Anda di halaman 1dari 52

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga.
Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain itu di
daerah ini terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga
hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Fungsi saluran Eustachius ini adalah menjaga
keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di
dunia luar dan mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah
ke bagian belakang hidung.
Otitis media akut biasanya terjadi karena faktor pertahanan tuba Eustachius ini
terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media.
Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga
terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.
Telinga dalam terdiri dari: Labyrinthus oseus (labirin tulang) koklea( rumah siput )
yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis
semisirkularis). Dan Labyrinthus membranaseus (labirin membran) terdiri dari utrikulus dan
sakulus, 3 duktus semisirkularis dan duktus koklearis.Ujung atau puncak koklea disebut
helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.
Otitis media akut mencapai stadium perforasi dan dibiarkan selama lebih dari 2 bulan
tanpa penanganan yang adekuat maka akan menjadi otitits media supuratif kronik.
Penyakit otitis media ini masih sering dianggap remeh oleh sebagian besar masyarakat
padahal komplikasi lanjut dari penyakit ini bila tidak diobati adalah gangguan pendengaran
menjadi tuli dan timbul abses di otak sampai menyebabkan kematian.
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit Otitis media dan bahayanya komplikasi yang
ditimbulkan maka perhatian dan pengobatan pada penyakit ini tidak boleh diabaikan agar
terhindar dari komplikasi, berdasarkan kondisi tersebut maka dokter muda perlu mengetahui
tentang dasar klinis pada penyakit otitis media agar dapat menegakkan diagnosis yang tepat
dan penatalaksanaan yang baik.
Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka penulis tertarik untuk mengangkat
referat otitis media supuratif kronik.

B. Tujuan
1

Dengan pembuatan referat ini, dokter muda berharap dapat:


1. Mengetahui dan memahami dasar klinis penyakit otitis
2. Mampu menganalisa kasus, penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat
untuk penyakit otitis
3. Menambah keilmuan dokter muda tentang penyakit di bidang THT
4. Penulisan referat ini dapat dijadikan sumber informasi ilmiah yang dapat
dipergunakan oleh sejawat lainnya
5. Penulisan referat ini dapat dijadikan informasi yang komunikatif kepada pembacanya

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2

1. Anatomi Telinga
Untuk memahami tentang gangguan pendengaran, perlu diketahui dan dipelajari anatomi
telinga, fisiologi pendengaran dan cara pemeriksaan pendengaran.
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.

A. Telinga Luar

Gambar 2. Telinga Luar


Telinga luar terdiri dari auricula atau daun telinga dan meatus acusticus
externus atau liang telinga sampai membrana timpani.
Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga
berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan
dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 - 3
3

cm.Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar
serumen(modifikasi kelenjar keringat = kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar
keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga.Pada duapertiga bagian dalamnya
sedikit dijumpai kelenjar serumen.
Membrana timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan
puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membrana timpani umumnya bulat. Penting
untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang
mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampauibatas atas membrana
timpani, dan bahwa ada bagian hipo timpanum yang meluas melampaui batas bawah
membrana timpani. Membrana timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di
bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah di mana tangkai maleus dilekatkan dan
lapisan mukosa bagian dalamlapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis
maleus dan ini menyebabkan bagian membrana timpani yang disebut membrana
Shrapnell menjadi lemas (flaksid).
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut
sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) kearah bawah,
yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani
kanan. Refleks cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani.
Pada membrane timpani terdapat 2 macam serabut, yaitu sirkuler dan radier. Serabut
inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut.

Gambar 3. Membran timpaini

B. Telinga Tengah (Auris Media)

Gambar Batas Telinga


Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak
dengan enam isi. Dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga
kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke
arah umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian
tengah.
Telinga tengah berbentuk kubus dengan:
Batas luar

: membran timpani

Batas depan

: tuba eustachius

Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)


Batas belakang: auditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
Batas atas

: tegmen timpani (meningen/ otak)

Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah, kanalis semi sirkularis horizontal,
kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window), dan
promontorium.

Gambar 4. Gambar telinga tengah


Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fossa kranii media.
Pada dinding bagian atas dinding posterior terdapat auditus ad antrum tulang mastoid
dan dibawahnya adalah saraf fasialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis
dan tendonnya menembus melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf
korda timpani timbul dari saraf fasialis di bawah stapedius dan berjalan ke lateral
depan menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat
sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan
menghantarkan serabut-serabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan
serabut-serabut pengecap dari duapertiga anterior lidah.
Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang berada di sebelah
superolateral menjadi sinus sigmoideus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus.
Keduanya adalah aliran vena utama rongga tengkorak. Cabang aurikularis saraf vagus
masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian bawah dinding anterior adalah kanalis
karotikus. Di atas kanalis tersebut, muara tuba eustakius dan otot tensor timpani yang
menmpati

daerah superior tuba kemudian

membalik,

melingkari

prosesus

kokleariformis dan berinsersi pada leher maleus.


Bangunan yang paling menonjol pada dinding medial adalah promontorium
yang menutup lingkaran koklea yang pertama. Saraf timpanikus berjalan melintas
promontorium. Kanalis falopii bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak di atas
fenestra ovalis mulai dari prosesus kokleariformis di anterior hingga piramid
stapedius di posterior.
Rongga mastoid berbentuk seperti piramid dengan puncak mengarah ke
kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral
6

fossa kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak di bawah dura mater pada daerah
tersebut. pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis
semi sirkularis lateralis menonjol ke dalam antrum. Di bawah ke dua patokan ini
berjalan saraf fasialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal
melalui foramen stilomastoideus di ujung anterior krista yang dibentuk oleh insersio
otot digastrikus. Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah
dapat dipalpasi di posterior aurikula.

Gambar 5. Telinga tengah dan tulang pendengaran


Tuba eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring.
Bagian lateral tuba eustakius adalah bagian yang bertulang. Sementara duapertiga
bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas
bagian bertulang, sementara kanalis karotikus terletak di bagian bawahnya. Bagian
bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring di atas otot
levator palatinum dan tensor palatinum yang masing-masing disarafi pleksus faringeal
dan saraf mandibularis. Tuba eustakius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan
udara pada kedua sisi membrana timpani.

C. Telinga dalam
Telinga dalam terdiri dari: Labyrinthus oseus (labirin tulang) koklea( rumah
siput ) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari tiga buah
kanalis semisirkularis). Dan Labyrinthus membranaseus (labirin membran) terdiri
dari utrikulus dan sakulus, 3 duktus semisirkularis dan duktus koklearis.Ujung atau
puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan
skala vestibuli.

Gambar 6. Labirin

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan


membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala
vestibule di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus
koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan
skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda
dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibule disebut
sebagai membranevestibule ( Reissners membrane ) sedangkan dasar skala media
adalah membran basalis. Pada membrane ini terletak organ corti.

Gambar 7. Koklea
Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut
membrane tektoria, dan pada membrane basalis melekat sel rambut yang terdiri dari
sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.
II. Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam
bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut
menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang
pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan
perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah
diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga
perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang
mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan
membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya

defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion
bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut,
sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial
aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks serebri
atau korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.
III.

Fisilogi Keseimbangan

Keseimbangan dan orientasi tubuh seorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung


pada input sensorik dari reseptor vestibuler labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan
informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan
keadaan posisi tubuh pada saat itu.
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin
membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannnya terdapat
sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana
pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, yang disebut
dengan ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor
keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.

Gambar 9. Labirin statik dan labirin kinetik


Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa
di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan
permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang
menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmiter
eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensorik melalui saraf aferen ke pusat
keseimbangan otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi
hiperpolarisasi.
Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat
rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi
10

biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat
percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi
mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan
dengan sistem tubuh lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh
bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung
berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin

C. Gambar 10. Organ keseimbangan

IV. OTITIS EKSTERNA


A. Definisi
Otitis eksterna (OE) adalah peradangan atau infeksi pada saluran pendengaran bagian
luar (CAE), daun telinga, atau keduanya. Penyakit ini merupakan penyakit umum yang dapat
ditemukan pada semua kelompok umur. Otitis eksterna ( OE ) biasanya merupakan infeksi
bakteri akut kulit saluran telinga (paling sering disebabkan Pseudomonas aeruginosa atau
Staphylococcus aureus, tetapi juga dapat disebabkan oleh bakteri lain, virus, atau infeksi
jamur.1
Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang dapat
menyebar ke pina, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh liang telinga
terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggap pembentukan lokal otitis
eksterna. Otitis eksterna di fusa merupakan tipe infeksi bakteri patogen yang paling umum
disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus dan proteus, atau jamur.2
Otitis Eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan
infeksi jamur, bakteri, dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar adalah
perubahan pH di liang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa,
proteksi terhadap infeksi menurun.4
11

Otitis eksterna, juga dikenal sebagai telinga perenang atau swimmers ear, adalah
radang telinga luar baik akut maupun kronis. Kulit yang melapisi saluran telinga luar menjadi
merah dan bengkak karena infeksi oleh bakteri atau jamur dengan tanda-tanda khas yaitu rasa
tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga, dan kecenderungan untuk
kambuh kembali. Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita
terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga.3

B. Etiologi
OE paling sering disebabkan oleh bakteri patogen. Varietas nya antara lain otitis
eksterna oleh jamur (otomycosis). Dalam sebuah penelitian, 91% kasus OE disebabkan oleh
karena bakteri. Dan penelitian lainnya juga menemukan bahwa sebanyak 40% kasus OE tidak
memiliki mikroorganisme primer sebagai agen penyebab. Bakteri penyebab yang paling
umum adalah Pseudomonas spesies (38% dari semua kasus), Staphylococcus spesies, dan
anaerob dan organisme gram negatif.1
C. Faktor resiko
Faktor Resiko penyakit otitis eksterna antara lain :
Suka membersihkan atau mengorek-ngorek telinga dengan cotton buds, ujung jari
atau alat lainnya
Kelembaban merupakan foktor yang penting untuk terjadinya otitis eksterna.
Sering berenang, air kolam renang menyebabkan maserasi kulit dan merupakan
sumber kontaminasi yang sering dari bakteri
Penggunaan bahan kimia seperti hairsprays, shampoo dan pewarna rambut yang
bisa membuat iritasi, yang memungkinkan bakteri dan jamur untuk masuk
Kanal telinga sempit
Infeksi telinga tengah
Diabetes.

D. Patofisiologi

12

Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan
dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih kapas telinga) dapat
mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-sel kulit mati dan serumen akan
menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga diperberat oleh adanya susunan
anatomis berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air
yang masuk ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab,
hangat, dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri
dan jamur.1,7,8
Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya lapisan
protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal
yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi inflamasi dan cairan eksudat. Rasa
gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya
menimbulkan rasa nyeri. Proses infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan
perubahan rasa tidak nyaman dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan
cairan/nanah yang bisa menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga
hantaran suara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang
telinga luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.4
Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh:
a.

Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan
lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema dermis akan
menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.

b.

Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan kulit dan
tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun telinga akan
dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga mengakibatkan rasa
sakit yang hebat pada penderita otitis eksterna.1,7,8

Serumen bersifat asam (pH 4-5) mcegah ptumbuhan bakteri&jamur jg mcegah kerusakan
kulit

Biasanya trauma lokal mendahului

Terkena air yang berlebihan mengurangi jumlah serumen yg akan membuat kanal kering dan
pruritus.

Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud terlalu sering bisa mendorong sel-sel kulit yang
mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana.

13

Penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang, kulit pada saluran telinga
menjadi basah sehingga mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur

Kandungan air pada permukaan luar kulit diduga memegang peranan yg nyata didalam
mudahnya terjadinya infeksi telinga luar

Stratum korneum menyerap kelembaban dari lingkungan

suhu yang tinggi ,kelembaban yang tinggi (berenang)

Peningkatan kelembaban dari keratin didalam serta disekitar unit-unit apopilo sebasea

menunjang pembengkakan & pyumbatan folikel

berkurangnya aliran serumen kepermukan kulit

Serumen bsifat asam (pH 4-5) mencegah pertumbuhan bakteri & jamur juga mencegah kerusakan
kulitkalau berkurang tidak ada yang mencegah

Gatal
Garuk/cedera

invasi organisme eksogen melalui permukaan superficial epidermis yang biasanya resisten terhadap
bakteri

E. Gejala klinis
Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Gejala dan
tanda pasien otitis eksterna selengkapnya :26,33
1. Otalgia.
2. Gatal-gatal (pruritus).
3. Rasa penuh (fullness) di liang telinga. Keluhan ini biasa terjadi pada tahap awal otitis
4.
5.
6.
7.

eksterna difus dan sering mendahului otalgia dan nyeri tekan daun telinga.
Pendengaran berkurang atau hilang.
Deskuamasi.
Tinnitus.
Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga (otore).

14

Kadang-kadang pada otitis eksterna difus ditemukansekret / cairan berwarna putih


atau kuning, atau nanah. Cairan tersebutberbau yang tidak menyenangkan. Tidak
bercampur dengan lendir (musin).
8. Demam.
9. Nyeri tekan pada tragus17 dan nyeri saat membuka mulut.
10. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta. Bisul
menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam jumlah kecil bisa
bocor dari telinga.

Rasa sakit di dalam telinga (otalgia) bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak
enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang
hebat serta berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan
ini juga sering merupakan gejala mengelirukan. Rasa sakit bisa tidak sebanding dengan
derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang
telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga edema
dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan
tulang rawan 1/3 luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga
sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang
rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita
otitis eksterna.
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis
eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga.
Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit
yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa
penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna
akuta.
Kurang pendengaran

mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna.

Edema kulit liang telinga, sekret yang serous atau purulen, penebalan kulit yang progresif
pada otitis eksterna yang lama sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya
tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat -obatan yang
digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran
suara

15

F. Klasifikasi
Otitis eksterna diklasifikasikan atas :33
1. Otitis eksterna akut :
Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul)
Otitis eksterna difus
2. Otitis eksterna kronik

1. Otitis eksterna akut


Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel/ bisul)
Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi bermula dari folikel rambut di liang
telinga yang disebabkan oleh bakteri stafilokokus dan menimbulkan furunkel di liang telinga
di 1/3 luar. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes.
Gejala klinis otitis eksterna sirkumskripta berupa rasa sakit (biasanya dari ringan
sampai berat, dapat sangat mengganggu, rasa nyeri makin hebat bila mengunyah makanan).
Keluhan kurang pendengaran, bila furunkel menutup liang telinga. Rasa sakit bila daun
telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada 1/3 luar liang telinga.33
Penatalaksanaan otitis eksterna sirkumskripta: 33

Lokal : pada stadium infiltrat diberikan tampon yang dibasahi dengan 10%
ichthamol dalam glycerine, diganti setiap hari. Pada stadium abses dilakukan insisi pada
abses dan tampon larutan rivanol 0,1%.

Sistemik : Antibiotika diberikan dengan pertimbangan infeksi yang cukup


berat. Diberikan pada orang dewasa ampisillin 250 mg qid, eritromisin 250 qid. Anak-anak
diberikan dosis 40-50 mg per kg BB.

Analgetik : Parasetamol 500 mg qid (dewasa). Antalgin 500 mg qid


(dewasa).
Pada kasus-kasus berulang tidak lupa untuk mencari faktor sistemik yaitu adanya

penyakit diabetes melitus.

Otitis Eksterna Difus

16

Otitis eksterna difus adalah infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri.
Umumnya bakteri penyebab yaitu Pseudomonas. Bakteri penyebab lainnya yaitu
Staphylococcus albus, Escheria coli, dan sebagainya. Kulit liang telinga terlihat hiperemis
dan udem yang batasnya tidak jelas. Tidak terdapat furunkel (bisul). Gejalanya sama dengan
gejala otitis eksterna sirkumskripta (furunkel = bisul). Kandang-kadang kita temukan sekret
yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir (musin) merupakan sekret yang
berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media. 33
Pengobatan otitis eksterna difus ialah dengan memasukkan tampon yang mengandung
antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang
meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik. 33

Menurut Senturia HB (1980) otitis ekterna dibagi menjadi 3 stadium :


1. Preinflamasi
Tahap preinflammatory dimulai ketika stratum korneum menjadi edematous karena
hilangnya lapisan lipid pelindung canalis akustikus eksternus, sehingga menyumbat
unit apopilosebaceous. proses obstruksi terus berlanjut, rasa penuh dan gatal telinga
dimulai. Terganggunya lapisan epitel memungkinkan invasi bakteri yang baik berada
di CAE atau benda asing dari luar masuk ke dalam saluran, seperti kapas atau kuku
kotor.

17

2. Inflamasi akut (ringan/sedang/berat)


Tahap inflamasi akut disertai dengan rasa sakit dan nyeri dari daun telinga. Tahap
ringan , kulit saluran pendengaran eksternal menunjukkan eritema ringan dan edema
minimal. Tampak adanya sekret yang terlihat pada CAE. Rasa sakit dan gatal
meningkat.
tahap sedang, CAE menunjukkan lebih edema dan eksudat tebal lebih banyak. Jika
tidak diobati maka akan menjadi lebih berat, ditandai dengan peningkatan rasa sakit
dan kerusakan pada lumen CAE. Banyaknya eksudat purulen dan edema pada kulit
CAE memungkin mengaburkan gambaran membran timpani. Pseudomonas
aeruginosa atau lain basil gram negatif hampir selalu dapat dikultur pada tahap ini .
tahap berat, terjadi perluasan infeksi di luar CAE dengan melibatkan kelenjar getah
bening didaerah leher.
3. Inflamasi kronik
Pada tahap peradangan kronis, nyeri berkurang tapi gatal lebih terasa. Kulit CAE
menebal, dan mengelupas. Auricula dan concha sering menunjukkan perubahan
sekunder, seperti eczematization, lichenification, dan ulserasi dangkal.
Otomikosis
Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah
tersebut. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida
albikans atau jamur lain.
Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering
pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam
asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan.
Kadang-kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberikan secara
topikal. 33

18

Gambar 2. Otitis eksterna akut

2. Otitis eksterna kronik


Otitis eksterna kronik adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan ditandai oleh
terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Adanya sikatriks menyebabkan liang telinga
menyempit.

Gambar 3. Otitis eksterna kronik

Menurut MM. Carr secara klinik otitis eksterna terbagi : 4


1. Otitis Eksterna Ringan : kulit liang telinga hiperemis dan eksudat, liang telinga menyempit.
2. Otitis Eksterna Sedang : liang telinga sempit, bengkak, kulit hiperemis dan eksudat positif
3. Otitis Eksterna Komplikas : Pina/Periaurikuler eritema dan bengkak
4. Otitis Eksterna Kronik : kulit liang telinga/pina menebal, keriput, eritema positif.
G. Diagnosa klinis
Untuk menegakkan diagnosis dari otitis eksterna dapat diperoleh dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang meliputi:33
19

1. Anamnesis
Pasien mungkin melaporkan gejala berikut:
Otalgia
Rasa penuh ditelinga
Gatal
Discharge (Awalnya, debit mungkin tidak jelas dan tidak berbau, tetapi dengan cepat
menjadi bernanah dan berbau busuk)
penurunan pendengaran
tinitus
Demam (jarang)
Gejala bilateral (jarang)
2. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisik dapat mencakup sebagai berikut:33
Nyeri tekan tragus
Eritematosa dan edema saluran auditori eksternal
Discharge purulen
Eczema dari daun telinga
Adenopati Periauricular dan servikal
Demam (jarang)
Pada kasus yang berat, infeksi dapat menyebar ke jaringan lunak sekitarnya, termasuk
kelenjar parotis. Ekstensi tulang juga dapat terjadi ke dalam tulang mastoid, sendi
temporomandibular, dan dasar tengkorak, dalam hal saraf kranial VII (wajah), IX
(glossopharingeus), X (vagus), XI (aksesori), atau XII (hypoglossal) dapat
terpengaruh.
3. Pemeriksaan penunjang
Biakan dari sekret
H. Penatalaksanaan

20

Terapi utama dari otitis eksterna melibatkan manajemen rasa sakit, pembuangan debris
dari kanalis auditorius eksternal, penggunaan obat topikal untuk mengontrol edema dan
infeksi, dan menghindari faktor pencetus.26,33
Dengan lembut membersihkan debris dari kanalis auditorius eksternal dengan irigasi
atau dengan menggunakan kuret plastik lembut atau kapas di bawah visualisasi
langsung. Pembersihan kanal meningkatkan efektivitas dari obat topikal.
Obat topikal aural biasanya termasuk asam ringan (untuk mengubah pH dan untuk
menghambat pertumbuhan mikroorganisme), kortikosteroid (untuk mengurangi
peradangan), agen antibiotik, dan / atau agen antijamur.

Infeksi ringan: otitis eksterna ringan biasanya merespon dengan penggunaan agen
acidifying dan kortikosteroid. Sebagai alternatif, campuran perbandingan (2:1)
antara alkohol isopropil 70% dan asam asetat dapat digunakan.

Infeksi sedang: Pertimbangkan penambahan antibiotik dan antijamur ke agen


acidifying dan kortikosteroid.

Antibiotik oral digunakan pada pasien dengan demam, imunosupresi, diabetes,


adenopati, atau pada individu-individu dengan ekstensi infeksi di luar saluran
telinga.

Dalam beberapa kasus, kasa (dengan panjang 1/4 inci) dapat dimasukkan ke dalam
kanal, dan obat ototopic dapat diterapkan secara langsung ke kasa (2-4 kali sehari
tergantung pada frekuensi dosis yang dianjurkan dokter). Setelah kasa digunakan,
harus dicabut kembali 24-72 jam setelah insersi.

Dalam kasus pasien dengan tympanostomy atau diketahui adanya perforasi,


persiapan non-ototoxic topical (misalnya, fluorokuinolon, dengan atau tanpa
steroid).
OTITIS EKSTERNA

Pertimbangkan
mengambil sampel
TERAPI
Edukasi+ analgetika+
tetes telinga
topical+/menghilangkan debris

Evaluasi secara
rutin dalam 5-7
hari jika
imunocompromi
zed atau
diabetes, gejala
memburuk,
gejala tidak
hilang dalam21
1

Rujuk ke THT jika:


Terapi gagal
Gejala dan tanda yang berat
Kemungkinan adanya otitis eksternal necrotizing

Gambar 2: Skema terapi otitis eksterna

I. Komplikasi

Perikondritis
Radang pada tulang rawan daun telinga yang terjadi apabila suatu trauma atau radang

menyebabkan efusi serum atau pus di antara lapisan perikondrium dan kartilago telinga luar.
Umumnya trauma berupa laserasi atau akibat kerusakan yang tidak disengajakan pada
pembedahan telinga. Adakalanya perikondritis terjadi setelah suatu memar tanpa adanya
hematoma. Dalam stage awal infeksi, pinna dapat menjadi merah dan kenyal. Ini diikuti oleh
pembengkakan yang general dan membentuk abses subperikondrial dengan pus terkumpul di
antara perikondrium dan tulang rawan dibawahnya

Selulitis
Peradangan pada kulit dan jaringan subkutan yang dihasilkan dari infeksi umum,

biasanya dengan bakteri Staphylococcus atau Streptococcus. Hal ini dapat terjadi sebagai
akibat dari trauma kulit atau infeksi bakteri sekunder dari luka terbuka, seperti luka tekanan,
atau mungkin terkait dengan trauma kulit.
J. Prognosis
Umumnya otitis eksterna dapat sembuh jika segera diobati dan faktor pencetusnya dapat
dihindari. Akan tetapi otitis eksterna sering kambuh jika kebersihan telinga tidak dijaga,
adanya riwayat penyakit tertentu seperti diabetes yang menyulitkan penyembuhan otitis
sendiri, dan tidak menghindari faktor pencetus dengan baik
V. OTITIS MEDIA
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
22

Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis
media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (= otitis media serosa,
otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi / OME).

Bagan 1. Skema pembagian otitis media


Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media
supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK / OMP).
Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma =
aerotitis) dan otitis media serosa kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti
otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media
adhesiva.

23

Bagan 2. Patogenesis terjadi otitis media OMA OME OMSK


A. OTITIS MEDIA AKUT
Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di daerah nasofaring dan
faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam
telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi.
Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini
terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media.
Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga
terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.
Dikatakan juga, bahwa pencetus terjadinya OMA ialah infeksi saluran napas atas.
Pada anak, makin sering anak terkena infeksi saluran napas, makin besar
kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba
Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal.

24

B. Patologi
Kuman penyebab utama OMA ialah bakteri piogenik, seperti Streptococcus
hemoliticus, Staphylococcus aureus, Pneumococcus. Selain itu kadang-kadang ditemukan
juga Haemophilus Influenzae, Escherichia colli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus
vulgaris dan Pseudomonas aurugenosa.
Hemofillus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun.
C. Stadium OMA
Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium :
(1) Stadium oklusi tuba Eustachius, (2) stadium hiperemis, (3) stadium supurasi, (4) stadium
perforasi dan (5) stadium resolusi. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani
yang diamati melalui liang telinga luar.
1. Stadium Oklusi tuba Eustachius
Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat
terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang
membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi
mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis
media serosa yang disebabkan virus dan alergi.
2. Stadium hiperemis (stadium pre-supurasi)
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani
atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk
mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terluihat.
3. Stadium supurasi
Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial,
serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani
menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar.
Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, sertarasa nyeri
di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia,
akibat tekanan pda kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan

25

nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihaat sebagai
daerah yang lebih lembeek dan berwarna kekuningan. di tempat ini akan terjadi ruptur.
Bila tidak dilakukan insissi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini maka
kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar dari liang telinga luar.
Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan
apabila terjadi ruputur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali.

Tampak membran timpani hiperemis dan bulging (menonjol)

4. Stadium perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotik atau virulensi
kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir
dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang,
suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media
akut stadium perforasi.
5. Stadium resolusi
Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan
akan normal kembali. Bila ssudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya
kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi
walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan
26

sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa
(sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya
perforasi.

D. Gejala klinik OMA


Gejala klinik OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak
yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, keluhan
disamping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.
Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula
gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan
anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi dapat sampai 39,50C (pada stadium
supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejangkejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran
timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh menurun dan anak tertidur tenang.
E. Terapi
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.
Pada stadium oklusi pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba
Eustachius, sehingga tekanan negative dalam telinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat
tetes hidung. HCl efedrina 0.5% dalam larutan fisiologis (anak < 12 tahun) atau HCl efedrin
1% dalam larutan fisiologik yang berumur diatas 12 tahun dan pada orang dewasa.
Selain itu sumber infeksi harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab
penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi.
Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika.
Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal
diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat dalam darah,
sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan
kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi
terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin.
Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB per hari dibagi dalam 4
dosis, atau amoksisilin 40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin 40
mg/kgBB/hari.

27

Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan
miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala klinis lebih cepat
hilang dan rupture dapat dihindari.
Pada stadium perforasi sering terlihat banyak secret yang keluar dan kadang terlihat
secret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan diberikan adalah obat cuci telinga H 2O2
3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya secret hilang dan perforasi
menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.
Pada stadium resolusi, maka membrane timpani berangsur normal kembali, secret
tidak ada lagi dan perforasi membrane timpani menutup.
Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan tampak secret mengalir di liang telinga luar
melalui perforasi di membrane timpani. Keadaan ini disebabkan karena berlanjutnya edema
mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3
minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi
mastoiditis.
Bila OMA berlanjut dengan keluarnya secret dari telinga tengah lebih dari 3 minggu,
maka keadaan ini disebut otitis mediasupuratif subakut.
Bila perforasi menetap dan secret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua bulan,
maka keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis (OMSK).
Pada pengobatan OMA terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan kegagalan
terapi. Risiko tersebut digolongkan menjadi resiko tinggi kegagalan terapi dan resiko rendah.
F. Komplikasi
Sebelum ada antibiotika, OMA dapat menimbulkan komplikasi yang berat (meningitis
dan abses otak).
Sekarang setelah antibiotika, semua jenis komplikasi itu biasanya didapatkan sebagai
komplikasi dari OMSK.
G. MIRINGOTOMI
Miringotomi adalah tindakan insisi pars tensa membran timpani, agar terjadi drainase
sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar.
Istilah miringotomi sering dikacaukan dengan parasentesis. Timpanosistesis
sebetulnya berarti pungsi pada membran timpani untuk mendapatkan sekret guna
pemeriksaan mikrobiologik (dengan semprit dan jarum khusus).

28

Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat


tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat
dikuasai, (sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik). Lokasi miringotomi adalah
kuadran postero-inferior. Untuk tindakan ini harus memakai lampu kepala yang mempunyai
sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau
khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.

Timpanosistesis dan Miringotomi


H. Komplikasi Miringotomi
Komplikasi miringotomi yang mungkin terjadi adalah perdarahan akibat trauma pada
liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum, trauma pada
nervus fasialis, trauma bulbus jugularis (bila ada anomali letak).
Mengingat kemungkinan komplikasi itu, maka dianjurkan melakukan miringotomi
dengan narkosis umum dan memakai mikroskop. Tindakan miringotomi dengan memakai
mikroskop, selain aman, dapat juga mengisap sekret dari telinga tengah sebanyak-banyaknya.
Hanya dengan cara ini biayanya lebih mahal.
29

Bila terapi yang diberikan sudah adekuat, sebetulnya miringotomi tidak perlu
dilakukan, kecuali bila jelas tampak adanya nanah di telinga tengah. Dewasa ini sebahagian
ahli berpendapat bahwa miringotomi tidak perlu dilakukan, apabila terapi yang adekuat sudah
dapat diberikan (antibiotika yang tepat dan dosis cukup). Komplikasi timpanosistesis kurang
lebih sama dengan komplikasi miringotomi.
VI. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
A. Otitis media supuratif kronik
OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis
dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak (perforasi) dan ditemukan
sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau
berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan
sekitar dari sisa membran timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat
ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa
OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga
menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibel,2,4.
B. Klasifikasi OMSK
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu2,9 :
1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.
Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala
klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.
Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:
a. Penyakit aktif
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan
infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk
melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen1,2.
b. Penyakit tidak aktif
` Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga
tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang
dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga1,4.
2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

30

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih
sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana
bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom dapat dibagi atas 2
tipe yaitu :1,3
a. Kongenital
b. Didapat.
Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi
marginal. teori itu adalah2,5 :

Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini ia
membentuk kolesteatom (migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk

menjadi nekrotis, terangkat keatas.


Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.
Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplasia

teori menurut Wendt).


Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida (attic retraction cholesteatom).

1. Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior,
kadang-kadang sub total1,2,4.
2. Perforasi marginal
Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus.
Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada
pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom1,2,4
3. Perforasi atik
Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma1,2,4.
C. Epidemiologi
Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial,
ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan
melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi
tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia7.

31

D. Etiologi
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang
dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis,
tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba
Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan
cleft palate dan Downs syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring
yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Kelainan humoral
(seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan
leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis1,2.
Penyebab OMSK antara lain1,2,5:
1. Lingkungan
2. Genetik
3. Otitis media sebelumnya.
4. Infeksi15
5. Infeksi saluran nafas atas
6. Autoimun
7. Alergi
8. Gangguan fungsi tuba eustachius.
Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada
OMSK1,2 :

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi

sekret telinga purulen berlanjut.


Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada

perforasi.
Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme

migrasi epitel.
Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat
diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan
dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis
majemuk, antara lain8 :
1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.
a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.
b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total
32

2. Perforasi membran timpani yang menetap.


3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga
tengah.
4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid.
5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.
6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan
mekanisme pertahanan tubuh.
E. Patogenesis
Patogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan
stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti
dengan keluarnya sekret yang terus menerus 1. Perforasi sekunder pada OMA dapat terjadi
kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal perforasi kering. Beberapa penulis
menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis1.
F. Patologi
OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan
kronis ini lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman
gambaran patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah:
1. Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral.
2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit
3. Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi
sebelumnya.
4. Pneumatisasi mastoid
OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi
antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang
terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terus berlanjut, mastoid
mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang1.
G. Gejala klinis
1. Telinga Berair (Otorrhoe)
Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe
jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi
iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret
biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga.
Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena
33

rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan
adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang
mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan
tuberkulosis2.
2. Gangguan Pendengaran
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya
ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan
mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya
didapat tuli konduktif berat.6
3. Otalgia (Nyeri Telinga)
Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat
berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya
durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri
merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau
trombosis sinus lateralis1,2.
4. Vertigo
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi
dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan
udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya
karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah
terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan
keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum4.
Tanda klinis
Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna3 :
1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular
2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.
3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)
4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom
Pemeriksaan klinis
Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut 1,3
:
Pemeriksaan Audiometri

34

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi
dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak
perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas3
Derajat ketulian nilai ambang pendengaran
Normal : -10 dB sampai 26 dB
Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB
Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB
Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB
Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB
Tuli total : lebih dari 90 dB.
Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :
1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB
2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 3050 dB apabila disertai perforasi.
3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih
utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.
4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan
hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.
Pemeriksaan Radiologi.
1. Proyeksi Schuller
Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini
berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen3.
2. Proyeksi Mayer atau Owen,
Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang
pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai
struktur-struktur3.
3. Proyeksi Stenver
Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas
memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi
ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya
pembesaran akibat2,3
4. Proyeksi Chause III
Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan
kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan
kerusakan tulang oleh karena kolesteatom3.
35

Bakteriologi
Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa,
Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie,
H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli,
Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp1,2.
1. Bakteri spesifik
Misalnya Tuberkulosis. Dimana Otitis tuberkulosa sangat jarang ( kurang dari 1%
menurut Shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi paru yang lanjut.
Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media tuberkulosa dapat terjadi pada
anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu yang tidak dipateurisasi3.
2. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerob.
Bakteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus
aureus dan Proteus sp. Antibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa adalah
ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan makrolid.
Sedangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik kecuali makrolid. Stafilokokus aureus
resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif untuk sefalosforin generasi I dan
gentamisin2
H. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana
pengobatan dapat dibagi atas :
1. Konservatif
2. Operasi2,3
OMSK benigna tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek
telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat
bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan
operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta
gangguan pendengaran.
OMSK benigna aktif
Prinsip pengobatan OMSK adalah3 :
36

1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.


2.Pemberian antibiotika :
-

topikal antibiotik ( antimikroba)


sistemik.

Pemberian antibiotik topikal


Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa
dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan
obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. 4 Mengingat pemberian obat topikal
dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang
ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan
antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni3.
Bubuk telinga yang digunakan seperti3 :
a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine
b. Terramycin.
c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg
Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang
dikombinasi dengan pembersihan telinga.
Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah3 :
1. Polimiksin B atau polimiksin E
Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli
Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik
terhadap ginjal dan susunan saraf.
2. Neomisin
Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus
aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap
ginjal dan telinga.
3. Kloramfenikol
Obat ini bersifat bakterisid
Pemberian antibiotik sistemik
Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret
profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan
yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan
37

pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman
terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah
antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis
tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.
Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah2,3.
Pseudomonas : Aminoglikosida karbenisilin
P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin
P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida Karbenisilin
Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida
E. coli : Ampisilin atau sefalosforin
S. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida
Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida
B. fragilis : Klindamisin
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat
asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral.
Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin
generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas,
tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk
OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek
bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan
dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg
per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu1,2.
OMSK maligna
Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan
medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila
terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum
kemudian dilakukan mastoidektomi3.
Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada
OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain3:
1.Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)
2.Mastoidektomi radikal
3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi
4.Miringoplasti
38

5.Timpanoplasti
6.Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty)
Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran
timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang
lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.
I. Jenis pembedahan pada OMSK
Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada
OMSK dengan mastoiditis kronik, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:
1.

Mastoidektomi sederhana
Indikasi : Dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan
konservatif tidak sembuh. Dengan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid
dari jaringan patologik. Tujuan : Agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.
Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

2.

Mastoidektomi radikal
Dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah
meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua
jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan
rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu
ruangan.
Tujuan operasi ini ialah membuang semua jaringan patologik dan mencegah
komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki.
Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur
hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi
infeksi kembali.

3.

Mastoidektomi radikal dengan modifikasi


Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum
merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior
liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah membuang semua jaringan patologik
dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaranyang masih ada.

4.

Miringoplasti
Merupakan jenis operasi timpanoplasti paling ringan, dikenal juga dengan
nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.
39

Tujuannya adalah mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe
benigna dengan perforasi menetap. Dilakukan pada OMSK benigna yang sudah
tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran
timpani.
Komplikasi : Infeksi, Kegagalan graft, Kondroitis, Trauma nervus korda
timpani, Tuli sensorineural dan vertigo, Peningkatan tuli konduksi, Stenosis kanal
auditori eksternal.
5.

Timpanoplasti
Indikasi : Dilakukan pada OMSK benigna dengan kerusakan lebih berat atau
OMSK benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa.
Tujuan : Untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran.
Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga
rekonstruksi

tulang

pendengaran.

Berdasarkan

bentuk

rekonstruksi

tulang

pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV, V.
Sebelum rekonstruksi dikerjakan, lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum
timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis.
Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6
sampai dengan 12 bulan.
6.

Timpanoplasti dengan Pendekatan ganda (Combined approach tympanoplasty)


Merupakan teknik operasi yang dilakukan pada kasus Maligna dan Benigna
dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit
serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa
meruntuhkan dinding posterior liang telinga).
Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani,
dikerjakan melalui dua jalan (cobined approach), yaitu melalui liang telinga dan
rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini
dilakukan pada OMSK maligna belum disepakati oleh para ahli, karena sering terjadi
kekambuhan kolesteatoma.
Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti dibagi berdasarkan
komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese nervus
fasialis, kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin,
trauma pada sinus sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi pascaoperasi juga dapat dimasukkan sebagai komplikasi segera.

40

Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi


tandur, stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang
pendengaran yang dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak
disadari pada waktu operasi.
Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah pada pars vertikalis
waktu melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars horizontal waktu
manipulasi daerah di dekat stapes atau mengorek daerah bawah inkus baik dari arah
mastoid ataupun dari arah kavum timpani. Trauma dapat lebih mudah terjadi bila
tpografi daerah sekitarnya sudah tidakdikenali dengan baik, misalnya pada kelainan
letak kongenital, jaringan parut karena operasisebelumnya, destruksi kanalis fasialis
karean kolesteatoma.
Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi
House- Bregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat
kerusakan padasaraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan.
Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo
pascaoperasidapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena
cedera operasi.Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi
di daerah aditus adantrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh
jaringa kolesteatoma danmatriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin.
Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem
konduksitelinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap
dinding sinus danduramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak,
bila tidak luas dapatditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit
sampai kebocoran berhenti.Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus
jugularis, dan vena emissari dapatmenyebabkan perdarahan besar.

J. Komplikasi
Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar darah pertahanan telinga tengah yang
normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke seluruh struktus disekitarnya.
Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa seperti
mukosa saluran napas, mampu menglokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar
kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bilasawar ini runtuh, maka
struktur lunakdisekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya
41

abses periosteal, suatu komplkasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah
kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan parese n.fasialis atau labirinitis. Bila
kearah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis
dan abses otak.
Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu terbentuknya
jaringan granulasi. Pada otitis media supuratif akut atau eksaserbasi akut penyebaran
biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis,
penyabaran terjadi melalui erosi tulang. Cara penyebaran lalainnya ialah toksi masuk melalui
jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus
perilimfatik dan duktus endolimfatik.Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat
diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial.
Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya
yang dapat mengancam kesehatan dan menyebabkan kematian. Tendensi otitis media
mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore.
Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan
menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna,
tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada
OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi.
Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari
OMSK berhubungan dengan kolesteatom.Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi
sebagai berikut :
1. Komplikasi telinga tengah
a. Perforasi persisten membrane timpani
b. Erosi tulang pendengaran
c. Paralisis nervus fasial
2. Komplikasi telinga dalam
a. Fistel labirin
b. Labirinitis supuratif
c. Tuli saraf ( sensorineural)
3. Komplikasi ekstradural
a. Abses ekstradural
b. Trombosis sinus lateralis
c. Petrositis
4. Komplikasi ke susunan saraf pusat
a. Meningitis
42

b. Abses otak
VII.OTITIS INTERNA
LABIRINITIS
A. Definisi
Labirinitis adalah infeksi pada telinga dalam (labirin) yang disebabkan oleh
bakteri atau virus. Labirinitis merupakan komplikasi intratemporal yang paling sering
dari radang telinga tengah.1,2,3
B. Epidemiologi
Labirinitis lebih sering terjadi setelah infeksi telinga tengah, meningitis, atau
infeksi saluran pernafasan atas. Hal ini juga dapat terjadi setelah trauma, tumor, atau
setelah menelan zat-zat beracun. Hal ini dianggap lebih umum pada wanita daripada
laki-laki. Viral labirinitis adalah bentuk paling umum labirinitis. 4 Viral labirinitis
biasanya diamati pada orang dewasa berusia 30-60 tahun dan jarang diamati pada anakanak.2 Hal ini dapat dilakukan perbandingan laki-laki banding perempuang 2:1 sekitar
dekade 4. Pada era pasca antibiotic, labirinitis bacteria jarang ditemukan. Biasanya
terlihat pada anak-anak dibawah 2 tahun ketika anak-anak paling banyak resiko
meningitis.4
C. Etiologi
a. Berikut adalah virus dan bacteria yang berpotensi menyebabkan labirinitis :
Cytomegalovirus
Mumps virus
Rubella virus
Parainfluenza virus
Influenza virus
Adenovirus
Varicella-zooster virus
Herpes Simplex virus
S. Pneumonia
N. Meningitidis
Mycobacteria tuberculosis
Bacteriodes species
Moraxella cattarhalis
b. Zat-zat toksik dan obat-obatan
D. Klasifikasi
Labirinitis dapat disebabkan oleh virus, bacterial, zat-zat toksik dan obat-obatan.
Labirinitis yang diakibatkan oleh bacterial terdapat dalam dua bentuk labirinitis, yaitu
labirinitis serosa dan labirinitis supuratif. Labirinitis serosa dapat berbentuk labirinitis
serosa difusa dan labirinitis serosa sirkumskripta. Labirinitis supuratif dibagi dalam
labirinitis supuratif akut difus dan labirinitis supuratif kronik difus.1,2,3
43

a. Labirinitis Viral 1,3


Etiologi
Infeksi saluran pernafasan atas, factor congenital yaitu infeksi campak dan rubella
pada trimester pertama atau infeksi cytomegalovirus pada kontraksi uterus setelah
persalinan yang menyebabkan kokleolabirinitis. Infeksi virus ini menjalar secara
hematogen ke telinga dalam.
Gejala Klinis
Menyebabkan gejala vertigo, mual, muntah, selama beberapa hari dan minggu.
Labirinitis viral bersifat tidak episodic dan tidak ada gejala gangguan pendengaran.

Terapi
Vestibular supresent (diazepam)

Komplikasi
Komplikasi seperti hidrops endolimfatik dan penyakit Menieres.
Prognosis
Prognosis baik karena biasanya terjadi pada usia muda dan jika terapi yang
diberikan adekuat. Vertigo boleh sembuh dalam jangka masa satu minggu tetapi
gangguan keseimbangan akan tetap bertahan selepas beberapa bulan jika terdapat
stress.
b.

Labirinitis Bakterial
Labirinitis Serosa Difus
Etiologi
Labirinitis serosa difus seringkali terjadi sekunder dari labirinitis sirkumskripta
atau dapat terjadi primer pada otitis media akut dengan atau tanpa kolesteatoma
dan reaktivasi otomastoiditis kronis. Masuknya toksin bacteria dan zat-zat yang
diproduksi secara difus melalui membrane fenestra ovale dan fenestra rotundum.
Infeksi tersebut mencapai endosteum melalui saluran darah. Selain itu, labirinitis
serosa sering terjadi pada operasi telinga dalam misalnya pada stapedektomi.
Labirinitis serosa difus ini adalah proses inflamasi yang steril.4

Pemeriksaan
Kelainan patologi yaitu inflamasi non purulen pada labirin. Pemeriksaan
histologik pada potongan labirin menunjukkan infiltrasi seluler awal dengan
eksudat serosa atau serofibrin.5

Gejala Klinis
Gejala dan tanda serangan akut labirinitis serosa difus adalah vertigo spontan
dengan derajat ringan-sedang dan nistagmus rotator, biasanya kearah telinga yang

44

sakit. Terdapat juga tuli sensorineural yang bersifat sementara. Kadang-kadang


disertai mual dan muntah, biasanya tidak berat.2

Terapi
Pengobatan pada stadium akut yaitu pasien harus tirah baring total. Harus
diberikan antibiotika yang tepat dengan dosis yang adekuat untuk mengeradikasi
bacteria penyebab. Selain itu, untuk mengurangi gejala gangguan keseimbangan
diberikan sedative ringan. Pada stadium lanjut dari otitis media akut diperlukan
dreanase telinga tengah dan mastoidektomi sederhana.6

Prognosis
Prognosis labirinitis serosa baik, dalam arti menyangkut kehidupan dan
kembalinya fungsi labirin secara lengkap. Tetapi tuli saraf temporer yang berat
dapat menjadi tuli saraf yang permanen bila tidak diobati dengan baik.

Labirinitis Supuratif Akut Difus


Etiologi
Labirinitis supuratif akut difus dapat merupakan kelanjutan dari labirinitis serosa
yang infeksinya masuk melalui fenestra ovale dan fenestra rotundum. Pada
banyak kejadian, labirinitis ini terjadi sekunder dari otitis media akut maupun
kronik atau mastoiditis. Pada beberapa kasus abses subdural atau meningitis,
infeksi dapat menyebar ke dalam labirin dengan atau tanpa terkenanya telinga
tengah, sehingga menjadi labirin supuratif. Bakteria secara langsung masuk ke
dalam membrane dan erosi tulang
labirin.4
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan histologik didapatkan infiltraasi labirin oleh sel-sel leukosit
polimorfonuklear dan destruksi struktur jaringan lunak. Sebagian dari tulang
labirin nekrosis dan terbentuk jaringan granulasi yang dapat menutup bagian

tulang yang nekrotik tersebut. Keadaan ini akan menyebabkan osifikasi labirin.5
Gejala klinis
Labirinitis supuratif akut difu, ditandai dengan tuli total pada telinga yang sakit
diikuti dengan vertigo yang berat, mual, muntah, dam mistagmus spontan
kearah telinga yang sehat. Selama fase akut, posisi pasien sangat khas. Pasien
akan berbaring pada sisi yang sakit, jadi kearah komponen lambat nistagmus.
Posisi ini akan mengurangi perasaan vertigo. Jika fungsi koklea hancur, akan
mengakibatkan tuli saraf total permanen.2

Terapi
45

Diperlukan tirah baring total selama fase akut, yang dapat berlangsung sampai 6
minggu. Perbaikan terjadi bertahap, mulai dari hari pertama. Sedative ringan
diperlukan pada periode awal Fenobarbital 32mg yang diberikan 3 kali sehari.6
Dosis antibiotik yang adekuat harus diberikan selama suatu periode baik untuk
mencegah komplikasi intracranial, maupun untuk mengobati labirinitisnya.
Harus dilakukan kultur untuk identifikasi kuman dan untuk tes sensitivitas
kuman. Antibiotik penisilin harus segera diberikan sebelum hasil tes resistensi
didapa, jika alergi terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin, dengan dosis
tinggi secara parenteral. Respon klinik lebih utama dari tes sensivitas kuman
dalam menentukan jenis antibiotik.6
Drenase, atau membuang sebagian labirin yang rusak, dilakukan apabila
terdapat komplikasi intracranial dan tidak member respon terhadap pengobatan
dengan antibiotik.6
Labirinitis Kronik (Laten) Difus

Etiologi
Labirinitis supuratif stadium kronik atau laten dimulai, segera setelah gejala
vestibuler akut berkurang. Hal ini dimulai dari 2-6 minggu sesudah awal periode

akut.4
Pemeriksaan
Pemeriksaan patologi menunjukkan telinga dalam hampir seluruhnya terisi oleh
jaringan granulasi setelah 10 minggu serangan akut. Jaringan granulasi secara
bertahap berubah menjadi jaringan ikat dengan permulaan kalsifikasi.
Pembentukan tulang baru dapat mengisi penuh ruangan-ruangan labirin dalam 6
bulan sampai beberapa tahun. Tes kalori tidak menimbulkan respon disisi yang

sakit.5
Gejala klinis
Terjadi tuli total disisi yang sakit. Vertigo ringan, nistagmus spontan biasanya

kearah telinga yang sehat dapat menetap sampai beberapa bulan.4


Terapi
Terapi lokal ditujukan kesetiap infeksi yang mungkin ada. Drenasi labirin
dilakukan apabila terdapat suatu fokus infeksi di labirin atau daerah perilabirin
telah menjalar atau dicurigai menyebar ke struktur intrakranial dan tidak
memberi respon terhadap terapi antibiotik.5

Labirinitis Toksik
Labirinitis toksik dapat disebabkan oleh keracunan zat-zat toksik seperti arsen,
zink, kuinin, dan pemakaian obat antibiotik yang ototoksik seperti streptomisin,
46

aminoglikosida, dan dihydrostreptomisin. Gejala yang timbul seperti vertigo,


tinnitus , dan tuli.2
E. Patofisiologi Alat Vestibuler
Rangsangan yang normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo,
misalnya pada tes kalori. Rangsangan abnormal dapat pula menimbulkan
gangguan vertigo bila terjadi kerusakan pada sistem vestibulernya, misalnya
orang dengan paresis kanal akan merasa terganggu bila naik perahu.
Rangsangan normal dapat pula menimbulkan vertigo pada orang normal, bila
situasinya berubah, misalnya tanpa ruangan tanpa bobot.3
Sistem vestibuler sangat sensitive terhadap perubahan konsentrasi O 2 dalam
darah, oleh karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat
menimbulkan vertigo.Vertigo tidak akan timbul bila hanya pada perubahan
konsentrasi O2 saja, tetapi harus ada faktor lain yang menyertainya, misalnya
skeloris pada salah satu dari arteri auditiva interna, atau salah satu arteri tersebut
terjepit. Dengan demikian bila ada perubahan konsentrasi O2, hanya satu sisi
saja yang mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektro
potensial antara vestibuler kanan dan kiri. Akibatnya akan terjadi serangan
vertigo.3
Perubahan

konsentrasi

O2

dapat

terjadi,

misalnya

pada

hipertensi,

spondiloartrosis servikal. Pada kelainan vasomotor, mekanisme terjadinya


vertigo disebabkan oleh karena terjadi perbedaan perilaku antara arteri auditiva
interna kanan dan kiri, sehingga menimbulkan perbedaan potensial antara
vestibuler kanan dan kiri.3
F. Manifestasi Klinis

Vertigo (perubahan posisi)

Penurunan fungsi pendengaran secara tiba-tiba tipe koklear (unilateral

atau bilateral, ringan sampai berat, reversible)


Gangguan keseimbangan
Nistagmus spontan
Tinitus
Otorrhea
Mual, muntah
Demam 1,2,3

47

Gejala klinis mula-mula hanya terdapat gangguan keseimbangan dan tuli


saraf ringan. Pada keadaan yang lebih lanjut terdapat vertigo yang berat yang
disertai nausea, dan muntah, dan terdapat nistagmus horizontal.3
G. Prosedur diagnostik
Gambaran Klinis
1.
Anamnesis 1,2,3
Perjelas apa yang pasien maksud dengan vertigo, apakah berpengaruh
terhadap perubahan posisi secara cepat, onset, apakah sering timbul, berapa
lama apabila keluhan vertigo muncul (durasi), aktivitas atau saat tertentu
yang membuat keluhan muncul, tingkat keparahan sehingga kegiatan
sehari-hari terganggu.
Terkait dengan gejala diatas (tinnitus, gangguan pendengaran tiba-tiba, sakit
kepala, penglihatan ganda, mati rasa, kesulitan menelan.)
Gejala penyerta : mual, muntah, demam, nyeri pada telinga.
Kebiasaan pribadi yang rutin dilakukan yang kira-kira terkait dengan
keluhan penyakit (minum obat-obatan yang bersifat ototoksik dalam jangka
waktu lama dan berlebihan, peminum alkohol.)
2.

Pemeriksaan Fisik THT2


Pemeriksaan Otologik
Melakukan pemeriksaan eksternal untuk tanda-tanda mastoiditis, selulitis.
Memeriksa telinga kanal otitis eksterna, ottorhea, atau vesikel
Pemeriksaan telinga menyeluruh dengan otoscope atau mikroskop
memungkinkan diagnosis

otitis

media

dan koleosteatom. Apabila

ditemukan ottorhea, harus menentukan akut atau kronis otitis media dengan
mucus membrane.
Pasien yang datang dengan keluhan kesulitan berjalan (keseimbangan)
biasanya setelah mendapatkan serangan akut, dengan didapatkan nistagmus
(gerakan bolak-balik mata yang involunter) (+)
Lakukan tes Romberg dan tes keseimbangan lainnya (disdiadokinesis, tes
jalan ditempat, Tes Nylan Barani), biasanya pasien tidak dapat berjalan
lurus atau tidak mampu mempertahankan posisi seimbang dalam jangka
waktu yang ditentukan.
Pada tes fistula dengan menekan tragus atau memompa balon Siegel makan
penderita akan merasa pusing atau rasa berputar, kadang-kadang dengan
pemberian obat tetes telinga akan menimbulkan keluhan vertigo.

48

Tes menggunakan garpu tala untuk mengetahui kualitas pendengaran (Tes


Rinne, Tes Weber, Tes Schwabach) untuk membedakan tuli konduktif, tuli
sensorineural dan tes berbisik untuk mengetahu kuantitas pendengaran.
Pada tes garpu tala maka akan didapatkan tuli saraf.
Harus tidak ada bukti defisit neurologis lain seperti kelemahan ekstremitas
atas atau ekstremitas bawah, kelemahan pada wajah.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Pada radiologik selain tanda-tanda mastoiditis juga tampak fistel labirin pada
kanalis semisirkularis horizontal.1
2. CT Scan
Pertimbangan dilakukannya CT Scan pada kasus labirinitis, sebaiknya
dilakukan sebelum pengambilan sampel LCS pada yang dicurigai meningitis
akibat infeksi labirinitis yang berkelanjutan atau infeksi intrakranial yang
meluas ke telinga dalam. CT Scan juga berguna untuk membantu
mengesampingkan mastoiditis sebagai sebuah penyebab yang potensial. CT
Scan tulang temporal akan membantu dalam pengelolaan pasien dengan
kolesteatom dan labirinitis.
CT Scan noncontrast adalah yang terbaik untuk menggambarkan fibrosis,
dan kalsifikasi dari labirin membranous pada orang dengan labirinitis kronis.2
3. MRI
MRI dapat digunakan untuk membantu mencegah neuroma akustik, stroke,
abses otak atau hematoma epidural sebagai potensi penyebab vertigo dan
kehilangan pendengaran. Koklea depan dan kanal-kanal semisirkular
meningkatkan pada t1 weighted postcontrast gambar pada orang dengan akut
dan subakut labirinitis. Temuan ini sangat spesifik dan berkolerasi dengan
subjektif penilaian, dan beberapa pasien mengalami perbaikan dalam tekhnik
MRI ini dan dapat dijadikan studi pilihan untuk dicurigai labirinitis.2,3
I. Diagnosis Banding
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Vestibular neuritis
Meniere Disease
J. Komplikasi
Kehilangan pendengaran secara permanen
Gangguan Keseimbangan

49

K. Penatalaksanaan
Terapi lokal harus ditujukan ke setiap infeksi yang mungkin ada. Pemberian
antibiotic jika labirinitis disebabkan oleh infeksi bakteri. Beberapa obat antivirus
mungkin berguna jika kondisi ini disebabkan oleh infeksi virus. Obat-obatan
antiemetic dan obat penenang atau hypnotics membantu mengontrol gejala dan
membantu agar pasien tetap tenang selama serangan vertigo berlangsung.
Antihistamin dapat diberikan jiak kondisi berhubungan dengan alergi. Pasien
mungkin perlu istirahat di tempat tidur selama beberapa hari, cukup minum dan
membatasi sedikit aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan hidrasi dan
mencegah terjadinya vertigo.1,2,3
Drainase bedah atau eksenterasi labirin tidak diindikasikan, kecuali suatu
fokus di labirin atau daerah perilabirin telah menjalar atau dicurigai menyebar ke
struktur intrakranial dan tidak memberi respon terhadap terapi antibiotik. Bila ada
indikasi dapat dilakukan mastoiditis. Bila dicurigai ada fokus infeksi dilabirin atau di
os petrosus, dapat dilakukan drainase labirin dengan salah satu operasi labirin.
Setiap sekuestrum yang lepas harus dibuang, harus dihindari terjadinya trauma N
VII. Bila saraf fasial lumpuh, maka harus dilakukan dengan kompresi saraf tersebut.
Bila dilakukan operasi tulang temporal, maka harus diberikan antibiotik sebelum dan
sesudah operasi. Jika kehilangan pendengaran secara permanen maka alat bantu
dengar akan bermanfaat.1,2,3
L. Prognosis
Pemulihan spontan umumnya terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu. Fungsi labirin dapat kembali normal tergantung pada kecepatan dan
keefektifan dari pengobatan yang didapat. Gejala vertigo yang berat biasanya akan
hilang dalam beberapa hari sampai 3 minggu, tetapi gangguan keseimbangan
mungkin bertahan selama beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan, terutama
bila melakukan gerakan-gerakan cepat. Setelah gejala labirinitis telah diselesaikan,
maka resiko terjadinya kekambuhan labirinitis akan sama dengan individu yang
belum pernah menderita labirinitis. Kekambuhan yang terjadi biasanya lebih ringan.
Pada umumnya, prognosis jangka panjang untuk pasien labirinitis baik dan sebagian
besar pasien sembuh sempurna.1,2,3
Dalam beberapa kasus, pendengaran dapat menyebabkan kerusakan yang
parah pada labirin, yang mengakibatkan hilangnya pendengaran secara permanen.
Bahkan ketika terjadi kerusakan permanen, otak masih dapat beradaptasi dengan
cukup baik untuk mengatasi gejala dalam periode hari atau bulan.1,2,3
50

DAFTAR PUSTAKA
1. Adam, Boies, Higler.Boies Buku Ajar Penyakit THT.Edisi 6. Jakarta: EGC. 2012.
2. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar
ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi ketujuh. Jakarta: FKUI,
2012.
3. Helmi,Zainul A.Djaafar,dkk, Otitis Media Supuratif Kronis. Edisi ketujuh. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI. 2012.
4. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam:
Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC,
2012.
5. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk.Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Leher edisi 7.Jakarta: FKUI. 2012.
6. Otitis Externa, Author: Ariel A Waitzman, MD, FRCS (C) ; Chief Editor: Arlen D
Meyers,

MD,

MBA.

http://emedicine.medscape.com/article/994550-overview.

diakses tanggal 3 Novermber 2015 , jam 15.56


7. Liston SL. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Telinga. Dalam : Boies, Buku Ajar
Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, ed 6. Alih Bahasa Dr. Caroline Wijaya,
Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta., 2012: 27 - 33.
8. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Cetakan
Keempat. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2010
9. Palandeng RW. Otitis eksterna di Poliklinik THT-KL RSU Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado Desember 2011. Manado: Universitas Sam Ratulangi; 2012.
10. Kunarto. Otitis Eksterna di Poliklinik THT BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado periode Desember 2010. Manado: Universitas Sam Ratulangi. 2011.
11. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar
ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI,
2001. h. 49-62
51

12. Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher.
Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 63-73
13. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam:
Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC,
1997: 88-118
14. Berman S. Otitis media in developing countries. Pediatrics. July 2006. Available from
URL: http://www.pediatrics.org/, diakses tanggal 1 Novermber 2015 , jam 16.42
15. Thapa N, Shirastav RP. Intracranial complication of chronic suppuratif otitis media,
attico-antral type: experience at TUTH. J Neuroscience. 2004; 1: 36-39 Available
from URL: http://www.jneuro.org/, diakses tanggal 3 Novermber 2015 , jam 15.21
16. Couzos S, Lea T, Mueller R, Murray R, Culbong M. Effectiveness of ototopical
antibiotics for chronic suppurative otitis media in Aboriginal children: a communitybased, multicentre, double-blind randomised controlled trial. Medical Journal of
Australia. 2003. Available from URL: http://www.mja.com.au/. diakses tanggal 2
Novermber 2015 , jam 18.50
17. Dugdale AE. Management of chronic suppurative otitis media. Medical Journal of
Australia. 2004. Available from URL: http://www.mja.com.au/. diakses tanggal 31
Oktober 2015 , jam 16.12
18. Miura MS, Krumennauer RC, Neto JFL. Intracranial complication of chronic
suppuratif otitis media in children. Brazillian Journal of Otorhinolaringology. 2005.

52