Referat Besar LBP
Referat Besar LBP
PENDAHULUAN
I.1.
Prevalensi
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada
ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius
dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis
tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan
bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk.
Ruas
kedua
disebut
prosesus
odontoit
(aksis)
yang
dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum
flavum, serta kapsul sendi.
Korpus
3
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus
menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke
arah lateral yang disebut procesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila
dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran
yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan
satu
dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang
belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.
Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang
membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak
yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
5
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan
sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar
discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas
atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan
pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung
mempunyai sifat sangat higroskopis.
kadar air
yang
Nucleus pulposus
sebagai
yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan
membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai
area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas
trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah
leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan
seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.
2.2.
o Araknoiditis:
d) LBP spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
10
trauma
yang
dapat
mengakibatkan
fraktur
maupun
g) LBP diskogenik
o Spondilosis
Dasar
terjadinya
HNP
yaitu
degenerasi
discus
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan
L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral
bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.
o Spondilitis ankilosa:
h) LBP miogenik
o Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang,
serta regangan pada kapsula.
o Defisiensi otot
Menciptakan
suatu
daerah
yang
apabila
dirangsang
akan
13
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif
dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
o Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan
sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I
dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b) Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa
atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra
dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan
menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini
bersifat progresif.
c) Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada
tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah
osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam
hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau
lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural
14
tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih
berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri
pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk
atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul
nyeri radikuler.
o Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh
kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada
tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus
di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada
tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini
akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita
dirasakan sebagai nyeri pinggang.
o Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit
telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita
berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler
bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita
berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.
o Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus
intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
o Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini
merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama
16
mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai
akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang
belakang.
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.4.
PATOFISIOLOGI 3,6,8
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat
memberikan
menyamping
17
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.
FAKTOR RISIKO3,6,8
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
2.5.
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang
berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
18
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
2.5.5. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk
ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang
bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
2.5.6. Faktor Risiko Lain
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
2.6.
DIAGNOSIS 3,6,8
2.6.1. Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
19
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di
bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan
ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom
yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai
hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh
proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
20
hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan
dan perasaan depresi secara umum.
2.6.2. Pemeriksaan fisik 2,3,7
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
seringkali menyebabkan
d) Pemeriksaan Sensorik
o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.
Special Test
o Tes Lasegue:
o Tes kernig:
terdapat
spasme
involunter
otot
semimembraneus,
o Tes valsava:
o Spasme m. psoas:
o Tes Gaenselen:
26
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
27
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
28
Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah
ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan
Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesilesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam
kerangka
kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang
akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.
2.7.
PENATALAKSANAAN 5,6,9
2.7.1. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
29
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
tentang nyeri.
Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
untuk
kronisitas
berikut
dengan
strategi
penatalaksanaan
yang
dikatakan.
Empati terhadap perasaan pasien.
Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-
pasien.
Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
30
biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat
dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya
jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada
perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan
tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas
2.8.
Aktivitas:
pasien
didorong
melakukan
beragam
aktivitas
walaupun
31
b) Etiologi
HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan
patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk
terjadinya herniasi.
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang
akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong
cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang
melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga
disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat
sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang
(posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).
32
33
c)
Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan
seperti supir.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
34
d)
Keterampilan pekerja.
Klasifikasi
Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI
menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas
longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus
yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.
Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus
35
mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang
e)
paraparese,
paraparese.
Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan
pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi
nukleus.
Melengkungnya
punggung
ke
depan
akan
menyebabkan
ligamentum
keluar
ke korpus
ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis
berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi
lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang
terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak
terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan
menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis
mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan.
Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering
terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya.
Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma
38
sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dengan menekan akarakar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar
kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan
Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau
L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar
melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan
intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang
relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung
atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi
hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan
mencari
Manifestasi Klinis
39
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis
Sedangkan nyeri
40
g)
Penatalaksanaan6
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang
punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia
adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti
inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi
;
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan
tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring
yang
dianjurkan
adalah
dengan
menyandarkan
41
punggung,l u t u t
dan
punggung
bawah
pada
posisi
s e d i k i t f l e k s i . F l e k s i r i n g a n d a r i v e r t e b r a lumbosakral
akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
Medikamentosa
Analgetik dan NSAID.
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analge tik
biasa.
Pemakaian
jangka
panjang
dapat
menyebabkan
ketergantungan.
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi
namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk
mengurangi inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi Fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi
pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja
tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi atau kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.
42
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban
diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.
Proper Body Mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap
tubuh
maupun
ya n g
baik
nyeri.
u n t u k mencegah
Beberapa
prinsip
terjadinya
dalam
cedera
menjaga
turun
didekatkan
tangan
dan
dari
ke
tempat
tidur
pinggir tempat
lengan
untuk
posisi
t i d u r.
mengangkat
43
dengan
dan
wcd u d u k
tidak
sehingga
membebani
memudahkan
punggung
saat
bangkit.
Pembedahan
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah
o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral
o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural
pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi
kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan
menghilangkan kompresi medula dan radiks.
44
operasi
lainnya
meliputi
mikrodiskectomy,
prosedur
dengan
Chemonucleosis
chymopapain)
menggunakan
meliputi
ke
raydan
injeksi
dalam
enzim
herniasi
chemonucleosis.
(yang
disebut
diskus
untuk
45
Pencegahan
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
Low Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas
fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu
membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada
akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus
pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :
Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak
mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari
pembebanan.
Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi
lurus.
Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan
gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh
tubuh belakang diluar.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk
gerakan dan perimbangan.
46
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk
gerakan dan perimbangan.
47
48
Penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang lumbar adalah arthritis degeneratif
dan penyakit degeneratif diskus. Seperti sendi lain dalam tubuh, arthritis biasanya terjadi
di tulang belakang sebagai bagian dari proses penuaan yang normal dan sebagai akibat
osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya tulang rawan antara tulang pada
sendi, pembentukan taji tulang (osteofit), hilangnya ketinggian normal dari diskus antara
vertebrae tulang belakang (penyakit degeneratif diskus, juga dikenal sebagai spondylosis),
dan pertumbuhan berlebih (hipertrofi) dari struktur ligamen. Degenerasi lebih lanjut dari
diskus lumbar dapat menyebabkan pergeseran dari satu vertebra ke vertebra yang lain,
sebuah proses disebut sebagai spondylolesthesis. Masing-masing proses dapat mengurangi
ruang normal yang tersedia bagi saraf di kanal tulang belakang dan mengakibatkan
tekanan langsung pada jaringan syaraf untuk menyebabkan gejala stenosis tulang belakang
lumbar.
Stenosis tulang belakang lumbar juga dapat disebabkan oleh kondisi lain yang mengurangi
ruang dari kanal tulang belakang atau foramen vertebra. Ini dapat termasuk :
Tumor
Infeksi
Gangguan metabolisme tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang, seperti
penyakit tulang Paget.
Dalam kebanyakan situasi, gejala membaik ketika pasien duduk atau bersandar ke depan.
Biasanya, sensasi nyeri yang menjalar dengan cepat ke kaki (shooting sensation) muncul
saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Berdiri dan membungkuk ke belakang dapat
membuat gejala lebih buruk. Hal ini terjadi karena pada saat membungkuk ke depan
menyebabkan meningkatnya ruang di kanal tulang belakang dan foramina tulang
belakang, sementara membungkuk ke belakang mempersempit ruang ini. Oleh karena itu
lebih nyaman bagi pasien untuk duduk atau bersandar ke depan. Pasien sering tidak bisa
berjalan untuk jarak jauh dan sering menyatakan bahwa gejala mereka membaik saat
membungkuk sambil berjalan.
49
Gejala biasanya memburuk dengan waktu. Hal ini karena arthritis degeneratif adalah
penyakit progresif yang secara bertahap menjadi lebih parah dengan waktu. Jika tidak
diobati, kompresi pada saraf dari stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan
kelemahan dan hilangnya fungsi sensasi dari kaki. Hal ini juga dapat menyebabkan
hilangnya kontrol usus dan kandung kemih dan hilangnya fungsi seksual.
Faktor Resiko
Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang:
pertambahan usia)
Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya
Diagnosis
Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis
untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah
ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis
tulang belakang mencakup penggunakan sinar x. Pemeriksaan khusus seperti MRI akan
menunjukkan tingkat ketinggian dan penyebab, serta beratnya stenosis spinal.
Dalam beberapa kasus, tes saraf khusus termasuk electromyogram (EMG) atau studi
konduksi saraf dapat dilakukan. Tes ini dapat mengidentifikasi kerusakan atau iritasi saraf
yang disebabkan oleh kompresi jangka panjang dari stenosis tulang belakang. Tes-tes ini
juga dapat membantu menentukan dengan tepat mana saraf yang terlibat.
Penatalaksanaan
Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani
stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini:
nyeri.
Analgesik untuk menghilangkan nyeri.
Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara.
Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang
belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, semua
hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat
50
didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti
Pada banyak kasus, keadaan yang menyebabkan stenosis spinal tidak dapat diatasi secara
permanen melalui terapi nonbedah, meskipun usaha ini dapat menghilangkan nyeri selama
beberapa waktu.
Operasi mungkin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera mungkin apabila
pasien mengalami rasa baal atau kelemahan yang mengganggu proses berjalan, gangguan
fungsi usus besar (buang air besar) atau kandung kemih (buang air kecil). Efektivitas
terapi nonbedah, beratnya nyeri yang dialami pasien, dan pilihan pasien, semua dapat
merupakan faktor yang mempengaruhi apakah operasi akan dilakukan atau tidak.
Tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tekanan pada saraf, serta mengembalikan dan
mempertahankan kesegarisan tulang belakang. Hal ini dapat dilakukan dengan
laminektomi dekompresi, yakni pengangkatan lamina (atap) pada satu atau lebih tulang
belakang untuk memberikan ruang bagi saraf. Apabila segmen tulang belakang yang
terkena juga dianggap tidak stabil (misalnya spondilolistesis atau subluksasi lateral pada
skoliosis degeneratif) atau menjadi penyebab yang signifikan dari nyeri punggung yang
dialami pasien, fusi mungkin juga akan dilakukan pada saat yang bersamaan. Fusi
seringkali melibatkan penggunaan tulang pasien sendiri dari lamina atau faset yang
diangkat, ditambah dengan sekrup pedikel dari titanium.
DAFTAR PUSTAKA
51
1. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurology Klinis, ed.1, Gajah MAda UniversityPresss.
2. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurology Klinis, ed.2 Gajah MAda UniversityPress.
3. Meliala, L., Wibowo, S., 2003, Kumpulan Makalah Indonesian PainSociety,
Yogyakarta.
4. Mardjono, M., 2003, Neurologi Klinis, Dian Rakyat, Jakarta.
5. Meliala, L., Wibowo, S., 2003, Terapi Nyeri Secara Rasional, Yogyakarta.
6. Borenstein DG. 2001. Epidemiology, Etiology, Diagnostic Evaluation, and
Treatment of Low Back Pain. Curr Opin Rheumatol.
7. Kasjmir, YI. 2010. Nyeri Spinal. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi V.
Jakarta.
8. Lubis I. 2003. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri
PERDOSSI.
9. Daniel S. Wibowo, Anatomi Tubuh Manusia , Jakarta: Gramedia, 2004.
52