Anda di halaman 1dari 10

BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN


Nama
Usia
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Tanggal masuk RS
Tanggal pemeriksaan

: Tn. U
: 59 tahun
: menikah
: supir
: tamat SMA
: Islam
: 10 Januari 2016
: 15 Januari 2016

1.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan utama
:bengkak seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan
:sesak napas sejak 3 hari SMRS, nyeri ulu hati sejak 3 hari
SMRS, badan terasa lemas.
Riwayat penyakit sekarang :
Bengkak dirasakan sejak 4 bulan SMRS, saat itu, pasien mengeluhkan bengkak pada perut
dan diikuti kedua kakinya. Selama 4 bulan, pasien mengatakan sudah pernah berobat ke
klinik dokter umum di daerah Jakarta dan hanya diberikan obat minum, tetapi pasien lupa
nama obat yang dikonsumsinya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan saat pasien bangun
tidur, pasien tidak dapat membuka matanya karena kedua kelopak matanya bengkak. Pasien
biasanya harus duduk terlebih dahulu sekitar 3-5 menit untuk menunggu berkurangnya
pembengkakan pada kedua kelopak mata. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK
seperti BAK berbusa, nyeri ataupun berdarah. Pasien juga mengatakan tidak ada peningkatan
frekwensi BAK. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning atau jantung sebelumnya.
Selain bengkak, pasien juga mengeluhkan sesak saat napas yang dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Sesak dirasakan muncul secara tiba-tiba, dan terus menerus sepanjang hari. Sesak
tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi, tetapi pasien mengatakan lebih nyaman jika
berbaring ke sebelah kiri. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas berat seperti
saat naik tangga. Saat tidur, pasien tidak pernah mengeluhkan terbangun pada malam hari
karena sesak napas. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk atau demam sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan mual. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk dan tidak menjalar. Nyeri terutama dirasakan sebelum pasien makan, dan akan

membaik setelah pasien makan. Nyeri perut sebenarnya pertama kali dirasakan sejak 3 bulan
SMRS, namun saat pasien datang ke UGD, nyeri dirasakan memberat. Pasien juga
merasakan mual bersamaan dengan nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah.
Pasien juga mengeluhkan badan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan muncul
bersamaan dengan sakit kepala, dimana pasien menjadi tidak bersemangat dan berkurang
aktivitasnya.
Keluhan lain seperti batuk-batuk lama, demam, muntah, penurunan berat badan,
gangguan BAB dan BAK disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Penyerta
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes melitus disangkal


Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat di rumah sakit sebelumnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Riwayat diabetes, hipertensi, alergi, penyakit ginjal, serta penyakit hati dalam
keluarga disangkal.

Kebiasaan

Riwayat merokok selama 10 tahun, tetapi tidak rutin setiap harinya.


Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan disangkal.
Riwayat minum minuman beralkohol disangkal.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis, GCS=15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Laju nadi
: 80x/menit (teratur, kuat, penuh)
Laju napas
: 23x/menit

Suhu
Status gizi
Berat badan
Tinggi badan
BMI
Kepala dan wajah

: 36,5C
: 60 kg (edema) 60(-10%) = 54 kg
: 165 cm
: 19,8 kg/m2 (normal)
: normocephali, deformitas (-), simetris, edema wajah (+), kulit
berwarna sawo matang, ikterus (-)
: edema palpebra -/-, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor

Mata

Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Toraks paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

3mm/3mm.
: deformitas -/-, sekret -/: deformitas -/-, sekret -/: mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
: edema (+), pembesaran KGB (-), JVP sulit dinilai.
: gerakan napas tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis
: gerakan napas teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
fremitus taktil kanan > kiri
: sonor pada seluruh lapang paru kanan, redup pada lapang paru
kiri dari ICS 4-6, BPH pada ICS V linea midclavicularis dextra,

Auskultasi

peranjakan 1 ICS.
: vesikular +/+ (berkurang pada lapang paru kiri ICS 4), rhonki -/-,
wheezing -/-,vocal fremitus kanan > kiri.

Toraks jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: kesan kardiomegali (-)

Batas atas

: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri

: ICS V linea midclavicula sinistra

Batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi
Abdomen

: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: tampak datar

Palpasi

: distensi, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, hepatomegali (-),


splenomegali (-), Murphy sign (-), ballottement (-), undulasi (+)

Perkusi

: timpani, shifting dullness (+)

Auskultasi

: bising usus (+) 6-8x/menit

Punggung
Inspeksi

: gerakan napas simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil kanan > kiri

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru kanan, redup pada lapang paru
kiri dari ICS 4-6.

Auskultasi

: vesikular +/+ (berkurang padalapang paru kiri ICS), rhonki -/wheezing -/-

Pinggang

: nyeri ketok CVA +/+

Ekstremitas

: akral hangat, CRT< 2 detik, pitting edema (+) pada keempat


ekstremitas, motorik 5/5/5/5, pemeriksaan sensorik : dalam batas
normal.

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hb (g/dL)
Leukosit (uL)
Trombosit (uL)
Hematokrit (%)
Eritrosit (jt/mL)
LED (mm/jam)
MCV (fL)
MCH (pg)
MCHC (g/dL)
GDS (mg/dL)

Nilai rujukan

12/1/2016

12-14
4.000-10.000
150 rb-450 rb
37-47
3,8-5,2
<20
80-100
26-34
32-36
70-180

10,5
10.500
550.000
31
3,5
110/138
89
30
34
99

FUNGSI HATI
SGOT (U/l)
SGPT (U/l)
Albumin (g/dL)
FUNGSI GINJAL
Ureum (mg/dL)
Kreatinin (mg/dL)

<31
<32
3,5-5,5

24
22
1,5

15-36
0,52-1,04

62
1,70

Pemeriksaan
IMUNOSEROLOGI
HbsAG
Kuantitatif
(Index)
Anti HCV (AU/mL)

Nilai Rujukan

12/1/16

<1 negatif
>1 positif
0-20

Negatif / 000

Pemeriksaan
Urine Lengkap
Kimia Urine
Warna
Kejernihan
pH
Berat Jenis
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobillinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis Urine
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Silinder
Kristal
Bakteri
Lain-lain

Nilai Rujukan

14/1/2016

Pemeriksaan
Lemak
Trigliserida
Cholesterol Total

Nilai Rujukan

Non-reaktif

Kuning
Jernih
7,5
1,015
Negatif
Negatif
Negatif
Positif (+++)
Positif (+)
Negatif
Normal
Negatif
Positif (+)
20-25
3-5
Positif (+)
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
14/1/2016
524
398

Cholesterol HDL
Cholesterol LDL

Pemeriksaan
Albumin (g/dL)

37
268

Nilai Rujukan
3,5-5,5

15/1/2016
1,9

1.5 RESUME
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh sejak 4
bulan SMRS. Bengkak dikatakan pertama kali dirasakan pada bagian perut, lalu ke kedua
kaki, tangan dan bagian wajah. Bengkak kemudian memburuk 2 hari SMRS.pasien juga
mengeluhkan sesak yang dirasakan muncul secara tiba-tiba, dan terus menerus sepanjang
hari. Sesak tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi, memberat saat aktivitas berat, dan
tidak ada gangguan tidur yang disebabkan oleh sesak. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
ulu hati dan mual. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar. Nyeri terutama
dirasakan sebelum pasien makan, dan akan membaik setelah pasien makan. Pasien juga
mengeluhkan badan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan muncul bersamaan dengan
sakit kepala, dimana pasien menjadi tidak bersemangat dan berkurang aktivitasnya.
Keluhan lain seperti batuk-batuk lama, demam, muntah, penurunan berat badan, gangguan
BAB dan BAK disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema pada wajah, leher dan keempat ekstremitas. Pada
pemeriksaan paru didapatkan, fremitus taktil kanan > kiri, perkusi redup pada lapang paru
kiri dari ICS 4-6, auskultasi didapatkan bunyi napas vesikular +/+ (berkurang pada lapang
paru kiri ICS 4). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan asites (+).
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia (HB: 10,5 g/dL), ureum (62 mg/dL),
kreatinin (1,70mg/dL), trigliserida (524), cholesterol total (398), cholesterol HDL (37),
cholesterol LDL (268), hipoalbumin (1,9 g/dL).
1.6 DIAGNOSIS
-Edema anasarka e.c Sindroma Nefrotik
-Acute Renal Failure

-Suspek efusi pleura kiri


-Gastritis Kronis
-Anemia

BAB II
KAJIAN KASUS
2.1. KAJIAN DIAGNOSA KERJA
A. Laki-laki 60 tahun dengan edema anasarka e.c sindroma nefrotik
Penegakkan diagnosis :
1. Anamnesa : pada pasien didapatkan adanya bengkak pada seluruh tubuh sejak 1 hari
SMRS yang diawali dari bagian perut, lalu ke kedua kaki, tangan dan bagian wajah.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan saat pasien bangun tidur, pasien tidak dapat
membuka matanya karena kedua kelopak matanya bengkak. Pasien biasanya harus
duduk terlebih dahulu sekitar 3-5 menit untuk menunggu berkurangnya
pembengkakan pada kedua kelopak mata.
2. Pemeriksaan fisik : didapatkan edema pada wajah, leher dan keempat ekstremitas.
3. Pemeriksaan penunjang :
a. Hipoalbuminemia (1,9 g/dL)
b. Protein urin positif (+++)
c. Hiperlipidemia :
i. Trigliserida (524 mg/dL)
ii. Cholesterol total (398 mg/dL)
iii. HDL (37 mg/dL)
iv. LDL (268 mg/dL)
Dari data yang didapat, diagnosa kerja pada pasien ini adalah sindroma nefrotik.
Rencana diagnostik :

Biopsi ginjal

Tatalaksana :

Diet Rendah Garam (1,5 2 g/24 jam) dan rendah lemak

Injeksi Furosemid 2 x 80 mg
Spironolacton 1 x 100 mg
Prednison 3 x 4 tab (1 mg/kg)

B. Laki-laki 60 tahun dengan Acute Renal Failure


Penegakkan diagnosis :
1. Anamnesa:2. Pemeriksaan fisik : nyeri ketok CVA +/+
3. Pemeriksaan penunjang: serum kreatinin 1,70 mg/dL
Dari data yang didapatkan, diagnosa kerja pada pasien ini adalah ARF.
Rencana diagnostik :

Pemeriksaan fungsi ginjal ulang


USG abdomen

C. Laki-laki 60 tahun dengan efusi pleura kiri


Penegakkan diagnosis:
1. Anamnesa: pada pasien didapatkan adanya keluhkan sesak saat bernapas sejak 3
hari SMRS. Sesak dirasakan muncul secara tiba-tiba, dan terus menerus sepanjang
hari. Sesak tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi, tetapi pasien mengatakan
lebih nyaman jika berbaring ke sebelah kiri.
2. Pemeriksaan fisik: didapatkan pemeriksaan fisik paru berupa: fremitus taktil kanan >
kiri, sonor pada seluruh lapang paru kanan, redup pada lapang paru kiri dari ICS 4-6,
BPH pada ICS V linea midclavicularis dextra, peranjakan 1 ICS. Suara napas
vesikular +/+ (berkurang pada lapang paru kiri ICS 4).
3. Pemeriksaan penunjang : Dari data yang didapat diagnosa kerja pada pasien ini adalah efusi pleura kiri e.c sindrom
nefrotik.
Rencana diagnostik:

Foto RO thorax PA-lateral

Tatalaksana:

O2 3lpm via nasal kanul


Furosemid 2 x 80 mg

D. Laki-laki 60 tahun dengan gastritis kronis


Penegakkan diagnosis :
1. Anamnesa :
Keluhan : nyeri ulu hati, dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terutama
dirasakan sebelum pasien makan dan akan membaik setelah pasien makan.
2. Pemeriksaan fisik : didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium
3. Pemeriksaan penunjang : Dari data yang didapat, diagnosa kerja pasien ini adalah gastritis kronis dengan DD/
dyspepsia fungsional.
Rencana diagnostik :

EGD

Tatalaksana :

Tirah baring
Injeksi omeprazole 2x20 mg
Sucralfat 3 x 10 cc

E. Laki-laki 60 tahun dengan anemia


Penegakkan diagnosis:
1. Anamnesa: keluhkan berupa badan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan
muncul bersamaan dengan sakit kepala, dimana pasien menjadi tidak bersemangat
dan berkurang aktivitasnya.
2. Pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis +/+
3. Pemeriksaan penunjang: Hb (10,5 g/dL)
Dari data yang didapat, diagnosa kerja pasien ini adalah anemia normositik normokrom
dengan dd/ anemia pasca perdarahan akut, anemia aplastik, anemia hemolitik didapat, anemia

penyakit kronik, anemia pada gagal ginjal kronik, anemia pada sindrom mielodisplasitik, anemia
pada keganasan hematologic.
Rencana diagnostik :

Pemeriksaan retikulosit
Coomb test
Pemeriksaan sumsum tulang

Tatalaksana :

Tirah baring
Eritropoetin 8000 unit / minggu

PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam