Anda di halaman 1dari 8

A.

KASUS
Seorang ibu hamil 30 tahun datang ke IGD RS Soepraon pkl 10.00 WIB klien mengalami
kecelakaan lalu lintas ketika hendak ke pasar pkl 09.00 WIB menggunakan sepeda motor dan
diboncengi suami dalam posisi duduk miring tidak berpegangan dengan suaminya, karena
hendak mengikat rambutnya yang tertiup angin. Tiba-tiba dari arah berlawanan ada sepeda
motor lain dengan kecepatan tinggi ingin menyalip mobil didepannya hingga melewati marka
jalan sehingga kecelakaan tidak terelakkan lagi. Sepeda motor tersebut menabrak suami dan
klien yang mengendarai sepeda motor berlawanan. Klien jatuh keaspal dalam keadaan duduk
dan terhempas dari sepeda motornya sejauh 1 meter. Klien ditemukan saksi dalam keadaan
tidak sadarkan diri dengan posisi terlentang, terlihat darah segar kearah kaki, dari keterangan
keluarga usia kehamilannya 29 minggu. Dari pengkajian di RS didapatkan : klien hanya
membuka mata saat diberi rasa nyeri, klien hanya menggumam tidak jelas, ketika diberi
rangsang nyeri terdapat respon abnormal ekstensi. TD 90/70 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu
36,10C, RR 29 x/menit, nafas cepat dan dangkal, akral dingin, CRT > 3 detik, konjungtiva
anemis, ditemukan laserasi pada ulna sinistra, contusio pada daerah inguinalis, krepitasi pelvis
(+), perdarahan pervaginam (+), hasil pemeriksaan ketuban intact, hasil pemeriksaan G1 P 0000
Ab000, janin didapatkan hasil DJJ 178 x/menit, TFU 29 cm, dokter menyarankan untuk terminasi
kehamilan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/AnA.S.


DENGAN .
I.

Identitas Pasien
Nama

: seorang Ibu

Usia

: 30 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Alamat

No. Reg

Diagnosa medis
Tanggal MRS
Jam MRS

: Trauma Ibu Hamil


:
: 09.00 WIB

Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian
II.

Data Obyektif
Breathing
RR: RR 29 x/menit , nafas cepat dan dangkal
Circulation
TD 90/70 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu 36,10C, Disability
Kesadaran kualitatif : GCS 222
Head to toe
Keadaan umum
klien hanya membuka mata saat diberi rasa nyeri, klien hanya menggumam tidak
jelas, Kepala dan wajah
- Kepala
Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna hitam, kulit
kepala bersih
Mata
konjungtiva anemis,
Dada : nafas cepat dan dangkal, Perut dan pinggang
Pelvis dan perineum
perdarahan pervaginam (+), hasil pemeriksaan ketuban intact,
Ekstremitas : laserasi pada ulna sinistra, contusio pada daerah inguinalis, krepitasi
-

pelvis (+),
Neurologis
klien hanya menggumam tidak jelas, ketika diberi rangsang nyeri terdapat respon
abnormal ekstensi
hasil pemeriksaan G1 P0000 Ab000, janin didapatkan hasil DJJ 178 x/menit, TFU 29 cm,
dokter menyarankan untuk terminasi kehamilan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
1

ANALISA DATA
DS :

ETIOLOGI
Gaya Eksternal

1. Saksi mengatakan terdapat


darah segar ke arah kaki.
2. Saksi mengatakan saat
ditemukan pasien tidak
sadarkan diri dalam posisi
terlentang.
DO :
1. Akral dingin
2. Kunjungtiva anemis
3. CRT > 3 detik
4. GCS 2 2 2
5. TD 100/80 mmHg
6. Contusio pada daerah
inguinalis
7. Krepitasi pelvis (+)
8. Perdarahan pervaginam (+)
9. Laserasi pada ulna sinistra

MASALAH
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer b.d
trauma

Membentur dinding
abdomen

Disrupsi jaringan

Mengganggu viskositas
dan elastisitas
abdomen

Intoleransi terhadap
benturan

Cidera organ intra


abdomen

Tekanan intra abdomen


meningkat

Abrutio plasenta

Perdarahan pervaginam

DS :

Gaya Eksternal

1. Saksi mengatakan terdapat


darah segar ke arah kaki.
2. Saksi mengatakan saat
ditemukan pasien tidak
sadarkan diri dalam posisi

Membentur dinding
abdomen

Kekurangan Volume
Cairan b.d kehilangan
cairan aktif

terlentang.
DO :
1.
2.
3.
4.

GCS 2 2 2
TD 90/70 mmHg
Nadi 110 x/menit
Contusio pada daerah
inguinalis
5. Perdarahan pervaginam (+)

Disrupsi jaringan

Mengganggu viskositas
dan elastisitas
abdomen

Intoleransi terhadap
benturan

Cidera organ intra


abdomen

Tekanan intra abdomen


meningkat

Abrutio plasenta

Perdarahan pervaginam
Output cairan
meningkat
dehidrasi
3

DS :

1. Klien menggumam tidak


jelas.
2. Saksi mengatakan klien
terjatuh dalam keadaan
duduk dan terhempas 1
meter.
DO :

1. Laserasi pada ulna sinistra


2. TD 90/70 mmHg
3. Pola napas cepat dan
dangkal
4. Krepitasi pelvis (+)
5. Nadi 110x/mnt

Nyeri Akut
Gaya Eksternal

Membentur dinding
abdomen

Disrupsi jaringan

Mengganggu viskositas
dan elastisitas
abdomen

Intoleransi terhadap
benturan

Merobek organ
abdomen

DS :
1. Dari keterangan keluarga
usia kehamilannya 29
minggu.
2. Saksi mengatakan terdapat
darah segar ke arah kaki.
DO :
1. Laserasi pada ulna sinistra
2. Perdarahan pervaginam (+)

Nyeri
Gaya Eksternal

Membentur dinding
abdomen

Disrupsi jaringan

Mengganggu viskositas
dan elastisitas
abdomen

Intoleransi terhadap
benturan

Cidera organ intra


abdomen

Tekanan intra abdomen


meningkat

Abrutio plasenta

Perdarahan pervaginam
Port entri bakteri
Ini tambah dengan

Risiko infeksi

adanya laserasi pada


ulna sinistra akibat aksi
akselerasi dan
deselerasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1

Kode Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Perifer
(00204)

Kekurangan Volume

NOC
Pasien dapat menunjukkan
Perfusi Jaringan : Perifer
dalam waktu 1 x 24 jam.
Indikator :
1. Tekanan darah dalam
rentan yang
diharapakan
2. Nadi perifer teraba
3. Suhu jaringan, sensasi,
elastisitas, hidrasi,
pigmentasi, warna dan
ketebalan
4. Jaringan bebas dari lesi

NIC
-

Perawatan sirkulasi
Definisi :
Peningkatan sirkulasi arteri dan
vena.
Aktivitas :
1. monitorsirkulasi perifer
secara komprehensif
2. Pantau status cairan,
meliputi asupan dan
haluan.
3. Pantau parestesia : kebas,
kesemutan, hipertesia, dan
hipoestesia,
4. Lakukan pencegahan statis
vena (misalnya tidak
menyilangkan kaki,
meninggikan kaki tanpa
menekuk lutut, dan latihan)
5. Memberikan obat anti
trombosit atau antikoagulan
jika diperlukan.

Pasien dapat menunjukkan


Pengelolaan syok, volume.
Keseimbangan Cairan
Definisi :
dalam waktu 1 x 24 jam.
Peningkatan keadekuatan perfusi
Indikator :
jaringan untuk pasien dengan
1. Memiliki hidrasi yang baik gangguan volume intravaskuler
(membran mukosa
yang berat.
lembab, mampu
Pengelolaan cairan
berkeringat)
Definisi :
2. Tekanan darah dalam
rentang yang diharapkan Peningkatan keseimbangan cairan
dan pencegahan komplikasi akibat
3. Memiliki keseimbangan
asupan dan haluan yang dari kadar cairan yang tidak normal
seimbang dalam 24 jam
atau diluar harapan.
4. Memiliki asupan cairan
Aktivitas :
oral dan/atau intravena
1. Pantau warna, jumlah, dan

yang adekuat

Nyeri Akut

Pasien dapat menunjukkan


Tingkat Nyeri dalam waktu 1
x 24 jam.
Indikator :
1. Ekspresi nyeri lisan atau
pada wajah
2. Kegelisahan dan
ketegangan otot
3. Perubahan dalam
kecepatan pernapasan,
denyut jantung, atau
tekanan darah

frekuensi kehilangan cairan.


2. Pantau perdarahan (misalnya
periksa semua sekresi dari
adanya darah nyata atau darah
samar).
3. Pantau status hidrasi,
kelembapan membrane
mukosa, keadekuatan nadi, dan
tekanan darah
4. Berikan cairan sesuai dengan
kebutuhan.
5. Tinjau ulang elektrolit, terutama
natrium, kalium, klorida dan
kreatinin.
6. Kaji orientasi terhadap tempat,
orang, dan waktu.
7. Pertahankan keakuratan
catatan asupan dan keluaran
cairan.
- Management nyeri
Definisi :
Meringankan atau mengurangi
nyeri sampai tingkat kenyaman
yang dapat diterima oleh pasien.
- Pemberian analgesic
Definisi :
Penggunaan agens-agens
farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Aktivitas :
1. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, atau
keparahan nyeri, dan factor
presipitasinya.
2. Observasi isyarat
ketidaknyaman nonverbal.
3. Kolaborasi pemberian
analgesic
4. Sesuaikan frekuensi dosis
sesuai indikasi dengan
pengkajian nyeri dan efek
sampingnya.
5. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri,
seberapa lama akan
berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.