Anda di halaman 1dari 35

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CKD


DI RUANG MELATI II RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

DISUSUN OLEH :
IMAM FAUZI
3215046

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN IX


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp (0274) 434200
LEMBAR PENGESAHAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CKD
DI RUANG MELATI II RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO
1

KLATEN

Telah disetujui pada


Hari

Tanggal

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CKD
DI RUANG MELATI II RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

Nama Mahasiswa

: Imam Fauzi

Tempat Praktek

: Ruang Melati II RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Tanggal Praktek

: 1 Februari - 20 Februari 2016

Tanggal Pengkajian

: 1 Februari 2016

Sumber Data
A.

: RM, Pasien dan keluarga Pasien

DATA UMUM PASIEN


Nama Klien

: Tn.S

Umur

:47 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jimbung, Kalikotes, Klaten

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

No. CM

: 084350

Agama

: Islam

Tgl. Masuk RS

: 29 Januari 2016

Ruang

: Melati II

Diagnosa Medis : CKD


B.

RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien masuk keruangan pada tanggal 29 Januari 2016 dengan keluhan tidak
sadarkan diri dan riwayat mual-muntah serta panas ketika dirumah.

Keluhan utama saat ini:


Klien mengatakan badan terasa lemas dan nyeri perut dan pinggang.
P

: klien mengatakan nyerinya sering muncul terutama saat bergerak

: klien mengatakan nyerinya seperti ditindih beban berat

: klien mengatakan nyerinya dibagian perut dan pinggang

: klien mengatakan skala nyerinya 5

: klien mengatakan nyerinya hilang timbul

Riwayat Kesehatan masa lalu :


Klien dan keluarga mengatakan sejak 7 tahun yang lalu selama 2 tahun klien
sering mengkonsumsi minuman berenergi seperti extra joss, kuku bima, dan
kratindeng, klien juga mengtakan kalau minum air putihnya sangat kurang.
Klien juga mengatakan 5 yang lalu menderita asam urat bersamaan dengan
diketahuinya kelainan fungsi ginjal. Klien sempat berobat ke petugas
kesehatan, akan tetapi klien tidak kontrol secara rutin karena merasa lebih
baik dan sibuk bekerja.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat diabetes,
asma, jantung, hipertensi dari orang tuanya.
Penyakit keturunan :
DM
Asma
Hipertensi
Jantung
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakan dan tidak
pernah menjalani pembedahan.

1.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan

Klien tidak mengalami gangguan pada

Pendengaran

sistem penglihatan.
Tidak ada gangguan

pada

sistem

pendengaran.
4

Pengecap

mampu

membedakan

manis, pahit dan asam


Klien mampu membedakan

Penghidu

rasa
aroma

atau bau
Sistem Pernafasan
Respirasi
: 20x/mnt
Kualitas
: reguler/ ireguler/ dangkal/ dalam
Penggunaan O2
: Tidak
Pemeriksaan thorak
- Inspeksi
:Pengembangan dada kiri dan kanan

2.

seimbang, bentuk dada normal.


Palpasi
:Tidak terdapat massa atau odem, tidak ada

nyeri tekan, taktil fremitus pengembangan dada normal


Perkusi : Suara paru kiri sonor, suara paru kanan sonor
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler

Sistem Kardiovaskular
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 menit
CRT (Capillary Refill Time) :< 2 detik.
Pemeriksaan Kardio
Inspeksi
: Tidak tampak penonjolan di daerah jantung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: Batas jantung di SIC 3 kiri redup
Auskultasi
: Suara jantung S1 dan S2

3.

4.

Klien

Sistem Saraf Pusat


Kesadaran : Compos Mentris
GCS (Glasgow Coma Scale): 13 (E= 4, V= 5, M= 6)
Keterangan :
E : Eyes (respon membuka mata)
1. tidak ada respon verbal (respon verbal)
2. Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
3. Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
4. Spontan

V : Verbal
1. Tidak ada respon
2. Suara tanpa arti (mengerang)
3. Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)
4. Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
5. Orientasi baik
M : Motorik
1. Tidak ada respon
2. Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
3. Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
4. Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
5. Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri
6. Mengikuti perintah

5.

Sistem Gastrointestinal Dan Nutrisi


1) Antropometri
BB :50 kg TB : 164 cm
IMT :50 (50/1.64)2 = 50/2.6 = 19.2
Klasifikasi nilai IMT :
IMT

Status Gizi

Kategori

< 17.0

Gizi Kurang

Sangat Kurus

17.0 - 18.5

Gizi Kurang

Kurus

18.5 - 25.0

Gizi Baik

Normal

25.0 - 27.0

Gizi Lebih

Gemuk

> 27.0
Gizi Lebih
sumber : Departemen Kesehatan RI

Sangat Gemuk

2) Biokimia
HB : 13, 2g/dl (29/1/2016)
3) Clinical Sign
Klien tampak lemah dan tampak kurus
4) Diet
Pola makan :
a. Sebelum dirawat : 2-3 x/sehari
b. Selama dirawat : 2-3 x/sehari
Nafsu makan : a.Sebelum dirawat : Baik.
b.Selama dirawat : menurun, klien mengatakan hanya
makan sedikit dari porsi makan RS.
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
:Tidak tampak penonjolan, simetris
- Auskultasi
:Peristaltik 15x/menit.
- Perkusi
:Tidak terdapat pembesaran hepar, lambung

6.

tympani, hati redup


- Palpasi
:Tidak terdapat nyeri tekan daerah abdomen
Sistem Musculuskeletal
Rentang gerak : Normal
Kekuatan otot :
Edema:
5

5
7

5
Keterangan :
0 = Tidak ada gerakan
= Kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan
1
gerak
2 = Otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
= Gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak
3
bisa terhadap tahanan pemeriksa
= Gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan
4
dapat melawan gaya berat
5 = Gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa
Kemampuan ADLs (Activity dependency of daily living)
(menggunakan kode 1= independen, 2= butuh bantuan, 3= dependen)
1
2
3
Mandi

Berpakain

Makan

Berdandan

Toileting

Ket : Klien mengtakan masih lemas dan susah untuk melakukan perawatan
diri secara mandiri. Selama dirawat di RS ADLs dibantu. Klien
mengatakan dibantu dalam melakukan kegiatan mandi selain itu klien
dapat melakukan secara mandiri.

7.

8.

9.

Sistem Integumen
Turgor kulit
:Baik.
Pressure Ulce
:Tidak terdapat Pressure Ulce
Edema
: tidak ada edema
Personal hygiene
: 1-2 x/hari
Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan dalam hubungan seksual.
Akseptor KB : (Ya/ tidak)
Kegiatan seksual teratur : Ya/Tidak
Sistem Eliminasi
a.
Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/ hari
Konstipasi
Diare

b) Karakteristik feses
Keadaan
: lunak
Warna
: kuning
Bau
: khas
Bladder
a) Inkotienensia : pasien tidak mengalami inkontinensia
b) Frekuensi BAK : 4x / perhari.
c) Karaktersitik Urin : kuning jernih
d) Nyeri /kesulitan terbakar/ kesulitan BAK : klien mengatakan dalam

b.

BAK tidak terasa nyeri.


e) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : klien mengatakan sakit
ginjalnya sudah diketahui sejak 5 tahun yang lalu akan tetapi klien
malas untuk kontrol.

D.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


a.

Kebutuhan cairan dan elektrolit


Balance cairan selama 24 jam
Intake
Parenteral : 1440cc
Makan + minum :
100cc+300cc

Total : 1840cc
b.

Output
Urine : 900cc
IWL : 15/kgBB/jam
=15ccx50kgBB
= 750cc
Feses :200-cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah :- cc
Total : 1850cc

Balance cairan
Input output :
= 2400cc 1520cc
= 880cc

Total -10 cc

Kebutuhan rasa aman dan nyaman


Nyeri : Ada/ tidak
PQRST

: klien mengatakan nyerinya sering muncul terutama saat bergerak

: klien mengatakan nyerinya seperti ditindih beban berat

: klien mengatakan nyerinya dibagian perut dan pinggang

: klien mengatakan skala nyerinya 5


9

T
c.

d.

: klien mengatakan nyerinya hilang timbul


Istirahat/ tidur
Kesulitan tidur DI RS : Ya/ Tidak
Lama tidur : 7 jam
Merasa segar setelah bangun: Ya/ Tidak
Kebiasaan tidur sebelum sakit : 7-8 jam
Selama dirawat : 6-7 jam

Psikososial dan spiritual


1) Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang dijalani :Klien mengatakan selama klien
sakit klien jarang melakukan sholat 5 waktu
Nilai/ kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
2) Koping / Stres
Mempunyai tekanan dalam hidup : Klien mengatakan agak cemasdan
takut setelah diberitahu harus HD.
Status emosional : Tenang/ Cemas/ Marah/ menarik Diri/ Takut/
mudah tersinggung/ Tidak Sabar/ euforia
Lain- lain :
3) Hubungan
Orang yang mendukung Klien mengatakan semua anggota keluarga
mendukung proses kesembuhan klien.
Penyakit yang mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain : tidak ada
Kegiatan dimasyarakat: Klien kurang aktif dalam kegiatan
dimasyarakat seperti pengajian dan lain-lain.
4) Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Klien mengatakan ingin segera
sembuh dan pulang kerumah.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : menerima apa adanya.
5) Defisit pengetahuan / pendidikan kesehatan klien
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat:
-

Klien mengatakan tidak tahu tentang apa itu penyakit CKD

Discharge Planning
a. Olah raga ringan secara teratur.
b. Anjurkan untuk memperbaiki pola makan
c. Menganjurkan keluarga untu mendukung kesehatan klien

10

DATA PENUNJANG
29 Januari 2016
PEMERIKSAA
N
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrisot
Trombosit
Hematokrit
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Bun

HASIL

RUJUKAN

SATUAN

13,2
10,1
4,45
207
37,6

14.0-18.0
4.00-11.00
4.50-5.50
150-450
42.0-52.0

g/dl
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
Vol%

277,0
9,04
115,0

136,0-145,0
3,5-5,1
98,0-107,0

mmol/L
mmol/L
mmol/L

277,0
9,04
129,4

17-43
0.90-1.30
7-18

mg/dl
mg/dl
mg/dl

Terapi yang diberikan


1 Februari 2016
Jenis

Rut

Dosis

terapi
NaCl
Furosemid
Ceftriaxon

e
IV

20 tpm

IV

2x20mg

IV

3x1g

Oral

3x500mg

Oral

3x0,4mg

e
CaCo3
Asam
Folat

11

ANALISA DATA
N
o
1

Data
DS:
Klien

mengatakan

Etiologi

Problem

Agens cedera

Nyeri akut

biologis

badan terasa lemas


dan nyeri perut dan
pinggang.
P

klien

mengatakan
nyerinya
muncul

sering
terutama

saat bergerak
Q

klien

mengatakan
nyerinya

seperti

ditindih beban berat


R

klien

mengatakan
nyerinya

dibagian

perut dan pinggang


S

klien

mengatakan

skala

nyerinya 5
T

klien

mengatakan
nyerinya

hilang

12

timbul
DO:

TTV
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 20x/mnt
- Nadi: 88x/mnt
- Suhu: 36,60C
DS: Klien mengatakan

Krisis situasi

Ansietas

Penyakit ginjal

Risiko ketidak

(CKD)

efektifan perfusi

agak cemas dan takut


setelah diberitahu harus
HD.
DO:
- Klien tampak cemas
dan takut
3

DS:
Klien mengatakan sakit
pada dpinggangnya
Klien juga mengatakan

ginjal

5 yang lalu menderita


kelainan

fungsi

ginjal

(CKD).
DO:
Ureum : 277,0 mg/dl
Creatinin : 9,04 mg/dl
Bun : 129,4 mg/dl
DS:
Klien mengtakan masih
lemas dan susah untuk
melakukan perawatan
diri secara mandiri
(mandi
DO:
Klien terlihat lemas dan
pemenuhan kebutuhan
mandi klien dibantu

Kelemahan dan

Defisit perawatan

nyeri

diri: mandi

13

keluarga dan perawat


PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agens cedera biologis
2. Ansietas b.d krisis situasional
3. Risiko ketidak efektifan perfusi ginjal b.d penyakit ginjal
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan dan nyeri

14

1. RENCANA KEPERAWATAN
3. Diagnosa

2.

Keperawa

6. 7.

Nyeri

4. Tujuan (NOC)

tan
akut b.d

agens cedera biologis

13. 14.

Ansietas b.d krisis

8. Setelah dilakukan tinfakan


keperawatan selama ... jam
diharapkan pasien tidak
mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
9. Pain control

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab


nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang


dengan menggunakan manajemen nyeri
10. Pain level

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
11. Comfort level

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri


berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
16. Setelah dilakukan asuhan

5. Intervensi (NIC)
12. Pain Control
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
18. Anxiety Reduction

15

situasional
15.

keperawatan selama 1x
pertemuan diharapkan
cemas terkontrol dengan
kriteria hasil :
17. Anxiety control

Ekspresi wajah tampak tenang, rileks dan


kooperatif.

Mengenali, mengungkapkan dan


menunjukkan teknik untuk mengontrol
kecemasan.

Menemukan sikap tubuh, ekspresi wajah,


isyarat dan tingkat kegiatan yang
menggambarkan berkurangnya
penderitaan.

Menunjukkan beberapa kemampuan untuk


menenangkan diri
19. 20. Risiko
21. Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ... jam
ketidakefektifan perfusi
diharapkan fungsi ginjal
ginjal b.d penyakit
pasien baik, dengan kriteria
hasil:
ginjal
22. Kidney Function
Turgor kulit baik (<3detik)

Bina hubungan saling percaya dengan


pasien.
Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik
pada tingkat kecemasan (tachicardia,
tachypnea, ekspresi cemas non verbal)
Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada
klien dan perasaan yang mungkin muncul
pada saat melakukan tindakan.
Sediakan aktivitas untuk menurunkan
ketegangan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi
yang menciptakan cemas.
Instruksikan pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi.

23. Medication Management


Berikan obat sesuai kondisi klien
berdasarkan advise dokter
Monitor
keefektifan
obat
yang
diberikan
Berikan penjelesan fungsi dan efek
samping obat pada klien dan keluarga

16

24. 25.

Defisit perawatan

diri b.d kelemahan dan


nyeri

Hasil
laboratorium
(Ureum,
Creatinin,
BUN,
AL,
dan
hemoglobin) dalam rentang normal
Tidak terdapat mual-muntah
26. Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ... jam
diharapkan
pemenuhan
ADLs pasien baik, dengan
kriteria hasil:
27. Self Care: Bathing
Klien mampu mandi dengan
dibantu keluarga/perawat
Tubuh klien bersih

Monitor tanda dan gejala terkait kondisi


kesehatan klien saat ini

28. Self-Care Assistance: Bathing


Monitor kemandirian perawatan diri
klien
Sediakan perlengkapan mandi dan
gosok gigi disamping tempat tidur klien
Bantu klien untuk mandi dan sikat gigi

17

30.

29.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama : Senin, 1 Januari 2016
31.
32.
33.
Implementasi
34.
N
36.
1

J
37. 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
0
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
38.
presipitasi
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
39.
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tentang teknik
non
farmakologi:
napas
40.
dalam
dan
distraksi
0
(massage)
4. Memberikan
informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri,
berapa
41. nyeri akan berkurang lama
dan
antisipasi ketidaknyamanan
42. dari prosedur
5. Memonitor TTV
43.
1

Evaluasi
(SOAP)

46.

45.

S:

P :

klien

nyerinya

35.
P
56.

mengatakan

sering

muncul

57.

mengatakan

58.

terutama saat bergerak


47.

Q :

klien

nyerinya seperti ditindih beban


berat
48.

59.
R :

klien

mengatakan

nyerinya dibagian perut dan

60.

pinggang
49.

S :

klien

mengatakan

61.

skala nyerinya berkurang dari 5


menjadi 4
50.

T :

62.
klien

mengatakan

nyerinya hilang timbul

63.
18

51.
44.

Klien dan

keluarga mengatakan

64.

sudah paham tentang


cara manajemen nyeri

65.

nonfarmakologi tarik
napas dalam dan

66.

massage
52.
-

O:
Klien mampu mengungkapkan
nyeri baik verbal dan non

67.

verbail dengan baik


Klien dan keluarga terlihat

68.
69.

paham tentang manajemen


-

nyeri yang diajarkan


TTV
o TD: 110/80mmHg
o Nadi: 88x/mnt
o RR: 20x/mnt
o Suhu 36,60C

53. A: masalah teratasi sebagian

70.
71.
72.

54. Nyeri klien berkurang, klien dan


19

keluarga paham akan

73.

manajemen nyeri
nonfarmakologi yg diajarkan,
TTV dalam batas normal.
55.

P:

Lanjutkan

74.
I

intervensi

1,2,3,5
75.
2

76. 1. Bina
hubungan
saling
83.
S:
percaya dengan pasien.
1
84.
Klien
2. Kaji tingkat kecemasan dan
reaksi fisik pada tingkat
mengatakan cemasnya
kecemasan
(tachicardia,
77.
berkurang
tachypnea, ekspresi cemas
non verbal)
85.
Klien
3. Jelaskan seluruh prosedur
78.
mengatakan bersedia
tindakan kepada klien dan
perasaan
yang
mungkin
untuk dilakukan HD
muncul pada saat melakukan
79.
86. O:
tindakan.
1
4. Sediakan aktivitas (berdoa) - Cemas klien berkurang
untuk
menurunkan - Nadi: 88x/mnt
ketegangan
87. A: Masalah teratasi
80. 5. Bantu
pasien
untuk
mengidentifikasi situasi yang 88. Klien bersedia untuk dilakukan
menciptakan cemas.
HD
81. 6. Instruksikan pasien untuk

91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.

20

menggunakan
teknik
relaksasi (napas dalam).

89.

P: Hentikan intervensi

90.

98.

82.
99.
3

100. 1. Memberikan
obat
sesuai
kondisi klien berdasarkan
1
advise dokter
108.
109.
101.

I
112.

S:

113.

Klien dan

keluarga mengatakan

124.

yang diberikan
114.

110.
103.
111.
2. Memonitor keefektifan obat
yang diberikan
104.
3. Memonitor tanda dan gejala
terkait
kondisi
kesehatan
klien saat ini
105.

123.

paham tentang fungsi


dan keefektifan obat

102.

122.

Klien dan

125.

keluarga paham
tentang kondisi
kesehatannya saat ini
115.

O:

116.

Klien dan

126.
I

keluarga terlihat
106.

paham tentang apa


yang sudah dijelaskan

21

107.
1

perawat
117.

Tidak terdapat

ESO terhadap obat


yang diberikan
118.

Kondisi klien

terlihat lemas
119.

A: Masalah

tertasi sebagian
120.

Klien dan

keluarga paham
tentang obat yang
diberikan, tidak ada
ESO
121.
127.
4

128. 1. Memonitor
kemandirian
perawatan diri klien
1
2. Menyediakan perlengkapan
mandi
dan
gosok
gigi
disamping tempat tidur klien
129.

P: Lanjutkan

intervensi 1,2,3
130.
S:
131.

138.

Keluarga klien

mengatakan akan

139.

selalu menyediakan

22

perlengkapan mandi
dan gosok gigi untuk

140.
I

klien
132.

O:

133.

Keluarga klien

terlihat kooperatif
134.

Klien tampak

bersih dan rapi


135.

A: masalah

teratasi sebagian
136.

Keluarga klien

kooperatif dan selalu


menyediakan alat
mandi
137.

P: Lanjutkan

intervensi 1,2, 3
141.
142.
143.
144.

23

145.
146.
147.
148.
149.
150.
CATATAN PERKEMBANGAN
151.
Hari Kedua : Selasa, 2 Januari 2016
152.
153.
154.
Implementasi
155.
N
157.
1

J
158. 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
0
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
159.
presipitasi
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
160.
ketidaknyamanan
3. Mengevaluasi tentang teknik
non
farmakologi:
napas
161.
dalam
dan
distraksi
0
(massage)
4. Memonitor TTV

Evaluasi
(SOAP)

166.
167. P :
nyerinya

S:
klien

156.

177.
mengatakan

sering

muncul

178.

mengatakan

179.

terutama saat bergerak


168. Q :

klien

nyerinya seperti ditindih beban


berat
169. R :

180.
klien

mengatakan

nyerinya dibagian perut dan

181.

pinggang
170. S :

klien

mengatakan

182.
24

162.

skala nyerinya berkurang dari 4


menjadi 3

163.

171. T :

164.

183.
klien

mengatakan

nyerinya hilang timbul

172.

Klien dan

keluarga mengatakan
165.

184.
185.

masih ingat dan sudah


melakukan manajemen

186.

nyeri nonfarmakologi
(tarik napas dalam dan

187.

massage) yang telah


diajarkan.

188.

173. O:
-

Klien mampu mengungkapkan

189.

nyeri baik verbal dan non


-

verbail dengan baik


Klien dan keluarga terlihat
paham tentang manajemen

190.
191.

nyeri yang diajarkan

25

TTV

192.
o
o
o
o

TD: 120/80mmHg
Nadi: 80x/mnt
RR: 21x/mnt
Suhu 36,80C

174. A: masalah teratasi sebagian

193.
194.

175. Nyeri klien berkurang, klien


dan keluarga mampu melakukan
manajemen nyeri

195.
I

nonfarmakologi yg diajarkan,
TTV dalam batas normal.
176. P:

Lanjutkan

intervensi

1,2,3,4
196.
2

197. 1. Memberikan
obat
sesuai
kondisi klien berdasarkan
1
advise dokter
205.
206.
198.

209.

S:

210.

Klien dan

keluarga mengatakan

219.

paham tentang fungsi


dan keefektifan obat

199.

218.

220.

yang diberikan
211.

O:

221.

26

200.

207.
208.
2. Memonitor keefektifan obat
201.
yang diberikan
3. Memonitor tanda dan gejala
terkait
kondisi
kesehatan
202.
klien saat ini

212.

keluarga terlihat
paham tentang apa
yang sudah dijelaskan
perawat
213.

203.

Klien dan

Tidak terdapat

ESO terhadap obat


yang diberikan

204.
1

214.

Kondisi klien

masih terlihat lemas


215.

A: Masalah

tertasi sebagian
216.

Klien dan

keluarga paham
tentang obat yang
diberikan, tidak ada
ESO
217.

P: Lanjutkan

intervensi 1,2,3
27

222.
3

223. 1. Memonitor
kemandirian
perawatan diri klien
1
2. Menyediakan perlengkapan
mandi
dan
gosok
gigi
disamping tempat tidur klien
224.

225.

S:

226.

Keluarga klien

mengatakan akan

235.
236.

selalu menyediakan
perlengkapan mandi

237.

dan gosok gigi untuk


klien
227.

238.
Keluarga dan

klien mengatakan tadi


pagi sudah mandi
menggonakan kompres
228.
229.

O:

230.

Keluarga klien

terlihat kooperatif
231.

Klien tampak

bersih dan rapi


232.

A: masalah

teratasi sebagian
28

233.

Keluarga klien

kooperatif dan selalu


menyediakan alat
mandi
234.

P: Lanjutkan

intervensi 1,2, 3
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
251.

250.
Hari Ketiga: Rabu, 3 Januari 2016

CATATAN PERKEMBANGAN
252.

253.
N

254.
J

255.

Implementasi

256.

Evaluasi
(SOAP)

257.
P

29

258.
1

259. 1. Melakukan pengkajian nyeri


secara
komprehensif
0
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
260.
presipitasi
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
261.
ketidaknyamanan
3. Mengevaluasi tentang teknik
non
farmakologi:
napas
262.
dalam
dan
distraksi
0
(massage)
4. Memonitor TTV

263.
264.
1
265.

266.
267. P :
nyerinya

S:
klien

278.
mengatakan

sering

muncul

279.

mengatakan

280.

terutama saat bergerak


268. Q :

klien

nyerinya seperti ditindih beban


berat

281.

269. R :

klien

mengatakan

nyerinya dibagian perut dan

282.

pinggang
270. S :

klien

mengatakan

283.

skala nyerinya berkurang dari 3


menjadi 2
271. T :

284.
klien

mengatakan

nyerinya hilang timbul


272.

285.

Klien dan

keluarga mengatakan

286.

masih ingat dan sudah


melakukan manajemen

287.
30

nyeri nonfarmakologi
(tarik napas dalam dan

288.

massage) yang telah


diajarkan.

289.

273.
274. O:
-

Klien mampu mengungkapkan


nyeri baik verbal dan non

290.

verbail dengan baik


Klien dan keluarga terlihat

291.
292.

paham tentang manajemen


-

nyeri yang diajarkan


TTV
o TD: 110/700mmHg
o Nadi: 76x/mnt
o RR: 19x/mnt
o Suhu 36,50C

275. A: masalah teratasi sebagian

293.
294.
295.

276. Nyeri klien berkurang, klien


dan keluarga mampu melakukan
manajemen nyeri

296.
I
31

nonfarmakologi yg diajarkan,
TTV dalam batas normal.
277. P:

Lanjutkan

intervensi

1,2,3,4
297.
2

298. 1. Memberikan
obat
sesuai
kondisi klien berdasarkan
1
advise dokter
306.
307.
299.

310.

S:

311.

Klien dan

keluarga mengatakan

308.
301.
309.
2. Memonitor keefektifan obat
yang diberikan
302.
3. Memonitor tanda dan gejala
terkait
kondisi
kesehatan
klien saat ini
303.

321.

yang diberikan
312.

O:

313.

Klien dan

322.
I

keluarga terlihat
paham tentang apa
yang sudah dijelaskan
perawat
314.

304.

320.

paham tentang fungsi


dan keefektifan obat

300.

319.

Tidak terdapat

ESO terhadap obat


yang diberikan

32

305.
1

315.

Kondisi klien

masih terlihat lemas


316.

A: Masalah

tertasi sebagian
317.

Klien dan

keluarga paham
tentang obat yang
diberikan, tidak ada
ESO
318.
323.
3

324. 1. Memonitor
kemandirian
perawatan diri klien
1
2. Menyediakan perlengkapan
mandi
dan
gosok
gigi
disamping tempat tidur klien
325.

P: Lanjutkan

intervensi 1,2,3
326.
S:
327.

336.

Keluarga klien

mengatakan akan

337.

selalu menyediakan
perlengkapan mandi

338.

dan gosok gigi untuk


klien
328.

339.
Keluarga dan

33

klien mengatakan tadi


pagi sudah mandi
menggonakan kompres
329.
330.

O:

331.

Keluarga klien

terlihat kooperatif
332.

Klien tampak

bersih dan rapi


333.

A: masalah

teratasi sebagian
334.

Keluarga klien

kooperatif dan selalu


menyediakan alat
mandi
335.

P: Lanjutkan

intervensi 1,2, 3

34

340.

35