DARUD DAWAH WAL-IRSYAD

MTs. DDI POLEWALI

KECAMATAN POLEWALI KAB POLEWALI MANDAR
Alamat : Jl. Kemakmuran Lorong Cumi-cumi Kel. Wattang Polewali No. Telp. (0428) - 22490

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : MTS. 31.03. 001/PP/005/ 002 / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala MTs.DDI Polewali kecamatan Polewali
Kabupaten Polewali Mandar Propinsi Sulawesi Barat menerangkan bahwa :
NAMA

: WAHYUDDIN IMRAN

NIS

: 11.1465

NISN

: 9993141861

KELAS

: VIII. A

JENIS KELAMIN

: LAKI-LAKI

Benar telah tercatat sebagai siswa MTs.DDI Polewali Kab.Polewali Mandar tahun
pelajaran 2012/2013 dan mengajukan permohonan pindah ke salah satu SMP/MTs di
Manokwari ( Papua Barat ) dengan alasan Mengikuti orang tua.
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa :
Nama
Pekerjaan

: IMRAN
: PETANI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Minallahil Mustaan Wa Alaihi Tiklan

Polewali, 14 Juli 2012

Kepala Madrasah,

Drs. Rasidin, M.Pd.

NIP. 19700327 200501 1 002

Tembusan :
1.
2.
3.
4.

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Polman di Polewali.

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga.
Kepala MTs DDI Polewali.
Arsip.

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth,

Perihal

: Kepala MTs DDI Poewali

Di
Polewali
: Permohonan Pindah Sekolah
Yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/ wali siswa :

Nama

: WAHYUDDIN IMRAN

Nis

: 11.1465

Kelas

: VIII. A

Alamat

: REA TIMUR

Mengajukan permohonan kepada bapak agar kiranya memberikan Surat

Keterangan Pindah kepada anak tersebut diatas.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas bantuan bapak kami
hanturkan terima kasih.

Polewali 14 Juli 2012

Hormat kami yang bermohon
Orang tua / wali siswa

IMRAN .

Disetujui Oleh :
Polewali, 14 Juli 2012
Kepala Madrasah,

Drs. Rasidin, M.Pd.

NIP. 19700327 200501 1 002