LAPORAN JAGA

TANGGAL 13 DESEMBER 2015

PUKUL 18.00-06.00
Disusun oleh:
Astri Faluna
Komala Sari Hakim

 I. Identitas
Nama : TN. Y
Usia

: 83 tahun
Ruangan : IGD

 Anamnesis

(Autoanamnesis)

Keluhan Utama : BAB disertai darah sejak 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan:

 RPS

: Pasien datang ke IGD RS.POLRI dengan keluhan utama

BAB disertai darah sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku BAB terlebih
dahulu diikuti keluar darah berwarna merah segar, tidak berlendir,
tidak cair, dan tidak seperti kotoran kambing. BAK (+) dengan
frekuensi 4-5 perhari, darah (-), anyang-anyangan (-), nyeri saat BAK
(-). Pasien menyangkal adanya benjolan yang keluar dari anus

 RPD
Pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun SMRS
Hipertensi disangkal
Diabetes melitus disangkal

Status Generalis
KU
Kes

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis

TTV
T

: 120/80 mmHg
N
: 86x/menit
S
: 36C
P
: 20x/menit
Kepala
: normochepali
Mata
: Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-)

 Thorax
I
: gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
P
:pengembangan dada simetris, fremitus taktil
simetris
P
: sonor pada kedua lapang paru
A
: suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/ Abdomen
I : datar, massa (-)
P: supel, nyeri tekan (-)
P:Timpani seluruh kuadran abdomen
A: BU (+) normal

 Status lokalis regio anus:

I

: masa (-), hiperemis (-)

Rectal toucher
Tonus spingter ani baik
Ampula Recti tidak kolaps
Teraba benjolan diarah jam 7-8, permukaan licin,

konsistensi kenyal, nodul (-)

Prostat teraba arah jam 12, pole atas teraba, sulcus
medianus teraba, permukaan licin, konsistensi kenyal
Handscoon: darah (+), feses (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil belum ada

Diagnosis
Hamatoskezia ec hemmoroid interna grade 1

Penatalaksanaan
Konsul dr. Wita Sp.B
IVFD RL 1500CC/24 jam
Inj. Transamin 3x1 amp
Inj.Vit K 3X1 amp
Transfusi PRC bila Hb < 9 g/dl

 I. Identitas
Nama : Ny. E
Usia

: 76 Tahun
Ruangan : IGD

 Anamnesis (autoanamnesis & alloanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari

SMRS.
Keluhan Tambahan: -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS.Polri dengan keluhan utama
nyeri pada perut kanan bawah sejak 7 jam SMRS. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul,
nyeri tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan mual
namun tidak ada muntah. BAB normal 1x sehari cair (-)
darah (-) lendir (-) dan pasien bisa buang angin (+). BAK
normal frekuensi 4-5x/sehari darah (-) anyang-anyangan
(-).

 RPD
Appendictomy 6 tahun SMRS
Operasi batu empedu 6 tahun SMRS
Hipertemsi disangkal
Diabetes melitus disangkal
Allergi disangkal

Pemeriksaan Fisik
KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
TTV
TD
: 130/80 mmHg
N
: 90x /menit
RR
: 22x /menit
Suhu
: 36,5 C

Status Generalis
Kepala : deformitas (-), normochepali
Mata
Leher

: Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)

: Pembesaran KGB (-)

Thorax
Pulmo

I
: pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
P
: fremitus taktil & vokal simetris bilateral
P
: sonor pada kedua lapang paru
A
: suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/ Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

 Abdomen
I : cembung, sikatrik (+), RUQ dan RLQ
P: NT (+) RLQ, defans muskular (+) RLQ massa (-)
P: timpani (+) 4 kuadran abdomen
A: BU (+) n
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Status lokalis RLQ

I : Cembung, sikatrik (+) titik mc.burney
P : NT (+), defans muskular (+)
P: nyeri ketok (+)
A : BU (+) n

Rectal toucher
Tonus sphincter ani baik
Ampulla recti tidak kolaps
Mukosa licin
Massa (-)
Nyeri tekan (-)
Handscoen: feses (+) darah (-) lendir (-)

Variabel

Temuan

Nilai Normal

Hb

13.9g/dl

12-14 g/dl

Leukosit

13.900 u/l

5000-10.000 u/l

Ht

40%

37-43%

Trombosit

252.000 /ul

150.000-400.000/ul

GDS

309

<200 mg/dl

Hematologi

Diagnosis
Abdominal pain e.c adhesive band
DM tipe II tidak terkontrol

Penatalaksanaan
Konsul dr.Wita Sp.B (belum ada jawaban)
Terapi sementara
IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gr
Inj ketorolac 3 x 1 amp
Sliding scale /6 jam