Anda di halaman 1dari 5

I

PETUNJUK ANAMNESIS, PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS PASIEN


DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR/PRIMER

K E L U H A N U T A M A [ SPONTAN ]

FISIK [ F ]
Keluhan yang bersifat jasmaniah & tidak jelas
berlatar belakang mental emosional dan
membutuhkan terapi utama fisik

PSIKO-SOMATIK [ PS ]
Keluhan jasmaniah yang diduga
berkaitan dengan masalah
kejiwaan

MENTAL EMOSIONAL [ ME]


Keluhan yang berkaitan dengan
masalah alam perasaan, pikiran,
perilaku.

FISIK MURNI [F1]


Keluhan fisik

1.

1.

FISIK GANDA [F2]


Keluhan fisik + keluhan
M E [ ko morbiditas ]

2.
3.
4.
5.
6.
7.

( F2 )

( F1 )

Jantung berdebar; tengkuk


pegaL; darah tinggi.
Ulu hati sakit; perut sakit;
kembung / berak-berak
Sesak nafas; bengek; asma;
mengik.
Gatal-gatal; eksim.
Encok; pegal-pegal; sakit
kepala; kejang.
Banyak keluar keringat;
gugupan; gangguan haid.
Keputihan.

METODE 2 MENIT REVISI 2004

4.
5.
6.
7.

1 YA

Ada disertai kelainan organik

3.

PERTANYAAN [ aktif ]
1. ada distress (penderitaan pada diri sendiri, dan/atau lingkungan/keluarga
2. ada gangguan fungsi pekerjaan/akademik, sosial, dan sehari-hari
3. [khusus anak] ada gangguan perkembangan, masih mengompol, terlalu
nakal / aktif, gangguan makan, kesulitan belajar, tak mau sekolah, sering
melarikan diri dan menentang.

TIDAK

D / Gangguan Fisik

2.

Gejala Psikosis: waham,


halusinasi, inkoherensi,
katatonia, perilaku kacau.
Gejala anxietas : cemas, panik,
gelisah; takut,.obsesif, kompulsif
Gejala depresi : Murung; tak
bergairtah, putus asa, menarik
diri, ide kematian.
Penggunaan zat Psikoaktif
Gejala Retardasi Mental
Gejala Epilepsi
Gangguan Perkembangan
anak & remaja

Tanpa kelainan organik

D/ Demensia (0801) F0
D/ Delirium (0801) FO
D / G. Psikosomatik
D / G. Penggunaan Zat
D / G. Retardasi Mental
D / Epilepsi

[0802] F5
[0805] F1
[0803] F7
[0901] G38

D/ G. Psikotik
[0801] F2
D/ G. Depresi
[0802] F3
D/ G. Cemas
[0802] F4
D/ G. Kesehatan Jiwa Anak & Remaja
[0804] F8, F9
D/ G. Kepribadian
[0805] F5, F6

PETUNJUK ANAMNESIS, PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS PASIEN


DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PENDAHULUAN
Cara anamnesis dan pemeriksaan ini merupakan salah satu cara untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara
umum di Pelayanan Kesehatan Dasar. Penelitian menunjukkan, bahwa 30-50% pasien yang datang ke Puskesmas
menderita gangguan kesehatan jasmaniah yang disebabkan oleh faktor mental emosional. Oleh karena itu pengetahuan
dan ketrampilan petugas di bidang kesehatan jiwa akan membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan umum
tersebut di Puskesmas. Prosedur ini sebenarnya merupakan prosedur yang lazim (lege artis) dalam pelayanan
kesehatan.
PERSIAPAN
Prosedur ini akan lebih berhasil apabila dilakukan persiapan sebelumnya sbb.:
1.
Aturlah waktu-waktu pemeriksaan, sehingga pasien dapat bergilir diperiksa secara tertib. Dengan demikian
Puskesmas mendidik masyarakat untuk membiasakan budaya antri. Caranya disesuaikan dengan kondisi
Puskesmas dan masyarakat.
2.
Aturlah arus pasien yang akan diperiksa, sehingga pelayanan berjalan dengan lancar dan pasien tidak
bergerombol. Hal ini membantu meningkatkan kerahasiaan pasien.
3.
Aturlah ruangan dan tata letak meja/kursi/ tempat tidur periksa, agar cara pemeriksaan dapat dilakukan
menurut urutan yang benar ( Anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, terapi ). Hal ini untuk meningkatkan
kenyamanan petugas dan pasien.
4.
Hendaknya para petugas kesehatan di Puskesmas ( petugas loket, perawat, dokter, petugas apotik, dll )
merupakan satu tim kerja yang baik.
5.
Tingkatkan kenyamanan suasana dan lingkungan, agar pasien merasa betah.
6.
Petugas yang ramah dan memperhatikan kebutuhan pasien secara menyeluruh, akan mempermudah hubungan
yang terbuka dan lancar antara pasien dengan petugas.
PROSEDUR
( Lihat skema)
1.
Gunakan kartu status yang biasa dipakai di Puskesmas ;
2.
Anamnesis dilakukan pada semua pasien (anak/dewasa; baru/lama) oleh perawat dan/dokter ;
3.
Pasien dipersilahkan duduk di kursi yang disediakan disamping meja petugas
4.
Pada pasien dewasa ( 18 tahun ke atas ) dan usia lanjut :
a. Tanyakan keluhan utama pasien, catat pada status menggunakan bahasa pasien;
b. Golongkan keluhan tersebut apakah termasuk : Keluhan fisik (F); keluhan Psiko-Somatik (PS); atau keluhan
Mental-Emosional (ME), beri kode :
c. Bila keluhan utama termasuk PS atau ME, lanjutkan dengan pertanyaan (aktif).
d. Beri paraf dibawahnya; dan lanjutkan dengan pemeriksaan rutin lain ( tensi darah, dll )
5.
Pada pasien anak dan remaja ( dibawah 18 tahun ) :
a. Tanyakan keluhan utama pada anak/pengantar, catat pada status
b. Golongkan keluhan tersebut : F; PS; ME, beri kode di sampingnya;
c. Selalu ditanyakan adanya keluhan Mental-Emosional ( ME-6 )
d. Lanjutkan dengan pertanyaan nomor 3 (dari pertanyaan aktif)
e. Beri paraf dibawahnya.
6.
Dokter mencek kembali hasil pemeriksaan anamnesis dengan melihat keadaan pasien secara menyeluruh, dan
menanyakan kembali hal-hal yang meragukan, atau menanyakan hal-hal lainnya;
7.
Setelah pemeriksaan fisik dan menetapkan diagnosis, cantumkan kode diagnosisnya dengan memberi
tambahan kode F ( jika diagnosis penyakit jasmaniah ); dan M jika terdapat gangguan kesehatan jiwa (PS atau
ME)
8.
Pada kolom terapi cantumkan resep obat yang diberikan, beri paraf
9.
Setelah penyaringan kasar terhadap kasus-kasus mental emosional ini selesai, pasien dapat difollow-up pada
hari lainnya secara khusus;
10.
Pada kunjungan berikutnya, ikuti prosedur yang sama seperti diatas.
11.
Jika telah memahami prosedur diatas, petunjuk anamnesis dan pemeriksaan ini (skema) dapat diletakkan diatas
meja periksa.

2
METODE 2 MENIT REVISI 2004

ANAMNESIS
Anamnesis dapat dilakukan pada pasien (autoanamnesis) atau pada yang menemani pasien (alloanamnesis).
Keluhan utama yang dikemukakan secara spontan oleh pasien atau pengantarnya merupakan alasan berobat ke
Puskesmas.
Keluhan utama dapat berupa:
a. keluhan fisik (F) yaitu keluhan yang bersifat fisik dan tidak jelas berlatar belakang mental emosional,
biasanya membutuhkan terapi farmakologik. Contoh: panas, batuk, pilek, mencret, muntah, borok,
luka, perdarahan dan lain-lain
b. keluhan psikosomatik (PS) yaitu keluhan fisik/jasmani yang diduga berkaitan dengan masalah
kejiwaan (mental emosional). Contoh: berdebar-debar, tengkuk pegal, tekanan darah tinggis (gejala
kardiovaskular), uluhati perih; kembung, gangguan pencernaan (gejala gastrointestinal); sesak napas,
mengik (gejala respiratorius); gatal, eksim (gejala dermatologi); encok, pegal-pegal, kejang, sakit
kepala (gejala muskuloskeletal); gangguan haid, keringat dingin disertai debar-debar (gejala
hormonal-endokrin)
c. keluhan mental emosional (ME) yaitu keluhan yang berkaitan dengan masalah kejiwaan (alam
perasaan, pikiran dan perilaku). Contoh : mengamuk, bicara melantur, mendengar bisikan, melihat
bayangan iblis, telanjang di depan umum (gejala psikotik); cemas / takut tanpa sebab yang jelas,
gelisah, panik, pikiran dan/atau perilaku yang berulang (gejala neurotik dengan afek cemas); murung,
tak bergairah, putus asa, ide kematian (gejala depresi); penyalahgunaan atau ketergantungan terhadap
narkoba (gangguan penggunaan zat psikoaktif); ayan, bengong, kejang-kejang (epilepsi); gejala pada
anak-anak dan remaja seperti kesulitan belajar, tak bisa mengikuti pelajaran di sekolah, (retardasi
mental), atau gangguan perkembangan., atau gejala psikotik pada anak seperti gejala autisme pada
kanak, hiperaktivitas, gangguan pemusatan perhatian dan sebagainya
Keluhan PS dan keluhan ME yang disertai dengan distres (penderitaan pada pasien dan / atau keluarga/lingkungan),
dan/atau gangguan pada fungsi pekerjaan / akademik, fungsi sosial, fungsi sehari-hari (disabilitas) merupakan petunjuk
bahwa yang bersangkutan memang menderita gangguan mental.
PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN MENTAL DI FASILITAS KESEHATAN DASAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.

0801 Gangguan Psikotik (F0, F2, F3)


0802 Gangguan Neurotik (F3, F4, F5)
0803 Retardasi Mental (F7)
0804 Gangguan Kesehatan Jiwa Kanak dan Remaja dan Gangguan Perkembangan (F8, F9)
0805 Penyakit Jiwa lainnya (F1, F5, F6)
0901 Epilepsi G

DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis (riwayat perjalanan penyakit), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mental .
Keluhan fisik, pemeriksaan fisik, diagnosis fisik, dan terapi farmakologik.
Keluhan psikosomatik (PS), pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan atau tidak ditemukan gangguan pada organ tubuh,
disertai keluhan atau gejala mental emosional, dapat dibuat diagnosis dalam kelompok gangguan neurotik.
Keluhan mental emosional yang pada pemeriksaan (autoanamnesis) ditemukan gejala-gejala ME, dapat dibuat
diagnosis sesuai dengan gejala yang ditunjukkan

0801 Gangguan Psikotik


Termasuk dalam golongan diagnosis 0801 ini :
Gangguan mental organik (demensia dan delirium) F0
Skizofrenia dan Gangguan Waham (F2)
Gangguan Suasana Perasaan (F3).
PEDOMAN DIAGNOSTIK:
Gejala Psikotik dengan/tanpa gejala organik
Gejala-gejala Psikotik
waham: keyakinan menetap yang tak sesuai dengan kenyataan dan selalu dipertahankan
halusinasi: persepsi pancaindera tanpa sumber rangsangan sensorik eksternal; seperti mendengar bisikan, melihat
bayangan
inkoherensi: pembicaraan/tulisan yang tidak dapat dimengerti
3
METODE 2 MENIT REVISI 2004

katatonia: gangguan psikomotor seperti : stupor (tak bergerak), mutisme (tak bicara), furor (gaduh gelisah),
negativisme (menentang), positioning (bertahan dalam posisi tertentu), rigiditas (kakakuan tubuh), fleksibilitas
lilin, automatisme perintah
perilaku kacau : telanjang, gelisah, menga-muk, menarik diri, perilaku aneh

Tanda/gejala organik
Faktor organik spesifik yang diduga ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan, seperti trauma, toksik, penyakit
fisik yang berkaitan dengan SSP (sistem saraf pusat)
Penurunan kesadaran patologik: apathia, somnolen, sopor, koma, dan delirium
Gangguan fungsi intelek/kognitif:
Taraf kecerdasan menurun : berkurangnya kemampuan untuk menggunakan hal-hal yang telah dipelajari
Disorientasi: gangguan pemahaman terhadap lingkungan
Gangguan daya ingat: lupa akan hal-hal yang telah terjadi
Demensia (F0): - kesadaran sensorium baik, gangguan daya ingat, usia > 60 th, kadang-kadang disertai disorientasi
Delirium (F0): kesadaran berkabut, gelisah, bisa disertai halusinasi visual, disorientasi
Skizofrenia dan gangguan Waham : gejala psikotik, berlangsung lebih dari 1 bulan, tanpa gangguan kognitif
Gangguan Suasana Perasaan: terutama gejala afektif seperti episode depresi atau episode manik, dengan / tanpa
gejala psikotik

0802 Gangguan Neurotik


Termasuk dalam golongan diagnosis 0802
Gangguan Neurotik dengan afek cemas: Gangguan Cemas, Fobia, Obsesi Kompulsi, Panik, Gangguan Stres
Pasca Trauma (F4)
Gangguan Neurotik dengan afek depresi: Gangguan Depresi (F3)
Gangguan Neurotik dengan keluhan fisik: Gangguan Psikosomatik (F5), Gangguan Somatoform (F4)
PEDOMAN DIAGNOSTIK

Gangguan Neurotik (dengan afek cemas)

Afek/mood: suasana perasaan internal yang berkepanjangan dan meresap, yang sering mempengaruhi perilaku
dan persepsi individu akan dunia luar seperti cemas dan depresi
Cemas: rasa khawatir yang berlebihan, disertai dengan ketegangan motorik dan hiperaktivitas autonom
(keringat dingin, debar-debar)
dengan/tanpa didahului stresor yang bermakna

Fobia: Ketakutan irasional yang menetap terhadap suatu obyek/situasi


fobia sosial: takut diperhatikan, salah tindak dsb
agorafobia: fobia terhadap keramaian & kesendirian
klaustrofobia: fobia terhadap ruang tertutup
akrofobia: fobia terhadap ketinggian
Obsesi: pikiran berulang yang tak bisa dihindarkan
Kompulsi: perbuatan berulang yang tak bisa dihindarkan
Panik: serangan anxietas berat dalam keadaan dimana tidak ada bahaya
Gangguan Stres Pasca Trauma: anxietas yang terjadi dalam kurun waktu 6 bulan setelah suatu
keadaan traumatik yang berat

Gangguan Neurotik (dengan afek depresi)

Depresi: rasa sedih yang berlebihan dan berkepanjangan, disertai dengan ganguan fungsi pekerjaan, fungsi
sosial, dan perawatan diri
Gejala-gejala depresi:
rasa sedih, murung, putus asa, rendah diri
kehilangan gairah kerja, belajar, gairah seks, lesu, aktivitas berkurang
gangguan makan dan gangguan tidur, keluhan fisik lainnya
menyendiri, tak suka bergaul, kurang komunikasi
ingin mati, rasa bersalah, tak ada semangat

4
METODE 2 MENIT REVISI 2004

Gangguan Neurotik (dengan keluhan fisik)

Keluhan fisik: semua keluhan fisik dengan/tanpa kelainan organik yg dilatarbelakangi oleh faktor psikologik
(berupa afek anxietas atau depresi)

Bentuk keluhan fisik: cefalgia, hipertensi, asma bronkial, gastritis, kolitis kronik, rematik, dermatitis dan
hipertiroidi

Faktor psiko-sosial: masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi,
politik, hukum dll.

Termasuk: somatoform, psikosomatik

0803 Retardasi Mental F7

Kecerdasan: IQ < 70 (tes IQ)


Kemampuan adaptasi berkurang
Usia < 18 tahun
Pembagian:
R.M. Ringan ( IQ 50 - 69 )
R.M. Sedang ( IQ 35 - 49 )
R.M. Berat ( IQ 20 - 34 )
R.M. Sangat Berat ( IQ < 20 )

0804 Gangguan Keswa pada Bayi, Anak dan Remaja, dan Perkembangan)

Gangguan Perkembangan berbicara, berbahasa, belajar, perkembangan motorik F8


Gangguan Perkembangan Pervasif F8
Gangguan hiperkinetik F9
Gangguan Tingkah Laku F9
Gangguan Emosional F9
Gangguan Fungsi Sosial F9
Gangguan tic F9
Enuresis, Enkopresis, Gagap, Pika F9

0805 Penyakit Jiwa Lainnya

Gangguan Fungsi
- Fungsi Pekerjaan: Pekerjaan rutin
- Fungsi Sosial: pergaulan & komunikasi
- Fungsi Perawatan diri: kegiatan sehari-hari
- Fungsi Seksual: disfungsi seksual : disfungsi ereksi (impotensi), frigiditas F5

Gangguan Kepribadian: kepribadian kaku dan sulit menyesuaikan diri sepanjang masa dewasa F6

Gangguan Penggunaan Zat: ada riwayat penggunaan zat psikoaktif secara patologik (setiap hari
menggunakan zat
supaya dapat berfungsi secara adekuat/memadai (minimal 1 bulan) F1

0901 Epilepsi G
Tanda-tanda:

Kesadaran: menurun atau berubah


Aura: bisa ada atau tidak ada
Kejang: umum, fokal, atau tak ada kejang
Serangan: berulang dan episodik
Gejala: fisik dan/atau psikis

Termasuk:
Grandmal, Petit Mal, Psikomotor, fokal motor
Epilepsi Ekivalen, Kejang Demam pd bayi/anak
5
METODE 2 MENIT REVISI 2004