PEMERINTAH

KABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi
kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P

: 1 9 7 6 0 9 3 0 2 0 1 0 0 1 2 0 0 7

2. Nama Lengkap

: NURAINI.............................................................................................

3. Gelar Kesarjanaan

: ..........................(di depan nama) S.Kep..............(di belakang nama)

4. Tempat, Tgl.Lahir

: MALAJU..........................

5. Jenis Kelamin

: 1. Laki-Laki

6. Agama

: 1. Islam

2. Protestan 3. Katolik

7. Status Kepegawaian

: 1. CPNS

2. PNS

8. Jenis Kepegawaian

9. Kedudukan Pegawai

Tgl. 3 0 Bln. 0 9 Thn. 1 9 7 6

2. Perempuan
4. Hindu

5. Budha

3. Pensiunan

1.PNS Pusat Depdagri

3. PNS Pusat Depdagri DPB

5. PNS Pusat Dep.Lain DPK

2.PNS Pusat Depdagri DPK

4. PNS Daerah Otonom

6. PNS Pusat Dep.Lain DPB

01. Aktif

05. Pemberhentian Sementara

09. Pejabat Negara

02. Cuti LTN

06. Penerima Uang Tunggu

10. Kepala Desa

03. Perpanjangan Cuti LTN

07. Wajib Militer

04. Tugas Belajar

08. PNS yg dinyatakan hilang

1. Belum Kawin

2. Kawin

3. Janda

4. Duda

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

: DUSUN PANTA PAJU RT.006/RW.003..............................................

..............................................................................................................
Propinsi : NTB.............................. Kecamatan: LAMBU...................
Kabupaten/Kota : BIMA.............. Kelurahan/Desa: SORO...............

12. Golongan Darah

: 1. A

2. B

3. AB

4. O

13. Nomor KARPEG

: Q. 040728.................. Nomor Kartu ASKES : 0000207721124......

14. Nomor Kartu TASPEN

: 760930100120070.... Nomor Karis/Karsu

15. NPWP

: 79.125.346.1.912.000...........................................................................

: 034172 MN.............

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Tgl

Bl

Th

1. Nota Persetujuan BKN

: Nomor: AG.25206000502.....

2. Pejabat yg menetapkan

: BUPATI BIMA.....................................................................................

3. Surat Keputusan CPNS

: Nomor: 813.2/620.BKD.2010...

4. Pangkat/Gol.Ruang

: PENGATUR, II/c.................................................................................

5. T.M.T. CPNS

Tgl

Bl

Th

Tgl

Bl

Th

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan

: BUPATI BIMA.....................................................................................

2. Surat Keputusan PNS

: Nomor:821.12/1644/BKD.2011..

3. Pangkat/Gol.Ruang

: PENGATUR, II/c.................................................................................

4. T.M.T. PNS

5. Sumpah Janji PNS

: 1. Sudah

Tgl

Bl

Th

Tgl

Bl

Th

2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yg menetapkan

: BUPATI BIMA....................................................................................
Tgl

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor: 823. 2/260/001/2013

Bl

Th

3. Pangkat/Gol.Ruang

: PENGATUR TK.1, II/d........................................................................

4. T.M.T. Pangkat

Tgl

Bl

Th

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji

: Nomor: 822.2/1109/01.2/2014.

2. T.M.T. KGB

Tgl

Bl

Th

Tgl

Bl

Th

3. Kantor Pembayaran Gaji : BAGIAN KEUANGAN SETDA BIMA.............................................

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA.....................................

2. Instansi Tempat Bekerja

a. Departemen/Prop.*)

: KESEHATAN/NTB.............................................................................

b. Kabupaten/Kota *)

: BIMA...................................................................................................

c. Kecamatan

: SAPE....................................................................................................

d. Desa/Kelurahan *)

: NARU..................................................................................................

3. Unit Kerja

: UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

4. Lokasi Kerja
a. Provinsi

: NTB......................................................................................................

b. Kabupaten/Kota *)

: BIMA...................................................................................................
G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan

: BUPATI BIMA.....................................................................................

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor: 824/1128.BKD.2010..

Tgl

2. Fungsional

Bl

3. Pjbt.Negara

Th 2

3. Jenis Jabatan

: 1. Struktural

4. Eselon

: 11. I.a

21. II.a

31. III.a

41. IV.a

51. V.a

12. I.b

22. II.b

32. III.b

42. IV.b

52. V.b

4. Non.Struktural
99. NonEselon

5. Nama Jabatan

: PERAWAT PELAKSANA...................................................................

6. SK Pelantikan

: Nomor.....................................

7. TMT Jabatan

8. Sumpah Jabatan

: 1. Sudah

Tgl

Bl

Th 2

2. Belum

Tgl

0 1 0

Bl

Th

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANG

SURAT KEPUTUSAN

T.M.T. PANGKAT

PEJABAT YG MENETAPKAN

NOMOR

TANGGAL

CPNS

01-01-2010

BUPATI BIMA

813.2/620.BKD.2010

30-04-2010

PENGATUR, II/c

01-01-2012

BUPATI BIMA

821.12/644/BKD.2011

31-12-2011

PENGATUR TK.1, II/d

01-04-2013

BUPATI BIMA

823.2/260/007/2013

01-04-2013

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN

JENIS
JABATAN

UNIT KERJA
UPT. PUSKESMAS PLUS
SAPE

NAMA JABATAN

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

ESLN

T.M.T.

PEJABAT YG
MENETAPKAN

NOMOR

TANGGAL

STAF

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS
ORGANISASI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

NAMA ORGANISASI

PPNI

KEDUDUKAN/JABATAN

LAMA DALAM JABATAN

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

NAMA PIMPINAN

ANGGOTA

TEMPAT

BIMA

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN

NAMA TANDA JASA

NOMOR

TANGGAL

TAHUN

ASAL PEROLEHAN

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN
NEGARA TUJUAN

JENIS PENUGASAN

PEJABAT YG
MENETAPKAN

NOMOR

LAMA PENUGASAN
TANGGAL

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH

BAHASA ASING

NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA

1. Aktif
2. Pasif

NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif
2. Pasif

1. Aktif
2. Pasif

1. Aktif
2. Pasif

1. Aktif
2. Pasif

1. Aktif
2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT
PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA SEKOLAH /
PTS / PTN

TEMPAT

SDN

NO. 1 MALAJU

SMP

SMA

STTB

NAMA KEPALA SEKOLAH /

REKTOR

NOMOR

TANGGAL

SAPE

ABUBAKAR
BAFADAL

20 0A.0a
0063439

24-06-1988

SMPN 1 SAPE

SAPE

M. TAHER

IPA

SMAN 1 SAPE

SAPE

ANWAR HASNUN

D-III

KEPERAWATAN

AKPER YARSI
MATARAM

MATARAM

dr. MUHDAR

023/1998 22-02-1998

S-1

KEPERAWATAN

STIKES YAHYA
BIMA

BIMA

ABDURRAHMAN,
S.Kep.Ners

206/SYB- 20-07-2013
KEP/S1/
2013

20 0A 0b 08-06-1991
0616835
20 0B 0c
0134517

03-06-1994

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANGKATAN

DIKLAT PRA
JABATAN

BIMA

BKD

IV

TGL. MULAI

TGL.
SELESAI

STTPP
JAM

NOMOR

TANGGAL

13-11-2011 01-12-2011 174 104.452/1.23 11-01-2011

/DIKLAT
PRAJABAT
AN

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN

STTPP

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANGKATAN

PENATA
LAKSANAAN
GIZI BURUK

MATARAM

DIKES PROP.
NTB

24-05-2011 28-05-2011

40

DL.01.032 28-05-2011
34/2.0302.
12.01

PENING.KET.
KES. JIWA

MATARAM

DIKES PROP.
NTB

08-09-2013 14-09-2013

893.3/046/ 14-09-2013
YANKES/
IX/2013

DIKLAT
JABATAN
FUNG.

BIMA

BKD BIMA

16-03-2014 26-03-2014

95

KAJIAN
LEGAL ETIK
PRAK. KEP.

BIMA

PPNI

22-12-2013 22-12-2013

124.PP.PP 23-12-2013
NIMB.SK.
SKPXIII.2
013

DIKLAT
PENING. KET.
KES. JIWA

BIMA

DIKES BIMA

14-04-2014 17-04-2014

445/831/0 17-04-2014
1.2/2014

TGL. MULAI

TGL.
SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL.
SELESAI

STTPP
JAM

NOMOR

TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT
PENATARAN

NAMA PENATARAN

LAMA PENATARAN
PENYELENGGARA

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL.
SELESAI

PIAGAM / SERTIFIKAT
JAM

NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /
SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/
LOKAKARYA/
SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/
LOKAKARYA/
SIMPOSIUM

PENYELENGGARA

KAJIAN LEGAL
& ETIK
PRAKTIK KEP.

BIMA

PPNI

22-12-2013 22-12-2013

PENY.
DEGENERATIF

BIMA

PERSAGI

15-02-2014 15-02-2014

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL.
SELESAI

PIAGAM/ SERTIFIKAT

JAM

NOMOR

TANGGAL

124.PP.PP
NIMB.SK. 22-12-2013
SKPXIII.2
013
1795/SK/
PPP
PERSAGI

15-02-2013

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS
NAMA KURSUS

TEMPAT KURSUS

PENYELENGGARA

ANGKATAN

TGL. MULAI

PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL.
SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah

: BAHARUDDIN...................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir

: SAPE.....................................

3. Pekerjaan

: PELAYAR............................................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal

: DESA MELAJU, KEC. LAMBU KAB. BIMA - NTB.......................

Tgl

Bl

Th

..............................................................................................................
1. Nama Ibu

: MAEMUNAH.................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir

: SAPE.....................................

3. Pekerjaan

: URT.......................................................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal

: DESA MELAJU, KEC. LAMBU KAB. BIMA - NTB.......................

Tgl

Bl

Th

..............................................................................................................
V. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI/ SUAMI *)

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

TGL.KAWIN

TUNJANGAN

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

HASANUDDIN

SAPE, 25-12-1975

06-01-2001

DAPAT

SMA

SWASTA

W. DATA ANAK

NAMA ANAK

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

GENDER

FADEL MUHAMAD R.

CILEGON, 24-11-2001

RADEN GHIFFAR AL-R.

CILEGON, 28-03-2007

HAIKAL ALI

SORO, 01-02-2010

STATUS

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

SMP

PELAJAR

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

SD

PELAJAR

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

TK

PELAJAR

KELUARGA

TUNJANGAN

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
Mengetahui,
Atasan Langsung,

Sape, 12 Mei 2014

diisi oleh,

dr. H. MAKNUM SYAM

NIP. 19661113 199803 1 003

NURAINI, S.Kep.
NIP. 19760930 201001 2 007