Anda di halaman 1dari 44

STUDI KASUS RCA

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang ICU dan menimbulkan cedera
TIM
:
Ketua
: Tim Keselamatan Pasien
Sekertaris
: Dede jubaedah, S.kep. Ners
Anggota
:
1. U.Ruyani, SKM
2. Dede Rudiansyah AMK
3. Momon Suherman S S T
4. Aan Mintarsih, AMK
5. Kusnadi, SST
6. Fitrianti Fratami, AMK
7. dr. Titin
8. Ka Instalasi Anestesiologi dan terapi intensif
9. Dr Jaga
10.Ka R. ICU

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?


Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

YA

Siapa yang menjadi Notulen?


Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

TIDAK

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

A. Observasi Langsung :

Denah R.ICU dan tempat tidur (gambar denah terlampir)

B. Dokumentasi :
1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat,
Asesmen awal resiko jatuh )
2. Jadwal jaga (dokter, perawat R. ICU,perawat jaga keliling)
3. Laporan kronologis
C. Interview :
4. Perawat R.ICU
5. Perawat Jaga keliling
6. Dokter jaga
7. Kepala Ruangan ICU
8. Keluarga/penunggu pasien
(Notulen interview terlampir)

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 FORM TABULAR TIMELINE


WAKTU /
KEJADIAN

21/5/15 jam
17.30

21/5/15 jam 20.00

21/5/15 jam 21.00

21/5/15 jam 22.25

21/5/15 jam
22.30

21/5/15 jam 22..45

KEJADIAN

K/U
Compos
Mentis
Kadang
gelisah

Operan jaga dari ship


siang ke shiep malam.
K/U Tanda2 vital Td :
160/110 mmhg, Hr :
120x/mnt RR : 40x/mnt
SpO2 84% . Terpasang
infus dextrose 5%., O2 via
NRM
Petugas
ship
malam
(petugas1)
memberikan
informasi kepada keluarga
Tn Y (bed 2) tentang
kondisi kesehatan klien. .
Dilakukan
assesment
ulang resiko jatuh.

K/U Klien masih gelisah.


1
Petugas
menginformasikan
agar
keluarga
tidak
meninggalkan
klien
sendirian,
petugas
Kemudian
melakukan
tindakan
keperawatan pada klien
bed 1,
Petugas 2
sementara
berada di bed 3 & 4

Petugas 1 pergi ke kamar


kecil,
Petugas
2
sedang
menyiapkan
makan
(sonde)
di
tempat
terpisah yang terhalang
skat permanen yang
tidak tembus pandang

Perawat 2 dan
penunggu
klien (bed 1,
3, dan 4 )
mendengar
suara benda
jatuh,
dan
ternyata
itu
adalah Tn Y
(bed 2) sudah
tergeletak
dibawah
dengan posisi
telungkup

Petugas melakukan identifikasi


terhadap Tn.Y
Mengecek tingkat kesadaran,
K/U Kesadaran CM
Mengevakuasi klien dan
memposisikan kembali ke
tempat tidur.
Mengukur tanda-tanda vital
Td 140/100 ,N :120x/mnt
RR 35x/mnt SPo2 99 %
Lapor ke perawat jaga
keliling dan dr jaga.
pertolongan
Meminta
kepetugas lain (R.HCU)
untuk melakukan tindakan
penjahitan luka.

Tn.
Y
masuk ruang
ICU
pindahan
dari ruang
TULIP
dengan
diagnosa
Medis
PPOK

Restrain tidak terpasang

Diantara klien 1 dan yang


lainnya dipisahkan oleh
gordeng yang tidak tembus
pandang
Antara ruang perawatan
dengan R.tindakan/persiapan
dipisahkan
oleh
skat
permanen yang tidak tembus
panang

Posisi tidur klien semi


fowler
Bed plang terpasang
(tidak sesuai standar)
masih
Keluarga
berada di sisi klien

Keluarga
/penunggu
Tn
y
sedang
tidak ada di
tempat

Dokter jaga datang 45 mnt


kemudian

1.

1.

1.

INFORMA
SI
TAMBAHA
N

Good
Practice

2.

SPO
Pemasangan
restrain
Asesmen ulang resiko
jatuh

Restrain tidak terpasang


MASALAH
PELAYANA
N

2.
3.

Kebijakan
pelayanan
ICU
Metode tim keperawatan
Pembagian tugas dan
wewenang

Tata ruang
standar

tidak

sesuai

2.

Kebijakan pasilitas
sarana
dan
prasarana,
Tata ruang

Tempat tidur tidak sesuai


standar

1.

Langkah-langkah
penanganan pasien jatuh
(SPO)

Prosedur penanganan pasien


jatuh

WAKTU
KEJADIAN

MASALAH
PELAYANA
N

21/5/2015
JAM :17.30

21/5/2015
JAM
20.00

RESTRAIN
TIDAK
TERPASAN
G

21/5/2015
JAM
21.00

TATA
RUANG
TIDAK
SESUAI
STANDAR

21/5/2015
JAM
22.25

TEMPAT
TIDUR
TIDAK
SESUAI
STANDAR

21/5/2015
JAM
22.30

21/5/2015
JAM
22.45

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH

INSTRUMEN/ TOOLS

1. PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN

5 WHY

2. TATA RUANG TIDAK SESUI STANDAR

5 WHY

3. TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR

5 WHY

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA


MASALAH 1
RESTRAIN TIDAK TERPASANG

Mengapa, Restrain tidak terpasang

Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Mengapa, Tidak ada asesmen ulang resiko


pasien jatuh

Komunikasi kurang efektip

Mengapa, Komunikasi kurang efektip

Tidak ada Penanggung Jawab shiep

Mengapa, Tidak ada pj shiep

Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada


disetiap pergaitian shiep

Mengapa, Jml pj shiep terbatas dan tidak


ada disetiap pergaitian shiep

SDM kurang

RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 2
TATA RUANG TIDAK SESUAI
STANDAR

Mengapa : Tata ruang tidak


sesuai standar

Ada skat permanen yang tidak


tembus pandang

Mengapa : Ada skat permanen


yang tidak tembus pandang

Bekas ruang perawatan penyakit


dalam kelas (utama)

Mengapa : Bekas ruang


perawatan penyakit dalam kelas
(utama)

Tidak ada lagi tempat

Mengapa :
Tidak ada lagi tempat

Belum terealisasinya
pembangunan gedung baru ICU
sesuai standar akreditasi 2012

Mengapa :Belum terealisasinya


pembangunan gedung baru ICU
sesuai standar akreditasi 2012

Sedang dalam proses


perencanaan

FORM TEHNIK (5) MENGAPA


MASALAH 3
TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI
STANDAR

Mengapa, Tempat tidur tidak


sesuai standar

Spesifikasi tidak sesuai dengan


permintaan/order

Mengapa, Spesifikasi tidak


sesuai dengan permintaan/order

Tidak ada koordinasi antar tiem

Mengapa, Tidak ada koordinasi

Tidak ada komunikasi efktif

Mengapa, Tidak ada komunikasi


efktif

Kedua belah pihak belum paham


tentang pentingnya koordinasi

Mengapa, Kedua belah pihak


Kurangnya informasi tentang
belum paham tentang pentingnya pentingnya kerja sama antar tiem
koordinasi

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Pasien

Faktor
petugas

Ketersedian SPO
kompetensi,
n
stressor fisik, dan
t medis
mental

Faktor Tugas

hubungan dengan
organisasi lain, pera
turan dan kebijakan

Faktor
Faktor Tim
Eksternal
diluar RS Komunikasi verbal,
Supervisi dan
konsultasi, konsistensi
kepemimpinan dan tg.jawab

Pasien
jatuh

Komunikasi tertulis
Kepemimpinan dan
tanggungjawab

Organisasi dan
Beban kerja, pengamanajement
wasan Lingkungan Kebijakan
fisik
standar dan
Tujuan
Budaya safety

Faktor
Komunikasi

RCA : Root Cause Analysis

Faktor
Lingkungan
Kerja

Faktor
Organisasi
&
Manajeme
n

LANGKAH 7

AKAR MASALAH

REKOMENDASI

TINDAKAN

TINGKAT
REKOMENDASI
(INDIVIDU, TIM,
DIREKTORAT, RS

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA
YANG
DIBUTUHKAN

Restrain tidak
terpasang

Simulasi
tentang SPO
pemasangan
restrain

Bidang
keparawatan

Seksi asuhan
keperawatan

1 Minggu

Fasilitator 1
orang

Tata ruang
tidak sesuai
standar

Mengajukan
untuk
redesign
ruang icu
sesui
standar

Direksi

Ka Bid
Yanmed

3 Bln

Anggaran
untuk
perbaikan/pe
mbangunan
gedung baru

Tempat tidur
tidak sesui
standar

Yanmed
Melakukan
identifikasi
tentang
spesipikasi
tempat tidur
yang sesuai
standar

ULP

2
minggu

Anggaran
untuk
pengadaan/
perbaikan

BUKTI PENYELESAIAN

Jadwal kegiatan bed


side teaching
tentang SPO
pemasangan
restrain
Form usulan dari
kepada ruangan /
instalasi
anaesteologi ke
bidang yanmed.
Form usulan dari
kepada ruangan /
instalasi
anaesteologi ke
bidang yanmed.

PARA
F

STUDI KASUS FMEA

ANALISIS MODUS KEGAGALAN


DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD


2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran
Outcome
6. Rencana tindakan
7. Dukungan manajemen rumah sakit
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2
bentuk TIM

Pilih Proses yang berisiko tinggi dan

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya
kompleks.
Judul Proses : Transfusi Darah

Bentuk TIM
Ketua

Ketua Tim KPRS

Anggota

1. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Penunjang


2. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik
2. Kasi Pengendalian Mutu Keperawatan
3. Pj. Rawat Inap Lab klinik/Bank Darah
4. Ka Instalasi Ranap/ Ka. Instalasi IGD/ Rajal Thalasemia/ HD
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?
YA
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut?
YA
Notulen : Dede Rudiansyah ( sekretaris Tim Keselamatan Pasien-RS Sumedang)
Tanggal dimulai 21 Januari 2015 Tanggal dilengkapi 20 Maret 2015

3. Sequence: PROSES TRANSFUSI KE PASIEN


1

Permintaan darah
dari ruangan

Pengambilan
sampel darah di
ruangan

Pengiriman sampel darah


ke Bank Darah

Penerimaan
darah di
ruangan

Transfusi ke Pasien

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Isi lengkap form


order darah sesuai
A
instruksi dokter di
rekam medik

Tanda tangan
DPJP/ dokter jaga

Persiapan :
1. alat dan bahan
untuk
pengambilan
darah
2. rekam medik,
form order
darah

Cek identitas
pasien (nama&
gelang)

Dicatat dalam buku


C register

Ambil sampel
C darah 1-3 cc

Informed consent
persetujuan
D transfusi

Spuit diberi label


identitas pasien
D (barcode)
Antar sampel
darah dan form

Penerimaan form order


A
darah dan sample darah

Tunggu proses di Bank


Darah :
1.Cek identitas pasien
2.Cek golongan darah pasien
B 3.Cross match golongan
darah
4.Dibuat bon pengeluaran
darah
5.Darah disimpan di Bank
Darah
Petugas Bank Darah
menghubungi petugas
C
ruangan dan menjelaskan
sediaan darah telah siap
Darah diambil dan dibawa ke
D ruangan

Darah diterima di
A ruangan

Cek Blood Pack


Pasien

Catat ke dalam
buku laporan
C penerimaan
darah

Verifikasi identitas pasien


A dan verifikasi darah/produk
darah

Cek Blood Pack pasien


(kebocoran kantung,
golongan darah, jumlah
B darah, tgl kedaluarsa, hasil
tes HbSAg)

Cek instruksi transfusi di


Rekam Medik

Pemasangan darah/produk
D darah

Cek reaksi patologis

Sequence: SUB PROSES TRANSFUSI KE PASIEN


5A

5B

5C

5D

5E

Verifikasi
identitas pasien
dan produk
darah

Cek Blood Pack


pasien

Cek instruksi
transfusi di
Rekam Medik

Pemasangan darah/produk
darah

Cek reaksi patologis

FAILURE
MODE

FAILURE MODE

FAILURE
MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

Tidak sesuai
antara identitas
A pasien dengan
identitas pada
produk darah
Tidak sesuai
antara produk
B
darah dengan
order

A Kantung rusak/bocor

Jenis produk
darah berbeda
A dengan order
(contoh : WB
PRC)

Keliru mengecek ID pasien,


pengecekan identitas hanya
A nama

Golongan darah tidak


B
sesuai

Jumlah blood
pack tidak
B
sesuai dengan
order

Tidak dilakukan pengukuran


awal tanda-tanda vital (suhu,
B
frekuensi napas, denyut
nadi, tekanan darah)

Tidak dilakukan pengukuran


tanda-tanda vital setelah 15
menit pertama pemasangan
transfusi

Tidak dicatat keadaan umum


pasien, suhu badan, denyut
nadi, dan frekuensi napas
setiap 30 menit

Jenis produk darah


berbeda dengan
C
order (contoh : WB
PRC)

Tidak dilakukan pengecekan


tanda-tanda flebitis

Tidak dicatat waktu permulaan


dan akhir transfusi

Tanggal sudah
kedaluwarsa/di luar
D lemari es lebih dari 2j
(warna produk darah
berubah)

Cairan pre transfusi tidak


sesuai

Tidak dicatat berbagai reaksi


yang timbul

E Hasil tes HbSAg (+)

Suhu produk darah tidak


sesuai suhu tubuh normal

Tidak menghentikan transfusi


ketika terjadi reaksi transfusi
(patologis)

Keliru memilih alat set


transfusi

Lama waktu pemberian


G produk darah tidak sesuai
instruksi

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagala
n:
Evaluasi
awal
modus
kegagala
n
sebelum

Verifikasi
identitas
pasien
dan
produk
darah

SKORING
POTENSI
PENYEBAB

Analisis Pohon
Keputusan

Ke
ga
w
at
an
(B
ah
ay
a)

P
r
o
b
a
b
il
it
a
s

N
il
a
i
H
a
z
a
r
d

Poin
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apak
ah
mud
ah di
dete
ksi ?
(Dete
ksi)

P
r
o
s
e
s
?

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
Terima,
Eliminasi)

Dukunga
n
Manajem
en

Tindakan / Alasan
untuk mengakhiri

Ukuran
Outcome

Eliminasi

Kesalahan identifikasi
pasien tidak boleh
terjadi, karena dapat
berakibat fatal bagi
pasien, oleh karena
itu:
Pengecekan
identitas harus sesuai
SPO
Sosialisasi SPO
Monev kepatuhan
SPO

Tidak
terjadinya
kesalahan
identifikasi
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi

Perawat
pelaksana
Petugas
Bank
Darah

Monitorin
g dan
evaluasi
Ka.
Instalasi
Ranap
dan Pj.
Bank
Darah

Kontrol

Masih bisa dikoreksi


dengan dilakukan
konfirmasi antara
petugas ruangan,
petugas Bank
Darah dan dokter
Pengecekan
identitas harus sesuai
SPO
Sosialisasi SPO
Monev kepatuhan
SPO

Produk
darah
sesuai
order
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi

Petugas
ruangan
(perawat
pelaksana
)
Petugas
Bank
Darah

Monitorin
g dan
evaluasi
Ka.
Instalasi
Ranap
dan Pj.
Bank
Darah

1. Tidak
sesuai
antara
identitas
pasien
dengan
identitas
pada produk
darah

2. Tidak
sesuai
antara
produk
darah
dengan
order
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Yang
Bertanggu
ng Jawab

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagala
n:
Evaluasi
awal
modus
kegagala
n
sebelum

SKORING
POTENSI
PENYEBA
B

Cek Blood
Pack
pasien

Analisis Pohon
Keputusan

Ke
ga
wat
an
(Ba
hay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Nil
ai
Ha
za
rd

Poi
n
Tun
gga
l
Kel
em
aha
n?
(Kri
tis)

Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apak
ah
mud
ah di
dete
ksi ?
(Dete
ksi)

P
r
o
s
e
s
?

Tipe
Tindaka
n
(Kontrol,
terima,
Eliminas
i)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Dukungan
Manajemen

Tindakan / Alasan
untuk mengakhiri

Ukuran
Outcome

Eliminasi

Produk darah tidak


dapat digunakan
dan berbahaya bagi
pasien, oleh karena
itu :
1. penyiapan darah
di Bank darah
harus sesuai
SPO
2. Up grading
petugas dengan
pelatihan Bank
Darah RS

Kantung
utuh/tidak
bocor
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi
Petugas
bersertifikat
pelatihan
Bank Darah

Petugas
Bank
Darah
Perawat
pelaksana

Monev Pj.
Bank Darah
dan Ka.
Instalasi
Ranap

Eliminasi

Produk darah tidak


dapat digunakan
dan berbahaya bagi
pasien, oleh karena
itu ;
1. penyiapan darah
di Bank darah
harus sesuai
SPO
2. Up grading

Golongan
darah
sesuai
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi
Petugas
bersertifikat
pelatihan

Petugas
Bank
Darah
Perawat
pelaksana

Monev Pj.
Bank Darah
dan Ka.
Instalasi
Ranap

1. Kantung
rusak/bocor

2.
Golongan
darah tidak
sesuai

Yang
Bertangg
ung
Jawab

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagala
n:
Evaluasi
awal
modus
kegagala
n
sebelum

Cek Blood
Pack
pasien

SKORING

POTENSI
PENYEBA
B

3. Jenis
produk
darah
berbeda
dengan
order
(contoh :
minta WB
diberi PRC)

Analisis Pohon Keputusan


Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apak
ah
mud
ah di
dete
ksi ?
(Dete
ksi)

Pr
os
es
?

Ke
ga
wat
an
(Ba
hay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Nil
ai
Ha
za
rd

Poin
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Kontrol

Masih dapat
dikontrol dengan
dilakukan
konfirmasi
(komunikasi
efektif) antara
petugas ruangan,
petugas Bank
Darah dan dokter

Eliminasi

Eliminasi

Tipe
Tindaka
n
(Kontrol,
terima,
Eliminas
i)

4. Tgl
sudah
kedaluwars
a atau
berada di
luar lemari
es lebih
dari 2 j

5. Hasil tes
HbSAg (+)

Yang
Bertangg
ung
Jawab

Dukungan
Manajemen

Jenis
darah/
produk
darah
sesuai
order

Petugas
Bank
Darah
Perawat
pelaksana

Monev Pj.
Bank Darah
dan Ka.
Instalasi
Ranap

Produk darah
tidak dapat
digunakan dan
berbahaya bagi
pasien, oleh
karena itu
penyiapan darah
di Bank Darah
dan pemberian
darah di ruangan
harus sesuai SPO

Produk
darah
belum
kedaluwars
a
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi

Petugas
Bank
Darah
Perawat
pelaksana

Monev Pj.
Bank Darah
dan Ka.
Instalasi
Ranap

Penyiapan darah
di Bank darah
harus sesuai SPO
Up grading
petugas dengan
pelatihan Bank
Darah RS

Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi
Petugas
bersertifikat
pelatihan

Petugas
Bank
Darah
Perawat
pelaksana

Monev Pj.
Bank Darah
dan Ka.
Instalasi
Ranap

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Ukuran
Outcome

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagalan
:
Evaluasi
awal
modus
kegagalan
sebelum

Cek
instruksi
transfusi di
Rekam
Medik

SKORING
POTENSI
PENYEBAB

Analisis Pohon Keputusan

Nil
ai
Ha
za
rd

Poin
Tung
gal
Kele
maha
n?
(Kriti
s)

Ke
ga
wat
an
(Ba
hay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Adakah
Kontrol/
Pengen
dalian ?
(Kontro/
Barierl)

Apaka
h
muda
h di
detek
si ?
(Detek
si)

P
r
o
s
e
s
?

Tipe
Tindaka
n
(Kontrol,
terima,
Eliminas
i)

Kontrol

Masih dapat
dikontrol
dengan double
check oleh
perawat lain,
dan konfirmasi
(komunikasi
efektif) antara
petugas
ruangan,
petugas Bank
Darah dan
dokter

Kontrol

Masih dapat
dikontrol
dengan
konfirmasi
(komunikasi
efektif) antara
petugas
ruangan, dan
petugas Bank
Darah.

1. Jenis produk
darah berbeda
dengan order
(contoh : minta
WB diberi PRC)

2. Jumlah blood
pack tidak sesuai
dengan order

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Ukura
n
Outco
me

Yang
Bertangg
ung
Jawab

Dukung
an
Manaje
men

Jenis
produk
darah
sesuai
order

Perawat
pelaksana
Petugas
Bank
Darah

Monev
Ka. Inst.
Ranap
dan Pj.
Bank
Darah

Jumla
h
blood
pack
sesuai
order

Perawat
pelaksana
Petugas
Bank
Darah

Monev
Ka. Inst.
Ranap
dan Pj.
Bank
Darah

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagalan
:
Evaluasi
awal
modus
kegagalan
sebelum

SKORING
POTENSI
PENYEBA
B

Pemasanga
n
darah/produ
k darah

Ke
ga
w
at
an
(B
ah
ay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Analisis Pohon Keputusan

Nil
ai
Ha
za
rd

Poin
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apak
ah
mud
ah di
dete
ksi ?
(Dete
ksi)

Pro
ses
?

Eliminasi

Kesalahan
identifikasi
pasien tidak
boleh terjadi,
karena dapat
berakibat fatal
bagi pasien, oleh
karena itu:
Pengecekan
identitas harus
sesuai SPO
Sosialisasi SPO
Monev
kepatuhan SPO

Eliminasi

Berisiko untuk
munculnya
reaksi transfusi
(patologis),
dapat
mengancam
keselamatan
pasien
Lakukan
persiapan
transfusi sesuai
SPO

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

1. Keliru
mengecek
ID pasien,
pengecekan
identitas
hanya nama

2. Tidak
dilakukan
pengukuran
awal tandatanda vital
(suhu,
frekuensi
napas,
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
denyut nadi,

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Yang
Bertan
ggung
Jawab

Dukun
gan
Manaj
emen

Tidak
terjadinya
kesalahan
identifikasi
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi

Peraw
at
pelaks
ana
Petug
as
Bank
Darah

Monito
ring
dan
evalua
si Ka.
Instala
si
Ranap
dan Pj.
Bank
Darah

Tandatanda vital
tidak
kontraindika
si untuk
dilakukan
transfusi
Tingkat
kepatuhan
terhadap
SPO tinggi
Perawat

Perawat
pelaksa
na

Monev
Ka. Rg

Ukuran
Outcome

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagalan
:
Evaluasi
awal
modus
kegagalan
sebelum

Pemasanga
n
darah/produ
k darah

SKORING
POTENSI
PENYEBA
B

Ke
ga
w
at
an
(B
ah
ay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Analisis Pohon Keputusan

Nil
ai
Ha
za
rd

Poin
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apak
ah
mud
ah di
dete
ksi ?
(Dete
ksi)

P
ro
s
e
s
?

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Eliminasi

Dapat
memperpanjan
g masa
pemulihan oleh
karena itu
persiapan
transfusi harus
sesuai SPO

Kontrol

Kontrol

3. Tidak
dilakukan
pengecekan
tanda-tanda
flebitis

4. Cairan
pre
transfusi
tidak sesuai

5. Suhu
produk
darah tidak
sesuai suhu
tubuh

Yang
Bertan
ggung
Jawab

Dukun
gan
Manaj
emen

Tidak ada
flebitis
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi

Perawa
t
pelaks
ana

Monev
Ka. Rg

Dapat dikontrol
dengan koreksi
dari perawat
lain dan
pelatihan bagi
perawat
tentang
Pemberian
Transfusi

Cairan pre
transfusi sesuai
fisiologis tubuh
Perawat
bersertifikat
Pelatihan
Pemberian
Transfusi

Perawa
t
pelaks
ana

Monev
Ka. Rg

Masih bisa
dikoreksi
dengan konsul
dokter
Lakukan
persiapan
transfusi sesuai
SPO
Pelatihan

Suhu produk
darah sesuai
suhu tubuh
normal
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi
Perawat

Perawa
t
pelaks
ana

Monev
Ka. Rg

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Ukuran
Outcome

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagalan
:
Evaluasi
awal
modus
kegagalan
sebelum

SKORING
POTENSI
PENYEBAB

Pemasanga
n
darah/produ
k darah

Analisis Pohon Keputusan


Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apa
kah
mu
dah
di
det
eksi
?
(Det
eksi
)

Pro
ses
?

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Ukuran
Outcome

Yang
Berta
nggu
ng
Jawa
b

Dukun
gan
Manaj
emen

Ke
ga
wat
an
(Ba
hay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Nil
ai
Ha
za
rd

Poi
n
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Kontrol

Masih bisa
dikoreksi oleh
petugas lain
Lakukan
persiapan
transfusi sesuai
SPO
Pelatihan bagi
perawat tentang
Pemberian
Transfusi

Set transfusi
sesuai produk
darah
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi
Perawat
bersertifikat
Pelatihan
Pemberian
Transfusi

Pera
wat
pelak
sana

Monev
Ka. Rg

Kontrol

Masih bisa
dikoreksi oleh
petugas lain
Lakukan
persiapan
transfusi sesuai
SPO
Pelatihan bagi
perawat tentang
Pemberian
Transfusi

Lama waktu
pemberian
produk darah
sesuai
instruksi
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi
Perawat
bersertifikat
Pelatihan

Pera
wat
pelak
sana

Monev
Ka. Rg

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

6. Keliru memilih
alat set transfusi

7. Lama waktu
pemberian produk
darah tidak sesuai
instruksi

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagala
n:
Evaluasi
awal
modus
kegagala
n
sebelum

SKORING
POTENSI
PENYEBAB

Cek reaksi
patologis

K
e
g
a
w
at
a
n
(B
a
h
ay
a)

P
r
o
b
a
b
il
it
a
s

Analisis Pohon
Keputusan

Tindakan / Alasan
untuk mengakhiri

Ukuran Outcome

Yan
g
Bert
ang
gun
g
Jaw
ab

Duk
ung
an
Man
ajem
en

Nil
ai
Ha
za
rd

Poin
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apa
kah
mu
dah
di
det
eksi
?
(Det
eksi
)

P
r
o
s
e
s
?

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Kontrol

Masih bisa
dikendalikan dengan
:
Kontrol pada 15
menit berikutnya
Melakukan
pengecekan reaksi
transfusi sesuai
SPO

Dilakukan
pengukuran tanda
vital 15 menit
pertama
pemasangan
transfusi
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi

Pera
wat
pela
ksan
a

Mon
ev
Ka.
Rg

Kontrol

Masih bisa
dikendalikan dengan
:
Kontrol oleh
petugas lain
Melakukan
pengecekan reaksi
transfusi sesuai
SPO

Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi

Pera
wat
pela
ksan
a

Mon
ev
Ka.
Rg

1. Tidak dilakukan
pengukuran tandatanda vital setelah
15 menit pertama
pemasangan
transfusi

2. Tidak dicatat
keadaan umum
pasien, suhu
badan, denyut nadi,
dan frekuensi
napas setiap 30
menit Failure Mode Effect and Analysis
HFMEA : Healthcare

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )


AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS
Kegagala
n:
Evaluasi
awal
modus
kegagala
n
sebelum

SKORING
POTENSI
PENYEBAB

Cek reaksi
patologis

Analisis Pohon Keputusan


Adak
ah
Kontr
ol/Pe
ngen
dalia
n?
(Kont
ro/
Barie
rl)

Apak
ah
mud
ah di
dete
ksi ?
(Dete
ksi)

Pros
es ?

Ke
ga
wat
an
(Ba
hay
a)

Pr
ob
ab
ilit
as

Nil
ai
Ha
za
rd

Poin
Tun
ggal
Kele
mah
an ?
(Krit
is)

Kontrol

Masih bisa
dikendalikan
dengan :
Kontrol oleh
petugas lain
Melakukan
pengecekan
reaksi transfusi
sesuai SPO

Kontrol

Masih bisa
dikendalikan
dengan :
Komunikasi
efektif
(konfirmasi)
antara perawat
dengan petugas
Bank Darah
Konsul dengan
dokter
Monev
kepatuhan SPO
Pemberian
Transfusi

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

4. Tidak
dicatat
berbagai
reaksi yang
timbul

5. Tidak
menghentikan
transfusi
ketika terjadi
reaksi
transfusi
(patologis)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Yang
Bertan
ggung
Jawab

Duk
ung
an
Man
ajem
en

Berbagai
reaksi yang
timbul dicatat
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi

Perawa
t
pelaksa
na

Mon
ev
Ka.
Rg

Penatalaksan
aan jika terjadi
reaksi transfusi
dilakukan
(hentikan
transfusi, ganti
dengan cairan
fisiologis, lapor
dokter dan
bank darah)
Tingkat
kepatuhan
terhadap SPO
tinggi

Perawa
t
pelaksa
na

Mon
ev
Ka.
Rg

Ukuran
Outcome

6. RENCANA TINDAKAN
Adapun rencana tindakannya sebagai berikut,
Di Ruangan / Instalasi :
1. Sosialisasi/review kepada para perawat tentang SPO
pemasangan transfusi
2. Pendampingan kepada praktikan yang akan melakukan
pemasangan transfusi
3. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja perawat,
khususnya dalam ketaatan terhadap SPO pemasangan
transfusi
4. Mengadakan audit keperawatan apabila terjadi kasus atau
pelanggaran SPOpemasangan transfusi
Penanggung Jawab :
. Kepala Ruangan
. Kepala Instalasi

Di Bank Darah :
1. Sosialisasi/review kepada petugas Bank Darah tentang SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
2. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas Bank
Darah, khususnya dalam ketaatan terhadap SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
3. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran
SPOpengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
Penanggung Jawab :
. Penanggung Jawab Bank Darah

7. DUKUNGAN MANAJEMEN RS
A.Bidang Keperawatan
1.Menjalankan program supervisi keperawatan sesuai tugas, pokok
dan fungsinya.
Memantau jalannya asuhan keperawatan di Ruangan/ Rawat Inap
2.Memberikan reward dan punishment untuk kinerja perawat, baik
supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana
3.Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untukmengadakan in house
training penatalaksanaan pemberian transfusi
4. Memperbaharui SPO penatalaksanaan pemasangan infus (sesuai
perkembangan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan)
B.Tim Mutu
Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan
pemasangan transfusi darah
C. Bidang Pelayanan Medis
1. Mendukung program-program dari bidang keperawatan, misalnya in
house training penatalaksanaan pemberian transfusi
2. Memfasilitasi sarana dan prasarana yang digunakan dalam
penatalaksanaan transfusi darah

MANAJEMEN RISIKO

PELAKSANAAN KEGIATAN
MANAJEMEN RISIKO
1. ASESMEN RISIKO
2. TATA KELOLA RISIKO

ASESMEN RISIKO
1. Area asesmen risiko:
-

Instalasi
Instalasi
Instalasi
Instalasi
Instalasi
Instalasi
Instalasi
Instalasi
Instalasi

bedah sentral
farmasi
radiologi
rawat inap
laboratorium
Gawat Darurat
Care Unit
CSSD
laundri

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

2. Identifikasi risiko
a. Pelayanan (patient care related

risk)
b. Aset (property-related risk)
c. Karyawan (employe-related risk)
d. Keuangan (financial risk)
e. Lain - lain (other risk)
f. Komplain
g. Laporan insiden

3. Analisis risiko
Risk grading matrix
Root Cause Analysis (RCA)
Failure Modes and Effects
Analysis
(FMEA)

4. Penilaian risiko (Ranking


risiko)
Fasilitas bangunan kurang
memadai & perlu perbaikan
Salah transkribing (obat, harga,
dosis) karena prescribing error
di IGD, farmasi, lab dan
radiologi
Pelayanan lama, petugas judes
dan tidak ramah, penghitungan
resep lama

Terpapar preparat kuman di


laboratorium
Pelayanan terhambat karena
alat error, reagen kosong dan
ada kendala di jalan
Jatuh karena lantai licin, tangga
yang curam, serta keramik
yang lepas
Salah pasien karena salah
identifikasi (tempel stiker) di
penunjang medis

Risiko pasien jatuh


Terjadi INOS
Gigi pasien lepas saat intubasi
Gangguan muskulo skeletal /
HNP akibat posisi kerja
Insiden perluasan operasi
Rekening tak tertagihkan ke
pasien karena data tidak terinput
Pelayanan penyediaan alat
bedah berbelit, prosedur IGD

Pendaftaran lama, judes,


kurang ramah dan penulisan
nama yang salah
Salah pasien, salah sisi dan
salah prosedur operasi
Insiden kesalahan setting
ventilator
Insiden reaksi transfusi darah
Insiden kesalahan penyerahan
obat

TATA KELOLA
RISIKO
Pengendalian
Risiko:
Melengkapi SPO dan kebijakan
yang
diperlukan
, membuat sistem yang
mendukung
melakukan prosedur sesuai SPO
Mereview SPO yang sudah ada
kemudian
melakukan tindakan sesuai
dengan SPO
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

CLINICAL PATHWAY

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)


& CLINICAL PATHWAYS (CP)
PANDUAN PRAKTEK KLINIK :

KSM SYARAF : Stroke infark


KSM BEDAH : Appendicitis
KSM ANAK : Bronchopneumonia
KSM KEBIDANAN : PEB
KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

Formulir Clinical Pathways (Revisi):

KSM SYARAF : Stroke infark


KSM BEDAH : Appendicitis
KSM ANAK : Bronchopneumonia
KSM KEBIDANAN : PEB
KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan April 2015
90.00

80.00

70.00

60.00

50.00
Prosentase (%)
40.00

30.00

20.00

10.00

0.00

www.themegallery.com

ANALISIS
MASALAH
Seluruh indikator belum tercapai
sesuai target.
PENYEBAB
Kurang patuhnya DPJP dalam
pengisian Clinical Pathway.
Format yang belum tersedia.
RTL
Sosialisasi dan monitoring oleh tim
Clinical Pathway.
www.themegallery.com

Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan Mei 2015
120.00

100.00

80.00

Prosentase (%)

60.00

40.00

20.00

0.00

www.themegallery.com

ANALISIS
MASALAH
Seluruh indikator tercapai sesuai
target.
RTL
Pemantauan yang berkelanjutan
tentang kepatuhan.
Redesign analisa Clinical Pathway
yaitu:
- Kepatuhan
- Hari rawat
www.themegallery.com

Anda mungkin juga menyukai