Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

3.1 Tinjauan Medis CHF (Congestive Heart Failure)


3.1.1

Definisi
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung

sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan


metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2001).
Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan
keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan
terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik (Doengoes, 2001).
Gagal jantung mengacu pada kumpulan tanda dan geajala yang
diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan cukup darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Tambayong, 2001).
Gagal jantung sering juga disebut gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer, 2002).
Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan
suatu keadaan jantung yang mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung

tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan


metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.
3.1.2

Etiologi
CHF dapat disebabkan oleh:

1. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita
kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.
Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
2.

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena


terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

3. Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung pada


gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena
akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
4. Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan
dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan
anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit
dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

3.3.3 Tanda dan Gejala


a.

Gagal jantung kiri

Dyspnea

Batuk

Mudah lelah

Gelisah dan cemas.

b.

Gagal jantung kanan

Edema

Hepatomegali

Anoreksia

Nokturia

Lemah.

3.3.4 Klasifikasi
1.

Gagal jantung kronik-akut

Gagal jantung akut terjadi secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan


kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat
mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.

Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan di tandai dengan penyakit


jantung iskemiak, penyakit pari kronos. Pada gagal jantung kronis
terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan
hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertropy.

2.

Gagal jantung kiri dan kanan

Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal memompa darah secara
adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan
kelainan pada katub aorta/mitral.

Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal


jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang
terbendungakan

berakumulasi

secara

sistemik

di

kaki,

asites,

hepatomegali, efusi pleura, dll.

Jantung sistolik-Diastolik.

Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga


ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output
menurun dan ventrikel hipertropy.

Diastolic karena ketidak mampuan ventrikel dalam pengisian darah akibat


nya stroke volume cardaiac output menurun. (Wilson Lorraine M, 1995 ;
753)

3.3.5 Patofisiologi
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal
jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan
ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi
curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan

tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi
pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan
terjadi kongestif sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat
dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katup-katup trikuspidalis atau
mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari
annulus katup atrioventrikularis atau perubahan-perubahan pada orientasi otot
papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme primer yang
dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban
awal akibat aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi ventrikel.
Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah
jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, pada
keadaan istirahat. Tetapi kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah
jantung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal
jantung maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif.

Pathway
Disfungsi miocard
Kontraktilitas

Beban sistol
Preload

Kebutuhan metabolisme
Beban kerja jantung

Hambatan pengosongan ventrikel


Beban jantung
Gagal jantung kongestif
Gagal pompa ventrikel
Forward failure

backward failure

Curah jantung ( COP)

Tekanan venapulmo

Suplai darah kejaringan

renal flow

Nutrisi & O2 sel

pelepasan RAA

Edema paru

Metabolisme sel

retensi Na & air

Gg.Pertukaran gas

Lemah & letih

edema

Tekanan kapiler paru

Intoleransi aktifitas

kelebihan volume cairan

3.3.6 Penatalaksanaan Medik Dan Perawatan


1. Non farmakologis
a. CHF kronik

Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan


komsumsi oksigenasi melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.

Diet pembatasan natrium.

Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek


prostaglandin pada ginjal mengakibatkan retensi air dan natrium.

Pembatasan cairan ( 1200-1500 cc/hari).

Olah raga secara teratur

b. CHF akut

Oksigenasi (ventilasi mekanik)

Pembatasan cairan

2. Farmakologis
Tujuan : Untuk mengurangi afterload dan preload
a. First line drugs; diuretic
Tujuan: Mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti
pulmonal pada disfungsi diastolic

Contoh:
Thizide diuretic untuk CHF sedang, loop diuretic, metalazon(kombinasi loop
diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic
b. Second Line Drugs; ACE inhibitor
Tujuan: Membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung.
Contoh:
Digoxin untuk meningkatkan kontratilitas. Obat ini tidak digunakan untuk
kegagalan diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk
relaksasi seperti :

Hidralazin(menurunkan afterload pada disfungsi sistolik).

Isosorbite dinitrat(mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi


sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik).

Calcium Channel Blocker( untuk kegagalan diastolic, meningkatkan


relaksasi dan pengisian ventrikel) jangan dipakai pada CHF kronik.

Beta Blocker ( sering dikontra indikasikan karena memekan respon


miokard. Digunakan untuk disfungsi diastolic untuk mengurangi HR,
mencegah iskemia miokard, menurunkan TD, hipertropy ventrikel kiri.

3. Pendidikaan kesehatan
a. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan
penanganannya
b. Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake natrium
c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF : Pemberian makanan yang banyak
mengandung kalium seperti : pisang, jeruk dll. ( Mansyoer Arif, 1999)
3.3.7 Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
Mengetahui hipertropy atrial atau venrtikuler, penyimpamam aksis, iskemia
dan kerusakan pola
2. ECG

Mengetahui adanya sinus takikardia, iskemi, infark/fibrilasi atrium, venrtikel


hipertropy, disfungsi penyakit katub jantung
3. Rongen dada
Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau
hipertropy bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan
tekanan pulmonal.
4. Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakian jantung
5. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal menunjukkan indikiasi dan membantu membedakan gagal
jantung sisi kiri dan kanan, stenosis katub atau insufiensi serta mengkaji
potensi arteri koroner.
6. Elektrolit
Mungkin berubah Karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal,
terapy dieretic
7. Oksimerti nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM
8. AGD
Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia
dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
9. Enzim jantung
Meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jaantung. Misal : MCI
(Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH,
isoenzim LDH).( Wilson Lorraine M . 1995)
3.3.8 Komplikasi
1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena etasis darah
2. Syock kardiogenik, akibat disfungsi nyata
3. Toksisitas digitalisakibat pemakaian obat-obat digitalis.( Mansyoer Arif, 1999)
3.4 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
PENGKAJIAN PRIMER

1.

2.

3.

Airway

Batuk dengan atau tanpa sputum

Penggunaan bantuan otot pernafasan

Oksigen

Breating

Dispnoe saat aktifitas

Tidur sambil duduk atau beberapa bantal

Circulation

Riwayat HT, MCI akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,


anemia, syok dll.

Tekanan darah, nadi, frekwensi jantung, irama jantung, nadi afical,


bunyi jantung S3, gallop, nadi ferifer berkurang, perubahan dalam
denyut nadi jugularis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat
dan syanosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krekels atau ronchi,
odema.

PENGKAJIAN SKUNDER
1. Aktivitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnoe saat istirahat
atau aktifitas, perubahan status mental,tanda vital berubah saat beraktifitas.
2. Integritas ego
Ansietas, strees, marah, takut dan mudah tersinggung
3. Eliminasi

Gejala penurunan jumlah urine. Urine berwarna pekat, berkemih pada malam
hari, diare/konstifasi
4. Makanan/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan,
pembengkan ekstremitas bawah, diit tinggi garaam penggunaan diyretic
distensi abdomen, odema umum.
5. Hygine
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang
6. Neurosensori
Klemahan, pusing, letargi,perubahan prilaku dan mudah tersinggung
7. Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut /kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
8. Interaksi sosisl
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.
3.5 Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi
N
o
1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Keperawatan
Penurunan curah

NOC :

Hasil
NIC :

jantung b/d respon

Cardiac Pump

Cardiac Care

fisiologis otot

effectiveness

Evaluasi adanya nyeri dada

jantung,

Circulation Status

( intensitas,lokasi, durasi)

peningkatan

Vital Sign Status

Catat

frekuensi, dilatasi,

Kriteria Hasil:

jantung

hipertrofi atau

Tanda Vital dalam

Catat

peningkatan isi

rentang normal

gejala

sekuncup

(Tekanan darah,

putput

Nadi, respirasi)

Monitor

Dapat mentoleransi

kardiovaskuler

aktivitas, tidak ada

Monitor status pernafasan

kelelahan

yang

Tidak ada edema

jantung

paru, perifer, dan

Monitor abdomen sebagai

tidak ada asites

indicator penurunan perfusi

adanya
adanya

disritmia
tanda

penurunan

menandakan

dan

cardiac
status

gagal

Tidak ada penurunan

Monitor balance cairan

kesadaran

Monitor adanya perubahan


tekanan darah
Monitor

respon

terhadap

efek

pasien

pengobatan

antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor

adanya

fatigue,

dyspneu,

tekipneu

dan

ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah
Monitor
berbaring,

VS

saat

pasien

duduk,

atau

berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah


aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor

adanya

pulsus

paradoksus
Monitor

adanya

pulsus

alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor

pola

pernapasan

abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,

peningkatan

sistolik)
Identifikasi penyebab dari
2

Perfusi jaringan

NOC :

perubahan vital sign


NIC :

tidak efektif b/d

Circulation status

Peripheral Sensation

menurunnya curah

Tissue Prefusion :

Management (Manajemen

jantung,

cerebral

sensasi perifer)

hipoksemia

Kriteria Hasil :

Monitor adanya daerah

jaringan, asidosis

a. Mendemonstrasika tertentu yang hanya peka

dan kemungkinan

n status sirkulasi

thrombus atau

yang ditandai dengan panas/dingin/tajam/tumpul

emboli

Monitor adanya paretese

Definisi :

Tekanan systole

Instruksikan keluarga untuk

Penurunan

dandiastole

mengobservasi kulit jika ada

terhadap

pemberian oksigen

dalam rentang

lsi atau laserasi

dalam kegagalan

yang diharapkan

Gunakan sarun tangan untuk

memberi makan
jaringan pada
tingkat kapiler
Batasan
karakteristik :

Tidak ada
ortostatikhiperte
nsi
Tidak ada tanda

proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian

Renal

tanda

analgetik

Perubahan tekanan

peningkatan

Monitor adanya

darah di luar batas

tekanan

tromboplebitis

parameter

intrakranial

Diskusikan mengenai

- Hematuria

(tidak lebih dari

penyebab perubahan sensasi

- Oliguri/anuria

15 mmHg)

-Elevasi/penurunan
BUN/rasio
kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus
hipoaktif atau tidak
ada
- Nausea
- Distensi abdomen

b. Mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan

- Nyeri abdomen

menunjukkan

atau tidak terasa

perhatian,

lunak (tenderness)

konsentrasi dan

Peripheral

orientasi

- Edema
- Tanda Homan
positif
- Perubahan
karakteristik kulit

memproses
informasi
membuat
keputusan dengan

(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi
lemah atau tidak
ada
- Diskolorisasi
kulit
- Perubahan suhu
kulit
- Perubahan
sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat
sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevasi, warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status

benar
c. Menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan
frekuensi respirasi
di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler
> 3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas
darah arteri
- Perasaan
Impending
Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung
kemerahan

- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange
problems
- Aliran vena
terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah

Gangguan

NOC :

NIC :

pertukaran gas b/d

Respiratory Status :

kongesti paru,

Gas exchange

hipertensi

Respiratory Status :

pulmonal,

ventilation

Airway Management

teknik chin lift atau jaw

penurunan perifer v Vital Sign Status

thrust bila perlu

yang

Kriteria

mengakibatkan

Mendemonstrasikan

asidosis laktat dan

peningkatan ventilasi

penurunan curah

dan oksigenasi yang

jantung.

adekuat

Definisi :

Memelihara

Kelebihan atau

kebersihan paru paru

kekurangan dalam

dan bebas dari tanda

oksigenasi dan atau

tanda

pengeluaran

pernafasan

karbondioksida di

Mendemonstrasikan

dalam membran

batuk

efektif

kapiler alveoli

suara

nafas

Batasan

bersih,

karakteristik :

sianosis dan dyspneu

Gangguan

(mampu

penglihatan

mengeluarkan

Penurunan CO2

sputum,

mampu

Takikardi

bernafas

dengan

Hiperkapnia

mudah,

Keletihan

pursed lips)

somnolen

Tanda

Iritabilitas

dalam

Hypoxia

normal

kebingungan

Buka jalan nafas, guanakan

Hasil

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu

distress

Lakukan fisioterapi dada jika


perlu
Keluarkan

sekret

dengan

batuk atau suction


dan
yang

tidak

ada

Auskultasi suara nafas, catat


adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan

tidak

ada

mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

tanda

vital

rentang Respiratory Monitoring


Monitor rata rata,

Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit
abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia

kedalaman, irama dan usaha


respirasi
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal

hiperkarbia
sakit kepala ketika

Monitor suara nafas, seperti

bangun

dengkur

frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan
membran kapileralveolar

Monitor pola nafas :


bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor

kelelahan

diagfragma

otot

gerakan

paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat
area

penurunan

tidak

adanya ventilasi dan suara


tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan

mengauskultasi

crakles dan ronkhi pada jalan


napas utama
Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat
elektrolit
Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene

Kelebihan volume

NOC :

NIC :

cairan b/d

Electrolit and acid

Fluid management

berkurangnya

base balance

Timbang popok/pembalut

curah jantung,

Fluid balance

jika diperlukan

retensi cairan dan

Kriteria Hasil:

Pertahankan catatan intake

natrium oleh ginjal, Terbebas dari edema,

dan output yang akurat

hipoperfusi ke

Pasang

efusi, anaskara

urin

kateter

jika

lAb

yang

jaringan perifer dan Bunyi nafas bersih,

diperlukan

hipertensi

tidak ada

Monitor

pulmonal

dyspneu/ortopneu

sesuai dengan retensi cairan

Definisi : Retensi

Terbebas dari

(BUN , Hmt , osmolalitas

cairan isotomik

distensi vena

urin )

meningkat

jugularis, reflek

Monitor status hemodinamik

Batasan

hepatojugular (+)

termasuk CVP, MAP, PAP,

hasil

karakteristik :

Memelihara tekanan

dan PCWP

Berat badan

vena sentral, tekanan

Monitor vital sign

meningkat pada

kapiler paru, output

Monitor indikasi retensi /

waktu yang singkat

jantung dan vital

kelebihan

Asupan berlebihan

sign dalam batas

CVP , edema, distensi vena

dibanding output

normal

leher, asites)

Tekanan darah

Terbebas dari

Kaji lokasi dan luas edema

berubah, tekanan

kelelahan,

Monitor masukan makanan /

arteri pulmonalis

kecemasan atau

cairan dan hitung intake

berubah,

kebingungan

kalori harian

peningkatan CVP

Menjelaskan

Monitor status nutrisi

Distensi vena

indikator kelebihan

Berikan

jugularis

cairan

interuksi

cairan

(cracles,

diuretik

sesuai

Perubahan pada

Batasi masukan cairan pada

pola nafas,

keadaan hiponatrermi dilusi

dyspnoe/sesak

dengan serum Na < 130

nafas, orthopnoe,

mEq/l

suara nafas

Kolaborasi dokter jika tanda

abnormal (Rales

cairan

atau crakles),

memburuk

kongestikemacetan

Fluid Monitoring

paru, pleural

Tentukan riwayat jumlah dan

effusion

tipe intake cairan dan

Hb dan hematokrit

eliminaSi

menurun,

Tentukan kemungkinan

perubahan

faktor resiko dari ketidak

elektrolit,

seimbangan cairan

khususnya

(Hipertermia, terapi diuretik,

perubahan berat

kelainan renal, gagal jantung,

jenis

diaporesis, disfungsi hati,

Suara jantung SIII

dll )

berlebih

muncul

Reflek

Monitor berat badan

hepatojugular

Monitor serum dan elektrolit

positif

urine

Perubahan status

Monitor serum dan

mental,

osmilalitas urine

kegelisahan,

Monitor BP, HR, dan RR

kecemasan

Monitor tekanan darah

Faktor-faktor yang

orthostatik dan perubahan

berhubungan :

irama jantung

Mekanisme

Monitor parameter

pengaturan

hemodinamik infasif

melemah

Catat secara akutar intake

Asupan cairan

dan output

berlebihan

Monitor adanya distensi

Asupan natrium

leher, rinchi, eodem perifer

berlebihan

dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari

Cemas b/d

NOC :

odema
NIC :

penyakit kritis,

Anxiety control

Anxiety Reduction

takut kematian atau

Coping

(penurunan kecemasan)

kecacatan,

Impulse control

Gunakan pendekatan yang

perubahan peran

Kriteria Hasil :

menenangkan

dalam lingkungan

Klien mampu

Nyatakan dengan jelas

social atau

mengidentifikasi dan

harapan terhadap pelaku

ketidakmampuan

mengungkapkan

pasien

yang permanen.

gejala cemas

Jelaskan semua prosedur dan

Definisi :

Mengidentifikasi,

apa yang dirasakan selama

Perasaan gelisah

mengungkapkan dan

prosedur

yang tak jelas dari

menunjukkan tehnik

Pahami prespektif pasien

ketidaknyamanan

untuk mengontol

terhdap situasi stres

atau ketakutan

cemas

Temani pasien untuk

yang disertai

Vital sign dalam

memberikan keamanan dan

respon autonom

batas normal

mengurangi takut

(sumner tidak

Postur tubuh,

Berikan informasi faktual

spesifik atau tidak

ekspresi wajah,

mengenai diagnosis,

diketahui oleh

bahasa tubuh dan

tindakan prognosis

individu); perasaan

tingkat aktivitas

Dorong keluarga untuk

keprihatinan

menunjukkan

menemani anak

disebabkan dari

berkurangnya

Lakukan back / neck rub

antisipasi terhadap

kecemasan

Dengarkan dengan penuh

bahaya. Sinyal ini

perhatian

merupakan

Identifikasi tingkat

peringatan adanya

kecemasan

ancaman yang akan

Bantu pasien mengenal

datang dan

situasi yang menimbulkan

memungkinkan

kecemasan

individu untuk

Dorong pasien untuk

mengambil langkah

mengungkapkan perasaan,

untuk menyetujui

ketakutan, persepsi

terhadap tindakan

Instruksikan pasien

Ditandai dengan

menggunakan teknik

- Gelisah

relaksasi

- Insomnia

Barikan obat untuk

- Resah

mengurangi kecemasan

- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
6

- Cemas
Intoleransi aktivitas NOC :

NIC :

b/d curah jantung

Energy Management

Energy conservation

yang rendah,

Self Care : ADLs

Observasi adanya

ketidakmampuan

Kriteria Hasil :

pembatasan klien dalam

memenuhi

Berpartisipasi dalam

melakukan aktivitas

metabolisme otot

aktivitas fisik tanpa

Dorong anal untuk

rangka, kongesti

disertai peningkatan

mengungkapkan perasaan

pulmonal yang

tekanan darah, nadi

terhadap keterbatasan

menimbulkan

dan RR

Kaji adanya factor yang

hipoksinia,

Mampu melakukan

menyebabkan kelelahan

dyspneu dan status

aktivitas sehari hari

Monitor nutrisi dan sumber

nutrisi yang buruk

(ADLs) secara

energi tangadekuat

selama sakit

mandiri

Monitor pasien akan adanya

Intoleransi aktivitas

kelelahan fisik dan emosi

b/d fatigue

secara berlebihan

Definisi :

Monitor respon

Ketidakcukupan

kardivaskuler terhadap

energu secara

aktivitas

fisiologis maupun

Monitor pola tidur dan

psikologis untuk

lamanya tidur/istirahat

meneruskan atau

pasien

menyelesaikan

Activity Therapy

aktifitas yang

Kolaborasikan dengan

diminta atau

Tenaga Rehabilitasi Medik

aktifitas sehari hari.

dalammerencanakan progran

Batasan

terapi yang tepat.

karakteristik :

Bantu klien untuk

a. melaporkan

mengidentifikasi aktivitas

secara verbal

yang mampu dilakukan

adanya kelelahan

Bantu untuk memilih

atau kelemahan.

aktivitas konsisten

b. Respon abnormal

yangsesuai dengan

dari tekanan darah

kemampuan fisik, psikologi

atau nadi terhadap

dan social

aktifitas

Bantu untuk

c. Perubahan EKG

mengidentifikasi dan

yang menunjukkan

mendapatkan sumber yang

aritmia atau

diperlukan untuk aktivitas

iskemia

yang diinginkan

d. Adanya dyspneu

Bantu untuk mendpatkan alat

atau

bantuan aktivitas seperti

ketidaknyamanan

kursi roda, krek

saat beraktivitas.

Bantu untu mengidentifikasi

Faktor factor yang

aktivitas yang disukai

berhubungan :

Bantu klien untuk membuat

Tirah Baring atau

jadwal latihan diwaktu luang

imobilisasi

Bantu pasien/keluarga untuk

Kelemahan

mengidentifikasi kekurangan

menyeluruh

dalam beraktivitas

Ketidakseimbanga

Sediakan penguatan positif

n antara suplei

bagi yang aktif beraktivitas

oksigen dengan

Bantu pasien untuk

kebutuhan

mengembangkan motivasi

Gaya hidup yang

diri dan penguatan

dipertahankan.

Monitor respon fisik, emosi,

Kurang

NOC :

social dan spiritual


NIC :

pengetahuan b/d

Kowlwdge : disease

Teaching : disease Process

keterbatasan

process

1. Berikan penilaian tentang

pengetahuan

Kowledge : health

tingkat pengetahuan pasien

penyakitnya,

Behavior

tentang proses penyakit yang

tindakan yang

Kriteria Hasil :

spesifik

dilakukan, obat

Pasien dan keluarga

2. Jelaskan patofisiologi dari

obatan yang

menyatakan

penyakit dan bagaimana hal

diberikan,

pemahaman tentang

ini berhubungan dengan

komplikasi yang

penyakit, kondisi,

anatomi dan fisiologi,

mungkin muncul

prognosis dan

dengan cara yang tepat.

dan perubahan

program pengobatan

3. Gambarkan tanda dan

gaya hidup

Pasien dan keluarga

gejala yang biasa muncul

Definisi :

mampu

pada penyakit, dengan cara

Tidak adanya atau

melaksanakan

yang tepat

kurangnya

prosedur yang

4. Gambarkan proses

informasi kognitif

dijelaskan secara

penyakit, dengan cara yang

sehubungan dengan benar

tepat

topic spesifik.

Pasien dan keluarga

5. Identifikasi kemungkinan

Batasan

mampu menjelaskan

penyebab, dengna cara yang

karakteristik :

kembali apa yang

tepat

memverbalisasikan

dijelaskan

6. Sediakan informasi pada

adanya masalah,

perawat/tim

pasien tentang kondisi,

ketidakakuratan

kesehatan lainnya.

dengan cara yang tepat

mengikuti

7. Hindari harapan yang

instruksi, perilaku

kosong

tidak sesuai.

8. Sediakan bagi keluarga

Faktor yang

atau SO informasi tentang

berhubungan :

kemajuan pasien dengan cara

keterbatasan

yang tepat

kognitif,

9. Diskusikan perubahan

interpretasi

gaya hidup yang mungkin

terhadap informasi

diperlukan untuk mencegah

yang salah,

komplikasi di masa yang

kurangnya

akan datang dan atau proses

keinginan untuk

pengontrolan penyakit

mencari informasi,

10. Diskusikan pilihan terapi

tidak mengetahui

atau penanganan

sumber-sumber

11. Dukung pasien untuk

informasi.

mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat

CATATAN PERKEMBANGAN
No

Hari /

Diag

Waktu

Tanggal
22.02.15

nosa
1

09.30

Implementasi
1. Mengobservasi tandatanda infeksi dan

Evaluasi
S:
Klien mengerti dengan

peradangan, seperti

PENKES yang diberikan

kemerahan dan adanya

Klien kelihatan lemah dan

push dalam luka

pucat.

DS : klien mengatakan

O:

bersedia untuk di

TTV: TD: 220/100 mmHg

observasi lukanya

N: 68x/menit

DO : disekitar luka ada

RR : 22x/menit

kemerahan dan adanya

T: 36,7 C

push dalam luka

A: masalah teratasi sebagian

2. Memberikan PENKES
tentang pentingnya cuci
tangan untuk mencegah
terjadinya infeksi
DS : klien mengatakan
mengerti tentang
PENKES yang
diberikan

Mual
Demam
Tekanan darah
meningkat
Kgd dicek ulang
P: intervensi dilanjutkan
Kadar gula darah
diperhatikan
Ko;aborasi dengan

DO : memberikan

dokter dalam

PENKES tentang

pemberian obat.

pentingnya cuci tangan


untuk mencegah
infeksi
3. Mengkaji TTV
DS : Klien
mengatakan bersaedia
untuk di periksa
DO : TD : 220/100
mmHg
N : 68x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 0 C

22.02.15

11.00

1. Mengkaji status nutrisi

S : Klien mengatakan masih

DS: klien mengatakan

sering merasakan area

berat badannya menurun


kulit panas dan merah.

sejak sakit
DO: BB 46 kg turun

O :Wajah kelihatan meringis,

menjadi 35 kg

pucat dan gelisah

2. Menimbang berat badan


klien

DS: klien mengatakan

Kulit terasa panas dan

bersedia untuk di timbang

merah
Asupan nutrisi.
Pantau KGD

DO: BB badan klien 35 kg


3. Memberikan injeksi
insulin secara teratur
DS: klien mengatakan
bersedia untuk di suntik
insulin
DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
4.Memberikan makanan
yang mengandung rendah

: masalah belum teratasi

: Intervensi dilanjutkan.

Pantau berat badan


Asupan nutrisi
Reaksi kulit
Kolaborasi
dengan
dokter

dalam

pemberian analgetik.

glukosa, rendah natrium


DS:- klien mengatakan
nafsu makannya berkurang
sejak sakit
DO: -makanan rendah
3

09.02.15

12.00

glukosa,rendah natrium
1.
Memberikan
posisi S : Klien mengatakan masih
senyaman mungkin

sering merasakan area

2. Memantau asupan nutrisi.

kulit panas dan merah.

3. Memantau keadaan kulit

O :Wajah kelihatan meringis,

4. Memantau keadaan nyeri


pada kulit

pucat dan gelisah


A

5. Memantau KGD.

: masalah belum teratasi


Kulit terasa panas dan
merah
Asupan nutrisi.
Pantau KGD

: Intervensi dilanjutkan.

Pantau berat badan


Asupan nutrisi
Reaksi kulit
Kolaborasi
dengan
dokter

dalam

pemberian analgetik.
4

10.02.15

10.00

1.

Memberikan

posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin.

sering merasakan area

2.Memantau asupan nutrisi

kulit panas dan merah.

yang dibutuhkan.

O :Wajah kelihatan meringis,

3. Memberikan pendidikan
makanan yang sehat.
Memberikan

pucat dan gelisah


A

saturasi

: masalah belum teratasi


Kulit terasa panas dan

oksigen

merah
Asupan nutrisi.
Pantau KGD
P

: Intervensi dilanjutkan.
Pantau berat badan
Asupan nutrisi

Reaksi kulit
Kolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian analgetik.
5

10.02.15

10.45

1.

Memberikan

posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin

sering merasakan area

2. Memantau asupan nutrisi.

kulit panas dan merah.

3. Memantau keadaan kulit

O :Wajah kelihatan meringis,

4. Memantau keadaan nyeri


pada kulit

pucat dan gelisah


A

5. Memantau KGD.

: masalah belum teratasi


Kulit terasa panas dan
merah
Asupan nutrisi.
Pantau KGD

: Intervensi dilanjutkan.

Pantau berat badan


Asupan nutrisi
Reaksi kulit
Kolaborasi
dengan
dokter

dalam

pemberian analgetik.
6

10.02.15

11.15

1.

Memberikan

posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin

sering merasakan area

2. Memantau asupan nutrisi.

kulit panas dan merah.

3. Memantau keadaan kulit


4. Memantau keadaan nyeri

O :Wajah kelihatan meringis,


pucat dan gelisah

pada kulit

5. Memantau KGD.

: masalah belum teratasi


Kulit terasa panas dan
merah
Asupan nutrisi.
Pantau KGD

: Intervensi dilanjutkan.

Pantau berat badan


Asupan nutrisi
Reaksi kulit
Kolaborasi
dengan
dokter

dalam

pemberian analgetik.