Anda di halaman 1dari 12

REFERAT

SINDROM MIELODISPLASIA
(Myelodysplastic Syndrom/MDS)

OLEH :
Adilla Jannati Az-Zahra, S.ked
Meri Sinta Trisna Dayu, S.Ked
Febrian Syahputra S.ked

PEMBIMBING :
dr. Toni Prasetia, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2015
1

BAB I
PENDAHULUAN

Sindrom

mielodisplasia

(Myelodysplastic

Syndrom/MDS)

adalah

gangguan sumsum tulang, ditandai dengan hematopoesis yang tidak efektif,


berbagai tingkat sitopenia serta peningkatan risiko leukemia akut (Steensma,
2003).1 MDS mewakili spektrum gangguan neoplastik sel induk klonal yang
ditandai oleh kegagalan sumsum tulang dengan sitopeni, dan persentase leukemia
berkisar <5% sampai 19% terjadi pada populasi lanjut usia. Kejadian MDS dalam
data baru-baru ini diterbitkan oleh Surveillance, Epidemiology, and End Result
(SEER) meningkat dari 5 per 100.000 pasien dibawah usia 60 tahun menjadi 36,2
per 100.000 pasien dengan usia lebih dari 80 tahun. Dengan rata rata usia
diagnosis 76 tahun. Secara umum, pria dan kulit putioh memiliki insiden yang
lebih tinggi dari penyakit ini.2
Seperti halnya penyakit kanker pada umumnya, penyebab MDS yang pasti
belum diketahui. Studi epidemiologi menunjukkan MDS dihubungkan dengan
paparan bahan kimia seperti benzen, halogenated hydrocarbon, hidrogen
peroksida, serta paparan radiasi. Beberapa hal dapat mendasari petologi fenotip
dan biologi pada penyakit ini, termasuk kelainan kromosom dan genetik, dan
perubahan sistem imun.3 Pada fase awal, sel induk normal dan abnormal sama
sama berfungsi, tetapi pada proses selanjutnya klon ganas lebih dominan. Ciri dari
penyakit ini pada usia dini adalah apoptosis yang dipercepat pada sel induk
hematopoesis disertai peningkatan kompensasi dalam proliferasi.1
Setelah diagnosis dibuat, hematologi atau onkologi medis mencoba untuk
mengklasifikasikan pasien ke kategori untuk memprediksi prognosis dan
menentukan strategi pengobatan yang akan dilakukan. Tujuan pengobatan pada
kelompok risiko rendah adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan
mengurangi kebutuhan transfusi. Pada kelompok risiko tinggi tujuan pengobatan

adalah

untuk

meningkatkan

kelangsungan

hidup

dan

memperlambat

perkembangan penyakit.
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Sindrom mielodisplasia (Myelodysplastic Syndrom / MDS) adalah suatu
kelainan dari sel punca (stem cell) darah yang ditandai dengan terganggunya
proliferasi dan pendewasaan sel hematopoesis. Karakteristik dari MDS adalah
hematopoesis yang tidak efektif dan adanya displasia sel punca akibat
proliferasi dan maturasi yang abnormal. Dua karakteristik inilah yang
menyebabkan terjadinya sitopenia pada penderita MDS. 4
Sindrom mielodisplasia (Myelodysplastic Syndrom / MDS) adalah
kelaianan neoplastik hemopoetik klonal yang disebabkan oleh transformasi
ganas sel induk myeloid sehingga menimbulkan gangguan maturasi dan
diferensiasi seri myeloid, eritriod atau megakariosit yang ditandai dengan
hematopoesis inefektif, siopenia pada darah tepi dan sebagian akan
mengalami transformasi menjadi leukemia myeloid akut.2
2.2 Epidemiologi
Perkiraan dari American Cancer Society (2009), MDS di Amerika
Serikat berkisar 12.000 kasus baru setiap tahun. Jumlah kasus baru
nampaknya akan meningkat karena peningkatan usia rata rata populasi.
Sekitas 80% sampai 90% dari semua pasien dengan MDS umumnya lebih
dari 60 tahun.
Sedangkan insiden MDS dalam data yang baru baru ini diterbitkan
oleh Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) meningkat dari < 5
per 100.000 pasien dibawah usia 60 tahun menjadi 36,2 per 100.000 pasien
dengan usia lebih dari 80 tahun. Dengan rata rata usia diagnosis 76 tahun.

Secara umum, pria dan kulit putioh memiliki insiden yang lebih tinggi dari
penyakit ini.2
2.3 Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi utama MDS sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
namun dapat terjadi karena bertambahnya usia, perubahan genetik yang
diwariskan atau disebabkan oleh paparan zat yang berbahaya. Faktor risiko
meliputi pemaparan terhadap pelarut benzena atau bahan lainnya,
halogenated hydrocarbon, tembakau, dan asap rokok serta penurunan sistem
imun. Kemoterapi dan radiasi yang berhubungan dengan terapi juga dapat
terkait dengan MDS.1
1. Penuaan
Sebagaimana disebutkan di atas, penuaan tampaknya menjadi faktor
risiko terpenting dalam perkembangan MDS karena risiko terjadinya
mutasi meningkat sebanding dengan usia.
2. Kimia
Paparan tingkat tinggi dari beberapa bahan kimia lingkungan, terutama
produk benzena dan minyak bumi, terkait dengan perkembangan MDS.
3. Rokok
Paparan bahan kimia dalam asap tembakau atau rokok dapat
meningkatkan risiko perkembangan MDS.
4. Sitotoksik kemoterapi
Pasien yang sebelumnya mengalami pengobatan kamker atau kondisi
lain dengan kemoterapi, akan meningkatkan risiko untuk terjadinya
MDS sekunder atau terkait pengobatan. Ini mewakili kurang dari 10
persen dari semua kasus MDS. MDS sekunder dikaitkan dengan mutasi
yang berbeda yang terjadi pada MDS spontan dan memiliki prognosis
yang lebih buruk. Waktu antara paparan obat dan terjadinya MDS dapat
2-3 tahun hingga lebih dari 10 tahun.
5. Radiasi
Terapi radiasi sebelumnya, atau paparan radiasi lingkungan tingkat
tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko MDS. Dalam beberapa kasus
mungkin tidak terlihat sampai 40 tahun setelah paparan.
6. Kelaianan bawaan

Beberapa kelainan bawaan seperti sindrom Bloom, Down Syndrome,


anemia fanconi, dan neurofibromatosis memiliki risiko lebih untuk
terjadinya mutasi yang menyebabkan kanker atau MDS.
2.4 Klasifikasi
FAB (French-British-America) membagi MDS menjadi 5 kategori
berdasarkan jumlah blast dalam darah tepi dan sumsum tulang, jumlah
monosit dalam darah tepi, serta jumlah ringed sideroblast dalam sumsum
tulang.
1. Refractory Anemia ( RA )
Pada RA dijumpai sitopenia, paling sedikit pada satu turunan sel (cell
lineage), pada umumnya pada seri eritroid. Sumsum tulang hiperseluler
atau normoseluler dengan perubahan displastik terutama pada sistem
eritroid, sistem granulosit, sistem megakariosit mengalami perubahan
displastik dalam derajat yang lebih ringan. Blast dalam darah tepi <1% dan
dalam sumsum tulang <5%.
2. Refractory Anemia with Ringed Sideroblast (RARS)
Pada RARS dijumpai sitopenia (hampir selalu disertai anemia), perubahan
displastik, jumlah blast seperti pada RA, ring sideroblast dijumpai >15%
dari sel eritroid berinti dalam sumsum tulang.
3. Refractory Anemia with Exessive Blast (RAEB)
Pada RAEB dijumpai sitopenia dari dua atau lebih turunan sel pada darah
tepi. Perubahan displastik pada ketiga lineage dalam sumsum tulang lebih
nyata. Blast darah tepi <5% dan dalam sumsum tulang antara 5 20%.
4. RAEB in Transformation to Leukemia (RAEBt)
Pada RAEBt gambaran hematologi sama dengan RAEB, tetapi blast darah
tepi >5% atau blast dalam sumsum tulang 21 30% atau adanya auer rod
pada sel blast.
5. Chronic Myelo-Monocytic Leukemia (CMML)
Pada CMML dijumpai monositosis pada darah tepi (monosit >1.10 9 per
liter). Dalam darah tepi <5%, sedangkan dalam sumsum tulang sampai
dengan 20%.7

Klasifikasi menurut WHO (2008) MDS dibagi menjadi 7 jenis:


Tabel 2.1 Klasifikasi MDS Menurut WHO
Subtipe
Refractory cytopenia with
unileage dysplasia (RCUD)
Refactroy anemia with
sideroblasts (RARS)

Darah Tepi
Single or bicytopenia

Refractory
cytopenia
with
multilineage dysplasia (RCMD)

Cytopenia,
monocytes

<1x109/L

Refractory anemia with excess


blasts-1 (RAEB-1)

<2%-4%
<1x109/L

MDS, unclassified (MDS-U)

Cytopenia,
blasts,
monocytes
Cytopenia,
blasts,
monocytes
Cytopenia

MDS assosiated with isolated del

Anemia, platelets normal

Sumsum Tulang
Dysplasia in >10% of one cell
line, <5% blast
>15% of erytroid percursors
with ring sideroblast, erythroid
dysplasia only, <5% blasts
Dysplasia in >10% of cell in
>2 hematopoetic lineages,
15% ring sideroblasts, <5%
blasts
Unilineage or multilineage
displasia, no Auer rods, 5%9% blasts
Unilineage or multilineage
displasia, Auer rods, 10-19%
blasts
Unilineage dysplasia or no
dysplasia but characteristic
MDS cytogenetics, >5% blasts
Unilineage erytroid dysplasia,

(5q)

or increased

isolated del (5q), <5% blasts

ring

Refractory anemia with excess


blasts-2 (RAEB-2)

Anemia, no blasts

5%-19%
<1x109/L

2.5 Manifestasi Klinik


Gejala MDS sering tidak jelas dan spesifik, dan diagnosis sering dibuat
selama pemeriksaan untuk anemia, trombositopenia, atau neutropenia pada
pemeriksaan darah rutin. Jika tampak tanda tanda dan gejala, biasanya
tergantung pada jenis sel yang terpengaruh.
Ketika eritrosit terpengaruh (situasi yang paling umum), pasien datang
dengan tanda tanda anemia, termasuk pucat, konjungtiva anemis, takikardi,
hipotensi, kelelahan, sakit kepala, dan intoleransi latihan, atau dengan tanda
dan gejala memburuknya kondisi atau penyakit yang mendasari seperti
angina pectoris, gagal jantung, atau emfisema.
Ketika trombosit yang terpengaruh, kurang dari 20% dari pasien datang
dengan gejala trombositopenia terisolasi sebagai perdarahan kecil, misalnya
perdarahan mukosa, petechie, mudah memar, epistaksis, atau perdarahan
besar misalnya perdarahan gastrointestinal, perdarahan intrakranial.
Ketika neutrofil yang terpengaruh, terjadi neutropenia terisolasi misalnya
infeksi bakteri yang sering terjadi pada pasien sistem organ yang berbeda.
6

Infeksi merupakan keluhan utama dari 10% kasus dan penyebab kematian
dari 21% kasus. Splenomegali dan limfodenopati jarang terjadi pada MDS.
Jika terdeteksi, maka harus curiga terhadap neoplasma myeloproliferatif atau
limfoproliferatif.5
2.6 Patofisiologi
Penyebab MDS belum diketahui secara pasti, dan sulit dipisahkan dari
penyebab leukemia dan penyakit mieloproliferatif lainnya. Di ajukan sebuah
hipotesis bahwa berpengaruh faktor lingkungan, kelainan genetik dan
interaksi sel menimbulkan mutasi pada tingkat sel induk sehingga
menimbulkan ketidakseimbangan proses proliferasi dan diferensiasi. Variasi
perubahan proses itu akan menyebabkan transformasi ke arah leukemia akut,
MDS atau penyakit myeloproliferatif.6
Pada MDS terjadi ketidakserasian antara proliferasi dengan diferensiasi,
dimana daya proliferasi masih cukup tetapi terjadi gangguan diferensiasi atau
maturasi sehingga terjadi hemopoesis inefektif, dengan kematian premature
sel (eritroid, myeloid, megakariosit) dalam sumsum tulang sebelum sempat
dilepaskan ke darah tepi. Hal ini berakibat terjadinya sumsum tulang
hiperseluler, tetapi terjadi sitopenia pada darah tepi.6
2.7 Diagnosis

Gambar 2.1 proses hematopoesis

Tanda dan gejala tidak spesifik dan secara umum berhubungan dengan
sitopenia darah.
1. Anemia : kelelahan kronik, sesak napas, rasa menggigil, dan kadang
nyeri dada.
2. Neutropenia : meningkatnya risiko infeksi.
3. Trombositopenia : mudah untuk berdarah dan ekimosis, hemorragic
subkutaneus pada purpura dan ptechie.
Dengan adanya penurunan berat badan perlu diwaspadai mieloproliferatif
daripada mielodisplasia. Anak dengan syndrom down lebih cenderung
terkena MDS. Apabila dari hasil lab sering ditemukan pada MDS adalah
sitopenia darah, hematopoesis inefektif, diseritropoesis, disgranulopoesis,
dismegakaropoesis, dan peningkatan mieloblast. Cara terbaik untuk

mendiagnosa displasia adalah dengan pewarnaan khusus dan morfologi pada


aspirasi sumsum dan darah tepi.
Tabel 2.2 Abnormalitas Morfologi pada Penderita MDS (List, 2009)
Jenis sel
Eritroid

Mieloid

Apusan darah tepi

Sumsum tulang

Ovalomakrosit
Eliptosit
Akantosit
Stomatosit

Eritropoesis megaloblastoid
Nuclear budding
Ringed sideroblast
Internuclear bridging

Teardrops
Normoblas
Basophilic stippling
Howel-jolly bodies
Anomali pseudo-pelger-huet
Hipogranulasi

Karioeksis
Fragmen nuclei
Vakuolisasi sitoplasma
Multinuklearitas
Defektif granulasi
Hambatan maturasi pada tingkat
mielosit
Peningkatan bentuk monositoid
Lokasi abnormal perkusor imatur

Nuclear sticks
Hipersegmentasi
Ring shaped nuclei Auer
Megakariosi

rods
Giant platelets

Mikromegakariosit

t
Trombosit
hipogranuler/agranuler

Hipogranulasi nukleus kecil multipel

Pada pemeriksaan laboratorium :


1. Darah tepi
Pansitopenia sering ditemukan. Eritrosit biasanya makrositik atau
dimorfik

tetapi

kadnag-kadang

hipokrom,

mungkin

ditemukan

normoblas. Hitung retikulosit rendah. Jumlah granulosit seringkali

menurun dan memperlihatkan tidak adanya granulasi. Kelainan pelger


(inti tunggal atau berlobus dua) sering ditemukan. Pada kasus yang
memiliki prognosis buruk, ditemukan mieloblas dengan jumlah yang
bervariasi dalam darah.
2. Sumsum Tulang
Selularitas biasanya meningkat. Sideroblast cincin dapat ditemukan pada
kelima tipe French-American-British (FAB) tetapi secara definisi
mencakup >15% normoblas pada anemia refrakter dengan sideroblas
cincin.

Ditemukan

normoblas

berinti

banyak

dan

gambaran

diseritropoesis. Perkusor granulosit memperlihatkan adanya gangguan


granulasi primer dan sekunder dan sering ditemukan sel sel yang sulit
diidentifikasi

apakah

sebagai

mielosit

agranular,

monosit,

atau

premonosit. Biopsi sumsum tulang memperlihatkan fibrosisi pada 10%


kasus.

2.8 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah mengontrol gejala, meningkatkan kualitas
hidup, meningkatkan survival, dan mengurangi transformasi gejala AML.
1. Pada sindrom mielodisplastik risiko rendah
Pasien yang memiliki jumlah sel blas <5% dalam sumsum tulang
didefinisikan sebagai penderita sindrom mielodisplasia risiko rendah.
Sehingga ditangani dengan konservatif dengan transfusi eritrosit,
trombosit,

atau

pemberian

antibiotik

sesuai

keperluan.

Upaya

memperbaiki fungsi sumsum tulang dengan faktor pertumbuhan


hematopoetik sedang dilakukan. Eritropoietin dosis tinggi dapat
meningkatkan konsentrasi Hb sehingga transfusi tidak perlu dilakukan.
Untuk jangka panjang penimbunan besi tranfusi berulang harus diatasi
dengan chelasi besi setelah mendapat transfusi 30-50 unit. Pada pasien
usia muda kadang transplantasi alogenik dapat memberikan kesembuhan
permanen.
Perlu diperhatikan pada pasien yang memerlukan banyak
transfusi RBC adalah level serum feritin yang dapat berakibat disfungsi

organ dan harus dikontrol <1000mcg/L. Dan ada 2 macam chelasi besi
seperti deferoxamine IV dan deferasirox per oral. Pada kasus yang
jarang, deferasirox dapat menyebabkan gagal ginjal dan hati yang
berakhir pada kematian.
2. Pada sindrom mielodisplasia risiko tinggi
Pada pasien yang memiliki jumlah sel blast >5% dalam sumsum
tulang dapat diberi beberapa terapi.
a. Perawatan suportif umum diberikan sesuai dengan pasien usia tua
dengan masalah medis mayor. Transfusi eritrosit dan trombosit,
terapi antibiotik dan obat antijamur diberikan sesuai kebutuhan.
b. Kemoterapi agen tunggal hidroksiurea, etopasid, merkaptopurin,
azasitidin, atau sitosin arabinosida dosis rendah dapat diberikan
dengan sedikit manfaat pada pasien CMML atau anemia refrakter
dengan kelebihan sel blast (RAEB) atau RAEB dalam transformasi
dengan jumlah leukosit dalam darah yang tinggi.
c. Kemoterapi intensif seperti pada AML. Kombinasi fludarabin
dengan sitosin arabinosida (ara-C) dosis tinggi dengan faktor
pembentuk koloni granulosit dapat sangat bermanfaat untuk
mencapai remisi pada MDS.
d. Transplantasi sel induk. Pasien berusia lebih muda ( <50-55 tahun)
dengan saudara laki-laki atau perempuan yang HLA nya sesuai
atau donor yang tidak berkerabat tetapi sesuai HLA nya. SCT
memberikan prospek kesembuhan yang lengkap dan biasanya
dilakukan pada MDS tanpa mencapai remisi lengkap dengan
kemoterapi sebelumnya, walaupun pada kasus risiko tinggi dapat
dicoba kemoterapi awal untuk mengurangi proporsi sel blast dan
risiko kambuhnya MDS. SCT biasanya dapat dilaksanakan pada
sebagian kecil pasien karena umunya pasien MDS berusia tua.

2.9 Prognosis

10

Indikator bonam : orang yang lebih muda, hitung leukosit dan trombosit
yang normal atau sedikit berkurang, blast yang terdapat dalam sumsum <20%
dan tidak ada blast didarah, tidak ada batang Auer, adanya cincin sideroblas,
normal kariotip atau mixed tanpa abnormalitas kromosom komplek dan kultur
sumsum invitro dengan pola pertumbuhan non leukemia.
Indikator malam : umur menengah, neutropenia dan trombositopenia
parah. Blas yang terdapat dalam sumsum 20-29% atau blas didalam darah.
Terdapat batang auer, tidak terdapat cincin sideroblas, penempatan abnormal
dan prekusor granulosit imatur dalam sumsum tulang atau kebanyakan
kariotip abnormal atau kompleks kromosom sumsum abnormal dan terdapat
pola pertumbuhan leukemik pada kultur sumsum invitro.

DAFTAR PUSTAKA
1. Steensma DP 2007 The Spectrum of
Moleculer Aberrations in
myelodisplasiasynromes; in the Shadow of Acute Myeloid Leukemia
Hematologica (9):723-727
2. Rami SK and John HB.2009. What is WHO?: Myelodisplasia Syndrome
Classifications and Prognosis American Society Of Clinical Oncology:413:9

11

3. Epling Burnette JM, Flandrin G et al 2001. Myelodiaplasiasyndromes. LARC


Press:63-7
4. Kasper et al (2005). Harisons Principles of Internal Medicine 16 th Edition. New
York.:MC Graw-Hill:64.
5. Brazi A and Sekkeres MA 2010. Myelodiaplasiasyndrome: A Practical
Approach to diagnosis and treatment. Cleveland Clinical Journal Of Medicine
77(1):37-44.
6. Uwe P. Michelle M and Gerhard E. 2007. The Pathogenesis of
Myelodiaplasiasyndromes (MDS). Cancer Treatment Review (33);s53-s58.

12