BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Identitas Pasien
Nama
TTL / Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
MRS
No. RM

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. U
04 Februari 1962 / 53 Tahun
Laki-laki
Lr. Pendidikan no. 21 RT 033 RW 012 Plaju
Tukang Bangunan
Islam
25 Januari 2016
51.30.79

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

A. Keluhan Utama
Nyeri dada Kiri dan Kanan
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os mengeluh Nyeri dada kiri dan kanan sejak 1 jam SMRS. Nyeri
dirasakan menjalar ke belikat sehingga os tidak bisa untuk beraktivitas dan
terjadi secara mendadak. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat. OS
juga mengeluh sesak dan sakit kepala, sesak tidak dipengaruhi cuaca.
Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi(+) sejak 1 tahun yang lalu dan
tidak terkontrol.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+)
Kencing Manis (-)
Jantung (-)
Asthma (-)
Stroke (-)
Liver (-)
Ginjal (-)
TBC Paru (-)
Kesan: terjadi kekambuhan atau eksaserbasi.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (+)
Kencing Manis (-)
Jantung (-)
4

 Asthma (-)
Kesan: individu yang memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
memiliki risiko yang lebih besar untuk menderita penyakit yang
sama.
E. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : ada, 10 tahun, 1 bungkus/ hari
Riwayat minum alkohol : disangkal.
Riwayat olahraga : disangkal.
Riwayat makan : 3 kali sehari, os mengaku suka mengkonsumsi
makanan yang berlemak
Kesan: kebiasaan os merokok dan mengkonsumsi makanan berlemak
beresiko

terkena

hipertensi

dan

pembentukan

aterosklerosis

pembuluh darah.
F. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Riwayat social ekonomi termasuk dalam menengah kebawah.
2.3 Pemeriksaan Fisik (10 September 2015)
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
SuhuAxila
BB
TB
IMT

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

compos mentis
160/90 mmHg
65 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
19 x/menit, reguler, thorakal, kussmaul (-)
36,5oC
63 kg
165 cm
23,1 (Overweight)

B. Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala
Mata

: Normocephali, deformitas (-)

: Konjungtiva anemis (-), hiperemis (-), sklera
ikterik (-), matacekung (-),edema palpebra (-),

Telinga
Hidung
Mulut

sekret (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

: Sekret (-/-)
: NCH (-), sekret (-)
: Sianosis (-)

Leher
Thoraks
Paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

: Simetris, retraksi (-/-)

Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

Vesikuler (+/+) normal, ronchi (-/-), wheezing

:
: (-/-)
:
:
Ictus cordis tidak terlihat.

:
: Simetris, retraksi (-/-)
:
Stem fremitus kanan dan kiri simetris
:
Sonor pada semua lapang paru

:
-

Ictus cordis tidak teraba, thrill (-).

Kanan atas ICS II LPSD

Auskultasi

Kiri atas ICS II LPSS

Kanan bawah ICS IV LPSD
Kiri bawah ICS VI LAA
BJ I/II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

:
Datar
:
: Lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
:

Auskultasi

Genitalia eksterna
Ekstremitas

Timpani (+), asites (-) massa tidak ada, turgor

kembali cepat (<2 detik)

Bising usus (+) normal

: Dalam batas normal
: Akral hangat (+), edema (-), CRT <3

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium darah (diperiksa tanggal 30/08/2015)
Tabel 1. Hasil Laboratorium
Hasil Pemeriksaan
Hemoglobin 13.0 g/dl
Leukosit 9.200 /ul
Trombosit 282.000/ul
Hematokrit 37%

Nilai Normal
L : 14-16 g/dl
P : 12-14 g/dl
5.000-10.000/ul
150.000-450.000/ul
L : 40-48%
6

Interpretasi
Normal
Normal
Normal
Normal

Diff. count

P : 37-43%
0-1/1-3/2-6/50-70/20-

0/2/1/82/10/5
BSS 102 mg/dl
Cholesterol total 213

40/2-8
< 180 mg/dl
<200

Normal
Normal
Meningkat
(hiperkeloesterolem

Cholesterol HDL 75
Cholesterol LDL 125
gr/dl
Asam urat 4,5 mg/dl
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
CPK
CKMB
b. EKG

L: > 50 mg/dl
P: >65 mg/dl
<130 mg/dl
3,4-7 mg/dl

2.5 Diagnosis Kerja

Chest Pain ec CAD Stemi
2.6 Tatalaksana
Berikut ini adalah tatalaksana yang diberikan:
IVFD RL gtt 20x/m (makro)
Injeksi ceftriaxone 2 x 1 g
Metronidazole 3 x 1 flash
Levemir 1 x 12 iu
Rapid Insulin 3 x 20 iu
NaCl 0,9 % + gentamisin (untuk pembersihan luka)
2.7 Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

ia)
Meningkat
Normal
Normal