Anda di halaman 1dari 11

RINCIAN INFORMASI YANG DIBERIKAN SEBELUM MEMBERIKAN

INFORM CONCENT
Judul Penelitian:
GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN ANAK PRASEKOLAH YANG
MENJALANI HOSPITALISASI DI RUANG ALAMANDA RSUD. DR. H.
ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016

Kegiatan yang akan dilakukan


Menjelaskan Lembar observasi dan meminta responden untuk menjawab
semua pertanyaan yang ada. Kegiatan dilakukan dalam satu tahap, sekali
dalam pengambilan data saja.

Lama Kegiatan
Lama kegiatan (pengisian Lembar observasi) berkisar antara 10-20 menit.

Bahaya Kegiatan
Kegiatan tidak membahayakan responden, karena kegiatan berupa pengisian
Lembar observasi yang dilakukan oleh responden

Penghentian Kegiatan
Kegiatan akan dihentikan apabila responden meminta dan mengundurkan diri.

Kerahasian Data
Data yang diperoleh akan dirahasiakan dan kerahasiaan ini akan dijamin
selegal mungkin.

Kode :

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya telah diminta dan diberikan izin untuk melibatkan diri saya untuk berperan
sebagai responden dalam penelitian yang berjudul: GAMBARAN TINGKAT
KECEMASAN

ANANK

PRASEKOLAH

YANG

MENJALANI

HOSPITALISASI DI RUANG ALAMANDA RSUD. Dr. H. ABDUL


MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016.
Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi sangat kecil dan saya juga mengerti
bahwa penelitian ini tidak membahayakan fisik dan kesehatan saya, serta berguna
untuk pengembangan kualitas pelayanan keperawatan. Apabila pertanyaanpertanyaan menimbulkan perasaan yang tidak nyaman atau berakibat negatif bagi
diri saya, maka saya berhak untuk menghentikan atau mengundurkan diri
penelitian ini tanpa ada sanksi.
Saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan.
Kerahasiaan ini dijamin secara legal. Semua berkas yang mencantumkan identitas
subjek penelitian hanya dipergunakan untruk pengolahan data dan bila penelitian
sudah selesai akan dimusnahkan. Tidak ada jawaban yang salah ataupun benar,
jawaban saya berdasarkan dengan yang saya rasakan dan dialami saat ini.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini

Bandar Lampung, Februari 2016

Tanda tangan
LEMBAR INSTRUMEN HARS

Nama Responden

Umur

Jenis Kelamin

: L/P

Pendidikan

Pekerjaan

tahun

Petunjuk Pengisian
1. Pengisian instrumen HARS dilakukan oleh peneliti
2. Pengisian instrumen HARS dengan memberikan tanda () pada kotak yang
tersedia sesuai dengan kondisi sebenarnya
Keterangan:
TP

: Tidak Pernah

: Pernah

KD

: Kadang-kadang

: Sering

SS

: Sangat Sering

TP
0

No Pertanyaan
CEMAS
1
Apakah adik merasa cemas?
Apakah adik mendapatkan
firasat buruk?
Apakah

adik

takut

akan

pikiran sendiri?
Apakah
tersinggung?
TEGANG

adik

mudah

P
1

KD
2

S
3

SS
4

Kode*

Apakah adik merasa tegang?


Apakah adik merasa lesu?
Apakah

adik

tidak

bisa

istirahat tenang?
Apakah adik mudah terkejut?
Apakah

adik

mudah

menangis?
Apakah adik merasa gemetar?
Apakah adik merasa gelisah?
TAKUT
3

Apakah adik takut pada gelap?


Apakah adik takut ditinggal
sendiri?
Apakah adik takut pada orang
asing?
Apakah

adik

takut

pada

binatang besar?
Apakah adik

takut pada

keramaian lalu lintas?

Apakah

adik

takut

pada

kerumunan orang banyak?


TIDUR
4

Apakah

adik

sukar

untuk

tidur?
Apakah adik terbangun malam
hari?
Apakah

adik

tidur

tidak

nyenyak?
Apakah adik bangun dengan
lesu?
Apakah adik bermimpi buruk?
Apakah adik bermimpi yang
menakutkan?
CERDAS
5

Apakah

adik

susah

berkonsentrasi?
Apakah daya ingat adik sering
menurun?

Apakah daya ingat adik buruk?


MURUNG
6

Apakah

bapak/ibu

merasa

adanya hilang minat?


Apakah

bapak/ibu

merasa

sedih?
Apakah bapak/ibu bangun dini
hari?
Apakah perasaan bapak/ibu
sering berubah?
OTOT
7

Apakah adik merasa sakit dan


nyeri pada otot?
Apakah adik merasa kaku pada
otot?
Apakah adik merasa kedutan
pada otot?
Apakah gigi adik gemerutuk?

Apakah

suara

adik

tidak

stabil ?
SENSORIK
8

Apakah

telinga

adik

pengelihatan

adik

berdenging?
Apakah
kabur?
Muka meras atau pucat?
Apakah adik merasa lemas?
Apakah perasaan adik terasa
ditusuk-tusuk?
JANTUNG
9

Apakah denyut jantung adik


cepat?
Apakah

jantung

adik

berdebar-debar?
Apakah

denyut

mengeras?

nadi

adik

Apakah adik merasa lemas


seperti mau pingsan?
Apakah detak jantung adik
berhenti sekejap?
NAFAS
10

Apakah adik merasa sempit di


dada?
Apakah adik merasa tercekik?
Apakah adik sering menarik
nafas?
Apakah adik merasa sesak ?

PENCERNAAN
11

Apakah adik sulit menelan?


Apakah perut adik melilit
Gangguan pencernaan?
Apakah adik merasa nyeri
sebelum dan sesudah makan?

Apakah

adik

memiliki

perasaan terbakar di perut?


Apakah pertut terasa penuh
atau kembung?
Apakah adik mual?
Apakah adik muntah?
Apakah adik sukar BAB?
Apakah adik kehilangan berat
badan?
Apakah BAB adik lembek?
PERKEMIHAN
12

Apakah adik sering BAK?


Apakah

adik

tidak

dapat

menahan BAK?
AUTONOMI
13

Apakah mulut adik kering?


Apakah muka adik merah?

Apakah

adik

mudah

berkeringat?
Apakah kepala adik pusing?
Apakah kepala adik terasa
berat?
Apakah kepala adik terasa
sakit?
Apakah

bulu-bulu

adik

berdiri?
TINGKAH LAKU PADA SAAT WAWANCARA
14

Apakah adik gelisah?


Apakah adik tidak tenang?
Apakah adik gemetar?
Apakah adik mengkerutkan
kening?
Apakah muka adik tegang?
Apakah otot adik tegang?

Apakah nafas adik pendek dan


cepat/
Apakah muka adik merah?

Catatan: * diisi oleh peneliti