Nomor : ...
Tanggal : ..
(5)
Nama
Alamat
NPWP
:
:
:
KPPBC/KPU dan
Pelabuhan
Kuantitas
-1-
-2-
-3-
-4-
Pengusaha Kena
Pajak
Kuantitas
-1-
-2-
-3-
-4-
Spesifikasi Teknis
Kode HS
-5-
Spesifikasi Teknis
Total
-7-
-8-
Per Satuan
Total
-6-
-7-
-8-
Perkiraan
Pajak
Pertambahan
Nilai
-9-
Perkiraan Pajak
Pertambahan Nilai
Persetujuan Kontor
Pelayanan Pajak
-9-
-10-
Persetujuan Kontor
Pelayanan Pajak
-10-