Anda di halaman 1dari 30

GOUT ARTRITIS

Identitas Pasien
Nama

: Sumitra

Usia

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat : Padalarang
No.Med Rec

: 429103

Bangsa : Indonesia
Jabatan/Pekerjaan

: TNI AD

Tanggal Masuk : 05-11-2015


Dikirim oleh

: Poli Penyakit Dalam

Ruang Rawat

: XI

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : 06-11-2015

Keluhan Utama: Bengkak di persendian


Anamnesis tambahan:
Pasien datang dengan keluhan bengkak di
persendian sejak 7 hari yang lalu, bengkak di
jari tangan dan kaki, mata kaki sebelah kiri
serta siku tangan kanan dan kiri. Keluhan
bengkak dirasakan nyeri, kemerahan dan
terasa panas sehingga pasien susah untuk
bergerak. Saat bengkak hari pertama disertai
dengan panas badan yang turun kembali.

Keluhan tidak disertai dengan kaku saat pagi hari,


sendi yang berbunyi ketika ditekan, dan perubahan
saat berjalan. Keluhan juga tidak disertai mual dan
muntah. Buang air besar dan kecil normal.
Keluhan bengkak biasanya timbul saat pasien
merasa kelelahan dan setelah makan jeroan.
Pasien memiliki riwayat gout athritis sejak 10
tahun yang lalu, tidak ada riwayat hipertensi dan
diabetes melitus. Riwayat asam urat tinggi juga
terdapat pada keluarga pasien yaitu ayahnya.
Riwayat pengobatan sebelumya meminum jamu
untuk menurunkan asam urat dan obat anti nyeri.
Namun keluhan kembali timbul.

a. Keluhan keadaan umum :

Panas badan
Tidur

:2 hari yang lalu

: Terganggu

Edema : ada, di persendian


Ikterus : Tidak ada
Haus

: Tidak ada

Nafsu makan

: Baik

Berat badan

: Tidak ada keluhan

b. Keluhan organ kepala :

Penglihatan

: Tidak ada

c. Keluhan organ di leher :

Rasa sesak di leher

: Tidak

ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada


Kaku kuduk

: Tidak ada

d. Keluhan organ di thorax :

Hidung : Tidak ada

Sesak nafas : Tidak ada

Lidah

Sakit dada : Tidak ada

: Tidak ada

Gangguan menelan : Tidak ada


Pendengaran

: Tidak ada

Mulut

: tidak ada

Gigi

: Tidak ada

Suara

: Tidak ada

Nafas berbunyi

: Tidak ada

Batuk

: Tidak ada

Jantung berdebar : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut :

Nyeri lokal

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Perasaan tumor di perut: Tidak


ada

Muntah-muntah : Tidak ada

Nyeri seluruh perut: Tidak ada

Diare

: Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

Obstipasi

:Tidak ada

Makanan

Tenesmi ad ani

: Tidak ada

BAB

: Tidak ada

Haid

: Tidak ada

: Tidak

ada keluhan

Perubahan dalam BAB

: Tidak

ada keluhan

Perubahan dalam miksi

: Tidak

ada

Perubahan dalam haid

:-

f. Keluhan tangan dan kaki :

Rasa kaku

: Tidak ada keluhan

Rasa lelah

: Tidak ada keluhan

Nyeri otot/sendi

: Ada, di setiap persendian kaki dan tangan

Claudicatio intermitten : Tidak ada


Kesemutan/baal

: Tidak ada

Patah tulang

: Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut

: Ada

Nyeri tekan

: Ada, di persendian kaki, tangan, dan

jari

Luka/bekas luka
Bengkak

: Tidak ada

: Ada, di jari-jari tangan dan kaki,


mata kaki, lutut, dan siku tangan (kanan dan kiri)

g. Keluhan-keluhan lain :

Kulit

: Ada, terasa panan dan

merah dibagian yang bengkak

Ketiak

: Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe

: Tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin :


1. Haid

:-

2. DM

: Tidak ada

3. Tiroid

: Tidak ada

4. Lain-lain

: Tidak ada

Anamnesa Tambahan
ANAMNESA TAMBAHAN
Gizi : kualitas

: Cukup

kuantitas : Cukup

Penyakit menular : Tidak ada


Penyakit turunan
Ketagihan

: Ada, asam urat

: Tidak ada

Penyakit venerik : Tidak ada

B. Status Praesen
I. KESAN UMUM

B. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah : 120/80 mmHg


A. Keadaan Umum

Suhu
: 36,6 0C
: Compos Mentis
: Tidak ada
: Kooperatif Pucat
: Tampak sakit sedangKeringat dingin
: Tidak ada
: Terbatas
Sianosis
: Tidak ada

Kesadarannya

Watak

Kesan sakit

Pergerakan

Tidur : Terlentang dengan 1 bantal

Berat Badan : 72 Kg

Tinggi Badan : 176 cm

Keadaan gizi : IMT 23 kg/m2


- Gizi kulit

: cukup

- Gizi otot

: cukuo

Bentuk badan

: atletikus

Umur yang ditaksir : Sesuai

Kulit

Nadi : 92x/menit, regular, equal, isi cukup

: Sawo matang

C. Keadaan Pernafasan

Tipe : Abdominothorakal
Frekuensi : 18 x/menit
Corak
: Tidak ada kelainan
Hawa/bau nafas
: Tidak ada kelainan
Bunyi nafas
: Tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

A.Kepala

Reaksi konvergensi : +/+

1. Tengkorak

Inspeksi
Palpasi

: Simetris

Lensa mata : Jernih

: Tidak ada kelainan


Sklera

: Ikterik -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

2. Muka

Iris

: Tidak ada kelainan

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak ada kelainan Pergerakan : Normal, ke segala


arah

3. Mata

Reaksi cahaya: Direk +/+,


Indirek +/+

Letak
: Simetris
Kelopak mata
: Tidak ada Visus
kelainan

Kornea
: Jernih
Refleks kornea
: +/+
Pupil : Bulat, isokor

: Tidak dilakukan

pemeriksaan

Funduskopi : Tidak dilakukan


pemeriksaan

4. Telinga

7. Gigi dan Gusi

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak ada kelainan

Pendengaran : Tidak ada kelainan


5. Hidung

Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Sumbatan

: Tidak ada

Ingus

: Tidak ada

8. Lidah

Besar
Bentuk

6. Bibir

Sianosis

: Tidak ada

Kheilitis

: Tidak ada

Stomatitis angularis

: Tidak ada

Rhagaden

: Tidak ada

kelainan

: Tidak ada kelaina


: Tidak ada

Pergerakan

: Normal ke segala

Permukaan

: tidak ada kelainan

arah

9. Rongga Mulut

B. Leher

Hiperemis

: Tidak ada

1.Inspeksi

Lichen

: Tidak ada

Trakea

: Deviasi (-)

Aphtea

: Tidak ada

Kel.tiroid

: Tidak terlihat

Bercak

: Tidak ada

membesar

Pembesaran vena : Tidak ada


10. Rongga Leher

Selaput lendir : Tidak ada


kelainan

Dinding belakang pharynx :


Tidak hiperemis

Tonsil

: T1- T1, tenang,


tidak hiperemis

Pulsasi vena leher : Dapat


terlihat

2. Palpasi

C. Ketiak

Kel. getah bening : Tidak

Inspeksi

teraba membesar

- Rambut ketiak : Tidak ada


kelainan

Kel. Tiroid

: Tidak ada

kelainan

-Tumor : Tidak ada

Tumor

: Tidak ada

Otot leher

: Tidak ada

kelainan

Kaku kuduk : Tidak ada

Palpasi
- Kel. getah bening : Tidak
ada
- Tumor : Tidak ada

3. Pemeriksaan Tekanan Vena


Jugularis
: Tidak
meningkat
Hepatojugular Refluks : (-)

D. Pemeriksaan Thoraks Depan

2. Palpasi

1.Inspeksi

Kulit

: Tidak ada kelainan

Muskulatur

: Tidak ada kelainan

Mammae

: Tidak ada kelainan

Bentuk umum

: Simetris

Sela iga

: Tidak ada kelainan

Sudut epigastrium

: < 90

Diameter frontal sagital : Diameter frontal <


diameter sagital

Sela iga

: Normal, tidak
melebar, tidak menyempit

Pergerakan

: Simetris

Muskulatur

: Tidak ada kelainan

Kulit

: Tidak ada kelainan

Tumor

: Tidak ada

Kanan=Kiri

Ictus cordis

: Tidak terlihat

Vocal Fremitus: Normal, Kanan=

Pulsasi lain

: Tidak ada

Pelebaran vena

: Tidak ada

Paru-Paru

Pergerakan

Kiri

: Simetris

Jantung

Jantung

Ictus Cordis : Teraba

Batas kanan : ICS IV Linea

Lokalisasi

: ICS V sinistra, 79 cm dari linea midsternalis

Intensitas

: Normal

Pelebaran

: Tidak ada

sternalis dextra

Batas kiri

: : ICS V sinistra,
7-9 cm dari linea midsternalis

Batas atas : ICS II Linea


sternalis Sinistra

Thrill: Tidak ada


4. Auskultasi
3. Perkusi
Paru-paru

Paru-paru

Suara pernafasan : VBS

Suara perkusi : Sonor/Sonor

Kanan=Kiri

Batas paru-hepar : ICS V linea

Suara tambahan

midclavikularis dextra

wheezing -/-

:Ronki -/-,

Peranjakan : Satu sela

Vokal Resonansi

iga/Satu sela iga

Kanan=Kiri

Jantung

Irama

: Murni Reguler

Bunyi jantung pokok


M1 > M2

P1 < P2

T1 > T2

A1 >A2

A2<P2

Bunyi jantung tambahan : S3,


S4 galloop (-)

Bising jantung : Tidak ada


Bising gesek jantung : Tidak
ada

Pemeriksaan Thoraks
Belakang

1.Inspeksi
Bentuk

: Simetris

Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulator : Tidak ada
kelainan

2. Palpasi

Sela iga
kelainan

: Tidak ada

Muskulatur : Tidak ada


kelainan

Vocal Fremitus : Normal,


Kanan=kiri

3. Perkusi

E. Abdomen

Perkusi perbandingan : Sonor/Sonor

1.Inspeksi

Batas bawah : Vertebra Th. X/

Bentuk

Vertebra Th.XI

Peranjakan : Satu sela iga/ Satu


sela iga

4. Auskultasi

Suara pernafasan: VBS Kanan=Kiri


Suara tambahan

: ronki

Vokal resonance

: Normal

-/-wheezing -/Kanan=Kiri

: cembung

Otot dinding perut : Tidak ada


kelainan

Kulit

: Spider nevi (-)

Umbilikus

: Tidak ada kelainan

Pergerakan usus

: Tidak

Pulsasi

: Tidak ada

Venektasi

: Tidak ada

terlihat

2. Auskultasi

Bising usus

: (+) Normal

Bruit

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada kelainan

3. Palpasi

Dinding perut

lembut

Nyeri tekan lokal

: tidak ada

Nyeri tekan difus

: Tidak ada

Nyeri lepas

: Tidak ada

Defence Muskuler

: Tidak ada

4. Perkusi

Suara perkusi

: Timpani

Asites

:-

Pekak samping

:-

Pekak pindah

:-

Fluid Wave

:-

Kel. Getah bening : Tidak


teraba

Hernia

: Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Tidak


ada kelainan

3. Auskultasi :

A. femoralis : Tidakada
kelainan

H. Genitalia : Tidak dilakukan


pemeriksaan

I. Sakrum
: Tidak dilakukan
pemeriksaan

J. Rektum & anus : tidak


dilakukan pemeriksaan

K. Ekstremitas (Anggota Gerak)

2. Palpasi

1.Inspeksi

Nyeri tekan: Tidak ada/Tidak

Bentuk

: Simetris, tidak ada


deformitas, edema

Pergerakan:

Terbatas/Terbatas

ada

Tumor : Tidak ada/Tidak ada


Edema (pitting/non pitting):
Tidak ada/Tidak ada

Kulit : Tidak ada kelainan/tidak


ada kelainan

Otot : Tidak ada kelainan


Tidak ada kelainan

Edema

: Articulatio
cubiti, interfalang, pergelangan
tangan/patella, meta tarsal,
maleolus medialis, MTP I.

Clubbing finger : Tidak ada/


Tidak ada

Palmar eritem : Tidak ada/tidak


ada

Pulsasi arteri : A. Radialis (-/-)


A.Dorsalis pedis (-/-)

L. Sendi-sendi

M. Neurologik

1. Inspeksi

Refleks fisiologik :

Kelainan

-KPR :+/+

bentuk :
Ada,
tofus persendian jari, siku /
Ada, tofus lutut, mata kaki,
persendian

Tanda radang

: Ada, di
jari tangan / Ada, di mata kaki

Lain-lain

: Tidak ada

2. Palpasi

Nyeri

tekan
persendian
/
persendian

Ada,
Ada,

Fluktuasi

di
di

:
Ada,
di
persendian besar dan kecil /
Ada, di persendian besar dan
kecil

Lain-lain

: Tidak ada

-APR : +/+
-Refleks patologik : Tidak ada
-Rangsangan meningen: Tidak
ada

-Sensorik : Tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Hemoglobin : 13,9 gr %
Leukosit
: 8.300/mm
Eritrosit
: 4,5 juta/mm3
Hematokrit : 35 %
Trombosit : 375.000/mm3
HITUNG JENIS
Segmena

: 78 %

Limfosit

: 18,1 %

Monosita

: 8,9 %

Asam urat

: 9,4 mg/dl

RESUME KASUS
Seorang laki-laki, umur 48 tahun. Pekerjaan TNI sudah
menikah, datang dengan keluhan utama Bengkak di
persendian.
Bengkak sejak 7 hari yang lalu di persendian tangan dan kaki
kanan dan kiri. Bengkak dirasakan nyeri, kemerahan dan
terasa panas sehingga pasien sulit untuk bergerak. Keluhan
bengkak disertai panas badan.
Keluhan tidak disertai dengan kaku saat pagi hari, sendi yang
berbunyi ketika ditekan, dan perubahan gaya saat berjalan.
Keluhan bengkak biasanya timbul saat kelelahan dan setelah
makan jeroan. Riwayat asam urat tinggi sejak 10 tahun yang
lalu dan terdapat riwayat serupa pada keluarga.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:


Keadaan umum :

Kesadaran

: Composmentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Nadi

: 92x /menit, reguler, equal, isi cukup

Pernafasan

: 20x/ menit

Suhu

: 36,6 oC

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :

Kepala

: Tidak ada kelainan

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Tofus (+) patella dextra dan


Podagra (+)

sinistra,

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :


Hiperurisemia

DIAGNOSIS BANDING

1.Gout Artritis
2.Rheumatoid artritis
3.Osteoartritis
DIAGNOSIS KERJA

Gout Artritis
USUL PEMERIKSAAN

Rheumatoid faktor
Radiologi (foto sendi)

PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGI :
Tirah Baring

FARMAKOLOGI

NSAID

: Ibuprofen 200 mg 3x1 tab

Anti Pirai

: Allopurinol 100 mg 1x1 tab

Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

TERIMA KASIH