PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ 047/ IKF&ML/ V/ 2014
Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Resor Surakarta, yang ditandatangani oleh :
SUTIMAN HADI, SE, Jabatan : Selaku Penyidik NRP : 67010428; Nomor : B/ 08/ VII/ 2014/
Lantas; Klasifikasi : Biasa; Lampiran : -; Perihal : Permintaan Visum Et Repertum Luka
Kecelakaan Lalu Lintas, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Novianto Adi,
dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD Dr. Moewardi
menerangkan bahwa pada Hari Sabtu tanggal 12 Juli 2014 pukul 08.00 WIB Waktu Indonesia
Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr.
Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat
Saudara :-------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal

: An. LANGIT
: Laki-laki
: 4 tahun
:: Indonesia
: Islam
:-

Hasil
pemeriksaan
itu
berikut :------------------------------------------------------------------I.
1.

PEMERIKSAAN
Keadaan Jenazah

ialah

sebagai

Jenazah tak bermaterai, terletak diatas meja stainless,

jenazah dalam keadaan kaos bewarna hijau hitam dengan
gambar thomas and friends, celana pendek hitam
bergaris hijau bertuliskan thomas and friends, sandal
bewarna biru bermerek SPORT. Selanjutnya jenazah

dalam
kondisi
telanjang.-------------------------------------------------------2.

Sikap Jenazah di
Atas Meja Otopsi

Terlentang dengan muka menghadap ke atas kanan,

lengan kanan menekuk kedalam dengan tangan
kanan di atas perut lengan kiri lurus dengan tangan
kiri disamping tubuh kaki kanan lurus kaki kiri
menekuk keluar---------------------

3.

Kaku Jenazah

Terdapat kaku jenazah pada semua persendian, susah

digerakan.-----------------------------------------------------------------

4.

Bercak Jenazah

Terdapat pada seluruh punggung. Tidak hilang pada

penekanan.------------------

5.

Pembusukan Jenazah :

Tidak didapatkan.--------------------------------------------------------

6.

Ukuran Jenazah

Panjang
badan
95
cm.
Berat
kg.------------------------------------------------

7.

Kepala
a. Rambut

b. Bagian yang
tertutup rambut

Warna hitam, susah dicabut, rambut dalam keadaan lurus,

dengan panjang 6 cm.-------------------------------------------------Terdapat adanya luka, ukuran dengan panjang 11 cm dan
lebar 4 cm di bagian kepala atas kanan, dan luka dengan
ukuran panjang 3 cm dan lebar 1 cm pada bagian kepala
belakang. Terdapat retak tulang di kepala atas kanan, tidak
terdapat memar.-----

c. Dahi

Tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, dan tidak

terdapat retak tulang-------------

d. Mata kanan

Membuka. Terdapat rambut mata hitam. Kelopak mata

bagian luar didapatkan luka, tidak didapatkan memar
maupun derik tulang. Bagian dalam kelopak mata berwarna
pucat. Sekitar mata tampak kekuningn. Pada perabaan
teraba kenyal lunak, tidak teraba retak tulang. Warna
kornea jernih. Sklera berwarna putih. Sklera ukuran 1 cm.
Pupil ukuran 4 mm. Bola mata tidak menonjol dan teraba
kenyal.---------------------------

e. Mata kiri

Membuka. Terdapat rambut mata hitam. Kelopak mata

bagian luar tidak didapatkan luka, memar maupun derik
tulang. Bagian dalam kelopak mata berwarna pucat. Sekitar
mata berwarna kekuningan. Pada perabaan teraba kenyal
lunak, tidak teraba retak tulang. Warna kornea jernih. Sklera
berwarna putih, ukuran 1 cm. Pupil ukuran 4 mm. Bola
mata tidak menonjol dan teraba kenyal.---------------------------

f. Hidung

Dari kedua lubang hidung mengeluarkan cairan berwarna

kemerahan yaitu darah. Tidak terdapat luka, tidak terdapat
memar,
tidak
terdapat
derik
tulang.----------------------------------------------------------------------

g. Mulut

Mulut dalam keadaan terbuka 0,5 cm, dengan gigi tampak

utuh. Dari lubang mulut mengeluarkan cairan berwarna
kemerahan yaitu darah. Bibir atas tidak terdapat adanya
luka, tidak terdapat memar, bibir bawah tidak terdapat luka.

badan

15

Lidah tidak terlihat, tidak didapatkan memar. Daerah di

dalam mulut tidak terlihat karena sulit terbuka.-----------------h. Dagu

Tidak terdapat adanya rambut. Tidak didapatkan luka, tidak

ada
memar,terdapat
derik
tulang
pada
rahang
bawah.-----------------------------------------

i. Pipi kanan

Tidak didapatkan luka, tidak ada memar, tidak terdapat

derik tulang.----------

j. Pipi kiri

Tidak didapatkan luka, tidak ada memar, tidak terdapat

derik tulang.----------

k. Telinga

Daun telinga kanan tidak didapatkan luka maupun memar,

tidak ada retak tulang. Daun telinga kiri didapatkan luka
lecet ukuran 3x2 cm, tidak didapatkan memar, tidak ada
retak tulang.---------------------

l. Leher

Tidak terdapat jeratan. Tidak didapatkan luka leher, tidak

ada
memar
maupun
retak
tulang.---------------------------------------------------

8.

Dada

Tidak terdapat luka, memar maupun derik tulang. Pada

perabaan tidak terdapat retak tulang. Pada ketukan
terdengar
suara
nyaring.-------------------------------------------------

9.

Perut

Permukaan dinding perut sama tinggi dengan permukaan

dinding dada. Pada perut tidak didapatkan luka maupun
memar. Pusar datar. Pada perabaan dinding perut teraba
lunak.
Pada
ketukan
terdengar
suara
timpani.-----------------------------------------------

10.

Jenis Kelamin

Jenis kelamin laki-laki, belum di sunat, tidak memiliki

rambut kelamin. Pada batang zakar normal, keluar cairan
jernih. Pada kantong pelir tampak dan teraba 2 buah pelir
dan
1
buah
benjolan.------------------------------------------------------------------------

11.

Anggota Gerak Atas

Kanan : Lengan atas tidak didapatkan luka lecet, tidak ada

memar maupun retak tulang. Lengan bawah terdapat luka
lecet dengan ukuran panjang 4 cm dan lebar 3 cm. Pada
siku didapatkan luka panjang 3 cm dan lebar 1cm. Pada
punggung tangan terdapat luka dengan ukuran panjang 8
cm dan lebar 2 cm. Terdapat luka tusuk kecil pada telapak
tangan dengan ukuran 1 mm. -----------------------------Kiri : Lengan atas didapatkan luka lecet geser dengan
3

ukuran panjang 8 cm dan lebar 4 cm, terdapat luka lecet

dengan panjang 2 cm dan lebar 1 cm, terdapat memar
pada telapak tangan. -------------------------------------------12.

Anggota Gerak
Bawah

Kanan : Bagian paha tidak didapatkan luka, tidak ada

memar maupun retak tulang. Pada lutut tampak luka lecet
dengan ukuran panjang 3 cm dan lebar 1 cm pada tulang
kering terdapat luka dengan panjang 2 cm dan lebar 1 cm.
Pada punggung kaki terdapat luka geser dengan ukuran
panjang 2 cm dan lebar 2 cm, pada telunjuk kaki terdapat
luka lecet geser ukuran panjang 0.1 cm dan lebar .
-------------------------------------------------------Kiri : Pada paha belakang didapatkan luka lecet dengan
ukuran 7x7 cm, tidak ada memar maupun retak tulang.
Pada lutut dan kaki tidak didapatkan luka lecet , tidak ada
memar
maupun
retak
tulang.--------------------------------------------

13.

Punggung

Didapatkan luka pada punggung bawah kanan dan kiri

dengan ukuran panjang 8 cm dan lebar 6 cm, serta panjang
10 cm dan lebar 13 cm tidak didapatkan memar maupun
retak tulang.----------

14.

Pantat

Didapatkan luka lecet dengan ukuran panjang 7 cm dan

lebar 7 cm, tidak ada memar maupun retak tulang.----------

15.

Dubur

Tidak didapatkan luka, memar maupun retak tulang.----------

II.

PEMERIKSAAN DALAM
Pemeriksaan dalam tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan visum dari penyidik.-

III.

KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap jenazah dengan identitas jelas dan dikenal. Saat
kematian korban diperkirakan antara ------ jam sebelum dilakukan pemeriksaan. Pada
pemeriksaan luar didapatkan perdarahan dari bagian kepala terutama dari atas dahi dan
kepala belakang, keluar cairan berupa darah dari hidung dan mulut korban.
Kemungkinan penyebab kematian korban adalah perdarahan akibat trauma kepala.
Penyebab pasti kematian korban tidak dapat ditetapkan secara pasti karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam.------------------------------------------------------------

IV.

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang4

undang Nomor 8 Tahun 1981.------------------------------------------------------------------------------

Surakarta, 12 Juli 2014

Dokter Pemeriksa,

dr Novianto Adi
NIP.