakan terapi oksigen
Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
Melakukan tindakan pemasangan CPAP
Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monitor
Melakukan tindakan defibrilasi *)
Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung eksternal
**)
Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
Melakukan tindakan terapi inhalasi
Melakukan tindakan bronkoskopi **)
Melakukan tindakan bronkografi **)
Melakukan tindakan endoskopi **)
Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest
tube)
Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous
11

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.

suction) *)
Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central
lines?) *)
Melakukan tindakan intraosseous lines *)
Melakukan tindakan transfusi
Melakukan tindakan transfusi tukar **)
Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal ( umbilical
venous catheterization)
Melakukan tindakan jugular artery cannulation **)
Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan
lambung)
Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
Melakukan tindakan hemodialisis **)
Melakukan tindakan pungsi lumbal
Melakukan tindakan pungsi asites*)
Melakukan tindakan pungsi pleura *)
Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum
halus
Melakukan tindakan tap sub dural *)
Melakukan tindakan bronchial lavage **)
Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
Melakukan tindakan pemasangan BERA
Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
Melakukan tindakan pemasangan EKG
Melakukan tindakan ekokardiografi *)
Melakukan tindakan polisomnografi *)
Melakukan tindakan parasentesis
Melakukan tindakan biopsi kulit *)
Melakukan tindakan biopsi otot *)
Melakukan tindakan biopsi hati *)
Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
Melakukan tindakan biopsi pleura *)
Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
Melakukan tindakan uji provokasi makanan
Melakukan tindakan uji tuberculin
Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)
Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin

12

62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.

Melakukan tindakan uji hidrogen napas

Melakukan tindakan uji PABA
Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro esofagus
Melakukan tindakan uji xilosa
Melakukan tindakan uji fungsi lambung
Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
Melakukan tindakan uji keringat
Melakukan tindakan NRP certified *)
Melakukan tindakan PALS certified *)

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

13

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Nama)

14

15