Anda di halaman 1dari 31

PBL 2

Blok Panca Indra


1. Anatomi Telinga
1.1 Makro
Telinga terdiri atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.

1. Telinga luar

Telinga luar terdiri atas:


Auricular (daun telinga)
Auricular mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpilkan getaran
udara. Auricular terdiri atas lempeng tulang rawan elastic tipis yang ditutupi kulit.
Auricular mempunyai otot intrinsic dan ekstrinsik, keduanya disarafi oleh n.
facialis.
Meatus acusticus externus
Adalah tabung berkelok yang menghubungkan auricular dengan membrane
timpani. Tabung ini berfungsi menghantarkan gelombang suara dari auricular ke

membrane timpani. Pada orang dewasa panjangnya lebih kurang 1 inci (2,5 cm).
Rangka 1/3 bagian luar meatus adalah cartilage elastic dan 2/3 bagian dalam
adalah tulang yang dibentuk oleh lempeng timpani. Meatus dilapisi oleh kulit dan
1/3 bagian luarnya mempunyai rambut, kelenjar sebasea dan glandula ceruminosa.
Saraf sensorik yang melapisi kulit pelapis meatus berasal dari nervus auricular
temporalis dan ramus auricularis nervus vagus. Aliran limfe menuju nodi parotidei
superfisialis, mastoidei dan cervicales superfisialis.
Membrana timpani

2. Telinga tengah
Adalah ruang berisi udara didalam pars petrosa ossis temporalis yang dilapisi oleh
membrane mucosa. Ruang ini berisi tulang-tulang pendengaran yang berfungsi
meneruskan getaran membrane timpani ke perilympha telinga dalam. Telinga tengah
mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral dan
dinding medial.
Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang yang disebut tegmen timpani yang
merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis. Lempeng ini memisahkan
cavum timpani dari meniges dan lobus temporalis otak di dalam fossa crania media.
Lantai dibentuk oleh lempeng tipis tulang. Lempeng ini memisahkan cavum
timpani dari bulbus superior vena jugularis interna.
Bagian bawah dinding anterior dibentuk oleh lempeng tipis tulang yang
memisahkan cavum timpani dari arteri carotis interna. Pada bagian atas dinding
anterior terdapat muara dari dua buah saluran.
Dibagian atas dinding posterior terdapat aditus ad antrum. Dibawah ini terdapat
penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit, kecil disebut pyramis. Dari puncak
pyramis ini dibetuk tendo muskulus stapedius.
Sebagian besar dinding lateral dibentuk oleh membrane timpani. Dinding medial
dibentuk oleh dinding lateral telinga dala. Bagian terbesar dari dinding terdapat
penonjolan bulat (promontorium) yang disebabkan oleh lengkung pertama cochlea
yang ada dibawahnya.
Ossicula Auditus
a. Malleus
Adalah pendengaran terbesar dan terdiri dari caput, collum dan processus
longum/ manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis.
b. Incus
Mempunyai corpus yang besar dan 2 crus yaitu crus longum, yang berjalan ke
bawah di belakang dan sejajar dengan manubrium mallei; dan crus breve,

menonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior cavum timpani oleh
sebuah ligamentum.
c. Stapes
Mempunyai caput, collum, 2 lengan dan sebuah basis.

Otot-otot Ossicula
a. Muskulus Tensor Tympani
- Origo = cartilago tuba auditiva dan dinding tulang salurannya sendiri.
- Insertio = pada manubrium mallei.
- Persarafan = sebuah cabang dari nervus yang menuju M. pterygoideus medialis
(cabang dari divisi mandibularis nervus trigeminus).
- Fungsi = secara refeleks meredam getaran malleus dengan lebih menegangkan
membrane tympani.
b. Muskulus Stapedius
- Origo = dnding dalam pyramis yang berongga.
- Insertio = pada bagian belakang collum stapedis.
- Persarafan = nervus fasialis yang terletak dibelakang pyramis.
- Fungsi = secara reflex meredam getaran stapes dengan menaikkan collumnya.
Tuba Auditiva
Terbentang dari dinding anterior cavum tympani ke bawah, depan dan medial
sampai nasopharing. 1/3 bagian posterior adalah tulang dan 2/3 bagian anterior adalah
cartilage. Tuba berhubungan dengan nasopharing dengan bejalan melalui pinggir atas
M. constrictor pharinges superior. Tuba berfungsi menyeimbangkan tekanan udara di
dalam cavum tympani dngan nasopharing.
Antrum Mastoideum
Terletak dibelakang cavum tympani di dalam pars petrosa ossis temporalis dan
berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus.
- Dinding anterior berhubungan dengan telinga tengah dan berisi aditus ad antrum.
- Dinding posterior memisahkan antrum dari sinus sigmoideus dan cerebellum.
- Dinding lateral tebalnya 1,5 cm dan membentuk dasar trigonum suprameatus.
- Dinding medial berhubungan dengan canalis semisirkularis posterior.
- Dinding superior berhubungan dengan meninges pada f ossa crania media dan
lobus temporalis cerebri.
- Dinding inferior berlubang-lubang, menghubungkan antrum dengan cellulae
mastodeae.

Cellulae Mastoideae
Adalah suatu seri rongga yang saling berhubungan di dalam processus
mastoideus, yang diatas berhubungan dengan antrum dan cavum tympani. Rongga ini
dilapisi oleh membrane mucosa.
Nervus fasialis
Pada dinding medial telinga tengah membesar membentuk ganglion
geniculatum. Cabang-cabang penting pars intrapetrosa nervus fasialis yaitu nervus
petrosus major, saraf ke M. stapedius dan chorda tympani.
Nervus Tympanicus
Berasal dari nervus glossopharingeus dan berjalan melalui dasar cavum
tympani dan pada permukaan promontorium. Lalu bercabang-cabang membentuk
plexus tympanicus (mempersarafi lapisan cavum tympani dan mempercabangkan
nervus petrosus minor).

3. Telinga dalam
- Labyrinthus Osseus
Terdiri dari 3 bagian yaitu:
1. Vestibulum
Merupakan bagian tengah labyrinthus osseus, terletak posterior terhadap
cochlea dan anterior terhadap canalis semisirkularis. Di dalam vestibulum terdapat
sacculus dan utriculus labyrintus membranaceus.
2. Canalis semisirkularis
Ketiga canalis semisirkularis superior, posterior dan lateral bermuara ke
bagian posterior vestibulum. Didalam canalis terdapat ductus semisirkularis.
3. Cochlea
Berbentuk seperti rumah siput dan bermuara ke dalam bagian anterior
vestibulum. Umumnya terdiri dari 1 pilar sentral, modiolus cochlea dan modiolus
ini dikelilingi tabung tulang yang sempit sebanyak 2 putaran. Modiolus
mempunyai basis yang lebar, terletak pada dasar meatus acusticus internus.

Labyrinthus Membranaceus
Terletak didalam labyrinthus osseus dan berisi endolympha dan dikelilingi oleh
perilympha. Labyrinthus ini terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat didalam
vestibulum osseus; 3 ductus semisirkularis, yang teletak didalam canalis
semisirkularis osseus; dan ductus cochlearis, yang terletak didalam cochlea.
1. Utriculus
Adalah yang terbesar dari dua buah saccus vestibuli yang ada dan
dihubungkan tidak langsung dengan sacculus dn ductus endolymphaticus oleh
ductus utriculosaccularis.
2. Sacculus
Berbentuk bulat dan berhubungan dengan uticulus. Ductus endolymphaticus
setelah bergabung dengan ductus utriculosaccularis akan berakhir didalam
kantung buntu kecil yaitu saccus endolymphaticus.
3. Ductus Semisirkularis
Diameternya lebih kecil dari canalisnya. Ketiganya tersusun tegak lurus satu
dengan lainnya.
4. Ductus Cochlearis
Berbentuk segitiga pada potongan melintang dan berhubungan dengan
sacculus melalui ductus reunions.

Perdarahan
Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin)
yang berasal dari a. serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang
merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis.
Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu :
1. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula
sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian
dari utrikulus dan sakulus.
2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis
posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea.
3. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri
spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir
pada stria vaskularis.
Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna
mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi
putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus

inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai


utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus
1.2 Mikro
a. Daun Telinga
- Kerangka terdiri dari tulang rawan elastis dan bentuk tak teratur.
- Perikondrium mengandung banyak serat elastis.
- Kulit yang menutupi tulang rawan tipis.
- Jaringan subkutan tipis.
- Didalam kulit terdapat rambut halus, kelenjar sebasea, kelenjar keringat sedikit
dan jaringan lemak pada lobules auricular.
b. Meatus Acusticus Externus
- Berupa berupa saluran 25 cm, arah medioinferior.
- Bagian luar kerangka dinding terdiri dari tulang rawan elastin.
- Bagian dalam berkerangka os temporal.
- Dilapisi kulit tipis, tanpa subkutis dan berhubungan erat dengan perichondrium/
periosteum yang ada dibawahnya.
c. Membran Tympani
- Bentuk oval, semi transparan.
- Terdiri dari 2 lapisan jaringan penyambung:
1. Lapisan luar, mengandung serat-serat kolagen tersusun radial.
2. Lapisan dalam, mengandung serat-serat kolagen tersusun sirkular.
- Serat elastin terutama dibagian sentral dan perifer.
- Permukaan luat diliputi kulit, tanpa rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat.
- Permukaan dalam dilapisi mucosa yang terdiri dari epitel selapis cuboid dan
lamina propia yang tipis.
d. Cavum Tympani
- Berisi udara
- Posterior, berhubungan dengan ruang-ruang dalam processus mastoideus.
- Anterior, berhubungan dengan tuba faringotympani.
- Lateral, dibatasi oleh membrane tympani.
- Medial, dipisahkan dari telinga dalam oleh tulang.
- Cavum tympani, tulang-tulang pendengaran, nervus dan musculi dilapisi
mucosa yang terdiri dari epitel selapis cuboid dan lamina propia tipis.
- Epitel cavum tympani sekitar muara tuba faringotympani terdiri dari selapis
cuboid/ silindris dengan silia.
e. Tuba Faringotympani
- Lumen sempit, gepeng dalam bidang vertical.
- Mucosa membentuk rugae terdiri dari epitel selapis/ bertingkat silindris dengan
silis dan lamina propia tipis.
- Sepanjang mucosa terdapat limfosit.
f. Telinga Dalam/ Labyrinth
- Labyrinth ossea, didalam os petrosum.
- Labyrinth membranosa, didalam labyrinth ossea.
- Utriculus, sacculus dan ductus semisirkularis dilapisi epitel selapis gepeng.
- Macula dan crista: penebalan jaringan perilimfatik yang dilapisi epitel yang
terdiri dari dua macam yaitu sel rambut (silindris) dan sel penyokong (silindris).
- Jaringan penyambung terutama terdiri dari sel-sel berbentuk bintang dengan
cabang-cabang sitoplasma halus.

g. Membrane basilaris
- Sebagian besar terdiri dari jaringan penyambung padat kolagen.
- Permukaan menghadap scala tympani dilapisi epitel selapis cuboid sampai
silindris.
- 2/3 lateral berupa pars pectinata.
- 1/3 medial berupa pars arcuata (terdapat pembuluh darah).
Canalis Semicircularis, sacculus

Cochlea

1 = skala media (organ corti) berisi


endolimf
2 = skala vestibuli, berisi perilimf
3 = skala timpani, berisi perilimf
4 = ganglion spiralis
5 = N. cochlearis

Organ Corti

2. Fisiologi Pendengaran
Proses pendengaran
Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang suara adalah
getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah-daerah nertekanan tinggi karena
komporesi (pemampatan) molekul-molukel udara yang berselang-seling dengan daerahdaerah bertekanan rendah karena penjarangan molekul tersebut. Setiap alat yang
ammapu menghasilkan pola gangguan molekul udara seperti itu adalah sumber suara.
Gelombang suara juga dapat berjalan melalui medium selain udara, misalnya air.
Namun, perjalan gelombang suara dalam media tersebut kurang efisien, diperlukan
tekanan yang lebih besar untuk menimbulkan pergerakan cairan udara karena resistensi
terhadap perubahan cairan yang lebih besar.
Suara ditandai oleh nada (tone, tinggi rendahnya suara), intensitas (kekuatan,
kepekakan, loudness, dan timbre (kualitas, warna nada).
o Nada suatu suara ditentukan oleh frekuensi getaran. Semakin tinggi frekuensi getaran,
semakin tinggi nada. Telinga manusia dapat mendeteksi gelombang suara dengan
frekuensi dari 20-20.000 siklus per detik, tetapi paling peka terhadap frekuensi antara
1000 dan 4000 siklus per detik.
o Intensitas atau kepekakan (kekuatan) suatu suara bergantung pada amplitudo
gelombang suara, atau perbedaan tekanan anatar daerha pemampatan yang bertekanan
tinggi dan daerah penjarangan yang bertekanan tinggi. Dalam rentang pendengaran,
semakin besar amplitudo, semakin keras (pekak) suara. Kepekakan dinyatan dalam
desibel (dB), yaitu ukuran logaritmik intensitas dibandungkan dengan suara teredam

(terhalus) yang dapat terdengar ambang pendengaran-. Karena hubungan yang


bersifat logaritmik, setiap 10 dB menandakan peningkatan kepekakan 10 kali lipat.
o Kualitas atau warna nada (timbre) bergantung pada nada tambahan, yaitu frekuensi
tambahan yang menimpa nada dasar.
Telinga luar dan tengah mengubah gelombang suara dari hantaran udara menjadi
getaran cairan di telinga dalam.
Reseptor-reseptor khusus untuk suara terletak di telinga dalam yang berisi cairan.
Dengan demikian, gelombang suara hantaran udara yang harus disalurkan ke arah dan
dipindahkan ke telinga dalam, dan dalam prosesnya melakuakan kompensai terhadap
berkurangnya energi suara terjadi secara alamiah sewaktu gelombang suara berpindah
dari udara ke air. Fungsi ini dilakukan oleh telinga liar dan telinga tengah.
Telinga luar terdiri dari pinna (bagian daun telinga, auricula), meatus auditorius
eksternus (saluran telinga), dan memebran timpani (gendnag telinga). Pinna, suatu
lempeng tulang rawan terbungkus kulit, mengumpulkan gelombang suara dan
menyalurkannya ke slauran telinga luar. Karena bentuknya, daun telinga secra parsial
menahan gelombang suara yang mendekati telinga dari arah belakang, dan dengan
demikian, membantu seseorang membedakan apakah suara datang dari arah depan atau
belakang.
Lokalisasi suara untuk menentukan apakah suara datang sari kanan atau kiri
ditentukan berdasarkan dua petunjuk. Pertama, gelombang suara mencapai telinga yang
terletak lebih dekat ke sumber suara sedikit lebih cepat daripada gelombang tersebut
mencapai telinga satunya. Kedua, sura terdengar kurang kuat sewaktu mencapai telinga
yang terletak lebih jauh, krena kepala berfungsi sebagai sawar suara yang secara parsial
mengganggu perambatan gelombang suara.
Pintu masuk ke kanalis telinga (saluran telinga) dijaga oleh rambut-rambut halus.
Kulit yang melapisi saluran telinga mengandung kelenjar-kelenjar keringat termodifikasi
yang menghasilkan serumen (kotoran telinga), suatu sekersi lengket yang menangkap
partikel-partikel asing yang halus. Rambut halus dan serumen tersebut membantu
mencegah partikel-partikel dari udara masuk ke bagian dalam saluran telinga, tempat
mereka dapat menumpuk atau mencederai membrana timpani dan menggangu
pendengaran.
Membrani timpani, yang teregang menutupi pintu masuk ke telinga tengah,
bergetar sewaktu terkena gelombang suara. Daerah-daerah gelombang suara yang
bertekanan tinggi dan rendah berselang-seling menyebabkan gendang telinga yang
sangat peka tersebut menekuk keluar masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara.
Tekanan udara istirahat di kedua sisi membran timpani harus setara agar membrana
dapat bergerak bebas sewaktu gelombang suara mengenainya. Bagian luar gendang
telinga terpajan ke tekanna atmosfer yang mencapainya melalui saluran telinga. Bagian
dalam gendang telinga yang berhadapan dengan rongga telinga tengah juga terpajan ke
tekanan atmosfer melalui tuba eustachius (auditoria) yang menghubungkan telinga
tengah ke faring. Tuba eustakius dalam keadaan normal tertutup, tetapi dapat dibuat
terbuka dengan gerakan menguap, mengunyah, atau menelan. Pembukaan tersebut
memeungkinkan tekanan udara di dalam telinga tengah menyamakan diri dengan tekanan
atmosfer, sehingga tekanan di kedua sisi membran setara.
Selama perubahan tekanan eksternal yang berlangsung cepat (contohnya sewaktu
pesawat lepas landas), kedua gendang telinga menonjol ke luar dan menimbulkan nyeri
karena tekanan di luar telinga berubah sedangkan tekanan di telinga tengah tidak
berubah. Membuka tuba eustakius dengan menguap memungkinkan tekanan di kedua
sisi membrana timpani seimbang, sehingga menghilangkan distorsi tekanan dan gendang
telinga kembali ke posisinya semula. Infeksi yang berasal dari tenggorokan kadang-

kadang menyebar melalui tuba eustakius ke telinga tenagah. Penimbunan cairan yang
terjadi di telinga tengah tidak saja menimbulkan nyeri tetapi juga menganggu hantaran
suara melintasi telinga tengah.
Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar memebrana timpani ke cairan di
telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri dari tiga
tulang yang dapat beregrak atau osikula (maleus, inkus, dan stapes) yang berjalan
melintasi telinga tengah. Tulang pertama maleus melekat ke membrana timpani, dan
tulang terakhir stapes melekat ke jendela oval, pintu masuk ke koklea yang berisi
cairan. Ketika membrana timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara,
rantai tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi yang sama, memindahkan
frekuensi gerakan tersebut dari membrana timpani ke jendela oval. Tekanan di jendela
oval akibat setiap getaran yang dihasilkan menimbulkan gerakan seperti gelombang pada
cairan telinga dalam dengan frekuensi yang sama dengan frekuensi gelombang suara
semula.
Namun, seperti dinyatakan sebelumnya, diperlukan tekanan yang lebih besar untuk
menggerakan cairan. Terdapat dua mekanisme yang berkaiatan dengan sistem osikuler
yang memperkuat tekanan gelombang suara daru udara untuk menggetarkan cairan di
koklea. Pertama, karena luas permukaan membran timpani jauh lebih besar daripada luas
permukaan jendela oval, terjadi peningktan tekanan ketika gaya yang bekerja di
membrana timpani disalurkan ke jendela oval (tekanan= gaya/satuan luas). Kedua, efek
pengungkit tulang-tulang pendnegaran menghasilkan keuntungan mekanis tambahan.
Kedua mekanisme ini bersama-sama meningkatkan gaya yang timbul pada jendela oval
sebesar 20 kali lipat dari gelombang suara yang langsung mengenai jendela oval.
Tekanan tambahan ini cukup untuk menyebabkan peregrakan cairan koklea.
Beberapa otot halus di telinga tengah berkontraksi secara refleks sebgai respons
terhadap suara keras (> 70 dB), menyebabkan membrana timpani menegang dan
pergerakan tulang-tulang di telinga tengah dibatasi. Pengurangan pergerakan strukturstruktur telinga tengah ini menghilangkan transmisi gelombang suara keras ke telinga
dalam untuk melindungi perangkat sensorik yang sangat peka dari kerusakan. Namun,
respons refleks ini relatif lambat, timbul plaing sedikit 40 mdet setelah pajanan suatu
sura keras. Dengan demekian, refleks ini hanya memberikan perlindungan terhadap suara
keras yang berkepankangan, bukan terhadap suara keras yang timbul mendadak,
misalnya suara ledakan.
Sel rambut di organ corti mengubah gerakan cairan menjadi sinyal saraf.
Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan
timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat ditekan,
tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela oval
menonjol ke dalam:
1. Perubahan posisi jendela bundar
2. Defleksi membran basilaris.
Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di
kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikotrema, dan ke kompartemen bawah,
tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar ke dalam
rongga telinga tengah untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes
beregerak mundur dan menarik jendela oval ke luar ke arah telinga tengah, perilimfe
mengalir dalam arah berlawanan, mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam. Jalur
ini tidak menyebabkan timbulnya persepsi suara, tetapi hanay menghamburkan tekanan.
Gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara mengambil
jalan pintas. Gelombang tekanan di kompartemen atas dipindahkan melalui membrana

vestibular yang tipis, ke dalam duktus koklearis, dan kemudian melalui membrana
basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela
bundar menonjol ke luar masuk bergantian. Perbedaan utama pada jalur ini adalah bahwa
transmisi gelombang tekanan melalui membrana basilaris menyebabkan membran ini
bergerak ke atas dan ke bawah, atau bergetar secara sinkron dengan gelombang tekanan.
Karena organ corti menumpang pada membrana basilaris, sel-sel rambut juga bergerak
naik turun sewaktu membrana basilaris bergetar. Karena rambut-rambut dari sel reseptor
terbeanam di dalam membrana tektorial yang kaku dan stasioner, rambut-rambut tersebut
akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser
posisinya terhadap membrana tektorial.
Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju mundur ini menyebabkan sluransaluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal
ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian.
Sel-sel rambut adalah sel reseptor khusus yang berkomunikasi melalui sinaps kimiawi
dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius(koklearis).
Depolarisasi sel-sel rambut (sewaktu membrana basilaris bergerak ke atas) meningkatkan
kecepatan pengeluaran zat perantara mereka, yang menaikkan kecepatan potensial aksi di
serat-serta aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika
sel-sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi
(sewaktu membrana basilaris bergerak ke bawah).

Gambar 11. Transmisi gelombang suara


Dengan demikian, telinga mengubha gelombang suara di udara menjadi gerakangerakan berosilasi membrana basilaris yang membengkokkan pergerakan maju mundur
rambut-rambut di sel reseptor. Perubahan bentuk mekanis rambut-rambut tersebut
menyebabkan pembukaan dan penutupan (secara bergantian) saluran di sel reseptor, yang
menimbulkan perubahan potensial berjenjang di reseptor, sehingga mengakibatkan
perubahan kecepatan pembentykan potensial aksi yang merambat ke otak. Dengan cara
ini, gelombang suara diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang dapat dipersepsikan oleh
otak sebagai sensasi suara.
Diskriminasi nada bergantung pada daerah membrana basilaris yang bergetar,
diksriminasi kepekakan suara bergantung pada amplitudo getaran.

Diskriminasi nada (yaitu, kemampuan membedakan berbagai frekuensi gelombang


suara yang datang) bergantung pada bentuk dan sifat membrana basilaris, yang
menyempit dan kaku di ujung helikotremanya.
Berbagai daerah di membrana basilaris secra alamiah bergetar secara maksimum pada
frekuensi yang berbeda, yaitu setiap frekuensi memperlihatkan getaran puncak di titiktitik tertentu sepanjang membrana. Ujung sempit paling dekat jendela oval bergetar
maksimum pada nada-nada tinggi, sedangkan ujung lebar paling dekat dengan
helikotrema bergetar maksimum pada nada-nada rendah. Nada-nada antara berada di
sepanjang membrana basilaris dari frekuensi tinggi ke rendah.
Korteks pendengaran dipetakan berdasarkan nada
Neuron-neuron aferen yang menangkap sinyal auditorius dari sel-sel rambut keluar
dari koklea melalui saraf auditorius. Jalur saraf antara organ corti dan korteks
pendengaran melibatkan beberapa sinaps di batang otak dan nukleus genikulatus
medialis talamus. Batang otak menggunakan masukan pendangaran untuk kewaspadaan.
Talamus menyortir dan memancarkan sinyal ke atas. Tidak seperti jalur penglihatan,
sinyal pendengaran dari kedua telinga dislaurkan ke kedua lobus temporalis karena seratsertanya bersilangan secara parsial di batang otak. Karena itu, gangguan di jalur
pendengaran tidak mengganggu pendengaran di kedua telinga.
3. OMA
3.1 Definisi
Otitis Media Akut adalah infeksi telinga tengah oleh bakteri atau virus. Otitis
media akut bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering ditemukan pada anakanak, terutama usia 3 bulan-3 tahun.
3.2 Epidemiologi
Faktor risiko terjadinya otitis media adalah umur, jenis kelamin, ras, faktor
genetik, status sosioekonomi serta lingkungan, asupan air susu ibu (ASI) atau susu
formula, lingkungan merokok, kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis
kongenital, status imunologi, infeksi bakteri atau virus di saluran pernapasan atas,
disfungsi tuba Eustachius, inmatur tuba Eustachius dan lain-lain (Kerschner, 2007).
Faktor umur juga berperan dalam terjadinya OMA. Peningkatan insidens
OMA pada bayi dan anak-anak kemungkinan disebabkan oleh struktur dan fungsi
tidak matang atau imatur tuba Eustachius. Selain itu, sistem pertahanan tubuh atau
status imunologi anak juga masih rendah. Insidens terjadinya otitis media pada anak
laki-laki lebih tinggi dibanding dengan anak perempuan. Anak-anak pada ras Native
American, Inuit, dan Indigenous Australian menunjukkan prevalensi yang lebih
tinggi dibanding dengan ras lain. Faktor genetik juga berpengaruh. Status
sosioekonomi juga berpengaruh, seperti kemiskinan, kepadatan penduduk, fasilitas
higiene yang terbatas, status nutrisi rendah, dan pelayanan pengobatan terbatas,
sehingga mendorong terjadinya OMA pada anak-anak. ASI dapat membantu dalam
pertahanan tubuh. Oleh karena itu, anak-anak yang kurangnya asupan ASI banyak
menderita OMA. Lingkungan merokok menyebabkan anak-anak mengalami OMA
yang lebih signifikan dibanding dengan anak-anak lain. Dengan adanya riwayat
kontak yang sering dengan anak-anak lain seperti di pusat penitipan anak-anak,
insidens OMA juga meningkat. Anak dengan adanya abnormalitas kraniofasialis
kongenital mudah terkena OMA karena fungsi tuba Eustachius turut terganggu,
anak mudah menderita penyakit telinga tengah. Otitis media merupakan komplikasi
yang sering terjadi akibat infeksi saluran napas atas, baik bakteri atau virus
(Kerschner, 2007).

3.3 Etiologi
1. Bakteri
Bakteri piogenik merupakan penyebab OMA yang tersering. Menurut
penelitian, 65-75% kasus OMA dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya melalui
isolasi bakteri terhadap kultur cairan atau efusi telinga tengah. Kasus lain tergolong
sebagai non-patogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Tiga
jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae
(40%), diikuti oleh Haemophilus influenzae (25-30%) dan Moraxella catarhalis
(10-15%). Kira-kira 5% kasus dijumpai patogen-patogen yang lain seperti
Streptococcus pyogenes (group A beta-hemolytic), Staphylococcus aureus, dan
organisme gram negatif. Staphylococcus aureus dan organisme gram negatif banyak
ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani rawat inap di rumah sakit.
Haemophilus influenzae sering dijumpai pada anak balita. Jenis mikroorganisme
yang dijumpai pada orang dewasa juga sama dengan yang dijumpai pada anak-anak
(Kerschner, 2007).
2. Virus
Virus juga merupakan penyebab OMA. Virus dapat dijumpai tersendiri atau
bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. Virus yang paling sering dijumpai
pada anak-anak, yaitu respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus, atau
adenovirus (sebanyak 30-40%). Kira-kira 10-15% dijumpai parainfluenza virus,
rhinovirus atau enterovirus. Virus akan membawa dampak buruk terhadap fungsi
tuba Eustachius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adhesi bakteri,
menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme
farmakokinetiknya (Kerschner, 2007). Dengan menggunakan teknik polymerase
chain reaction (PCR) dan virus specific enzyme-linked immunoabsorbent assay
(ELISA), virus-virus dapat diisolasi dari cairan telinga tengah pada anak yang
menderita OMA pada 75% kasus (Buchman, 2003).
Menurut Bluestone (2001) dalam Klein (2009), distribusi mikroorganisme
yang diisolasi dari cairan telinga tengah, dari 2807 orang pasien OMA di Pittsburgh
Otitis Media Research Center, pada tahun 1980 sampai dengan 1989 adalah seperti
berikut:

Gambar 2.3. Distribusi mikroorganisme yang diisolasi dari cairan telinga tengah
pasien OMA.
3.4 Klasifikasi
OMA dalam perjalanan penyakitnya dibagi menjadi lima stadium, bergantung
pada perubahan pada mukosa telinga tengah, yaitu stadium oklusi tuba Eustachius,

stadium hiperemis atau stadium pre-supurasi, stadium supurasi, stadium perforasi


dan stadium resolusi (Djaafar, 2007).
Gambar 2.5. Membran Timpani Normal

1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius


Pada stadium ini, terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai oleh
retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif di dalam
telinga tengah, dengan adanya absorpsi udara. Retraksi membran timpani terjadi dan
posisi malleus menjadi lebih horizontal, refleks cahaya juga berkurang. Edema yang
terjadi pada tuba Eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Selain retraksi,
membran timpani kadang-kadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau hanya
berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi.
Stadium ini sulit dibedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan
oleh virus dan alergi. Tidak terjadi demam pada stadium ini (Djaafar, 2007;
Dhingra, 2007).
2. Stadium Hiperemis atau Stadium Pre-supurasi
Pada stadium ini, terjadi pelebaran pembuluh darah di membran timpani, yang
ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa dan adanya
sekret eksudat serosa yang sulit terlihat. Hiperemis disebabkan oleh oklusi tuba
yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik.
Proses inflamasi berlaku di telinga tengah dan membran timpani menjadi kongesti.
Stadium ini merupakan tanda infeksi bakteri yang menyebabkan pasien
mengeluhkan otalgia, telinga rasa penuh dan demam. Pendengaran mungkin masih
normal atau terjadi gangguan ringan, tergantung dari cepatnya proses hiperemis. Hal
ini terjadi karena terdapat tekanan udara yang meningkat di kavum timpani. Gejalagejala berkisar antara dua belas jam sampai dengan satu hari (Djaafar, 2007;
Dhingra, 2007).
Gambar 2.6. Membran Timpani Hiperemis

3. Stadium Supurasi
Stadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen atau
bernanah di telinga tengah dan juga di sel-sel mastoid. Selain itu edema pada

mukosa telinga tengah menjadi makin hebat dan sel epitel superfisial terhancur.
Terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membran
timpani menonjol atau bulging ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini, pasien
akan tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri di telinga
bertambah hebat. Pasien selalu gelisah dan tidak dapat tidur nyenyak. Dapat disertai
dengan gangguan pendengaran konduktif. Pada bayi demam tinggi dapat disertai
muntah dan kejang.
Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak ditangani dengan baik akan
menimbulkan iskemia membran timpani, akibat timbulnya nekrosis mukosa dan
submukosa membran timpani. Terjadi penumpukan nanah yang terus berlangsung di
kavum timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil, sehingga tekanan kapiler
membran timpani meningkat, lalu menimbulkan nekrosis. Daerah nekrosis terasa
lebih lembek dan berwarna kekuningan atau yellow spot.
Keadaan stadium supurasi dapat ditangani dengan melakukan miringotomi.
Bedah kecil ini kita lakukan dengan menjalankan insisi pada membran timpani
sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka
insisi pada membran timpani akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi
ruptur, lubang tempat perforasi lebih sulit menutup kembali. Membran timpani
mungkin tidak menutup kembali jikanya tidak utuh lagi (Djaafar, 2007; Dhingra,
2007).
Gambar 2.7. Membran Timpani Bulging dengan Pus Purulen

4. Stadium Perforasi
Stadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret
berupa nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang
telinga luar. Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut).
Stadium ini sering disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan
tingginya virulensi kuman. Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih
tenang, suhu tubuh menurun dan dapat tertidur nyenyak.
Jika mebran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret atau nanah tetap
berlangsung melebihi tiga minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif
subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih satu setengah
sampai dengan dua bulan, maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik
(Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).

Gambar 2.8. Membran Timpani Peforasi

5. Stadium Resolusi
Keadaan ini merupakan stadium akhir OMA yang diawali dengan
berkurangnya dan berhentinya otore. Stadium resolusi ditandai oleh membran
timpani berangsur normal hingga perforasi membran timpani menutup kembali dan
sekret purulen akan berkurang dan akhirnya kering. Pendengaran kembali normal.
Stadium ini berlangsung walaupun tanpa pengobatan, jika membran timpani masih
utuh, daya tahan tubuh baik, dan virulensi kuman rendah.
Apabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis
media supuratif kronik. Kegagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani
menetap, dengan sekret yang keluar secara terus-menerus atau hilang timbul.
Otitis media supuratif akut dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media
serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa
mengalami perforasi membran timpani (Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).
3.5 Patofisiologi
Pathogenesis OMA pada sebagian besar anak-anak dimulai oleh infeksi
saluran pernapasan atas (ISPA) atau alergi, sehingga terjadi kongesti dan edema
pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Tuba
Eustachius menjadi sempit, sehingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga
tengah. Bila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan
aspirasi virus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba
Eustachius. Mukosa telinga tengah bergantung pada tuba Eustachius untuk
mengatur proses ventilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. Jika terjadi gangguan
akibat obstruksi tuba, akan mengaktivasi proses inflamasi kompleks dan terjadi
efusi cairan ke dalam telinga tengah. Ini merupakan faktor pencetus terjadinya
OMA dan otitis media dengan efusi. Bila tuba Eustachius tersumbat, drainase
telinga tengah terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga
tengah, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. Akibat dari
infeksi virus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediator-mediator inflamasi yang
dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba Eustachius. Virus respiratori juga
dapat meningkatkan kolonisasi dan adhesi bakteri, sehingga menganggu pertahanan
imum pasien terhadap infeksi bakteri. Jika sekret dan pus bertambah banyak dari
proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan
tulang-tulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi
cairan yang terlalu banyak akhirnya dapat merobek membran timpani akibat
tekanannya yang meninggi (Kerschner, 2007).
Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara intraluminal dan ekstraluminal.
Faktor intraluminal adalah seperti akibat ISPA, dimana proses inflamasi terjadi, lalu
timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tengah. Selain itu,
sebagian besar pasien dengan otitis media dihubungkan dengan riwayat fungsi

abnormal dari tuba Eustachius, sehingga mekanisme pembukaan tuba terganggu.


Faktor ekstraluminal seperti tumor, dan hipertrofi adenoid (Kerschner, 2007).

3.6 Manifestasi
Gejala klinis OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada
anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, di
samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.
Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri, terdapat
gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang mendengar. Pada
bayi dan anak kecil, gejala khas OMA adalah suhu tubuh tinggi dapat mencapai 39,5C

(pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu
tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila
terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh
turun dan anak tidur tenang (Djaafar, 2007).
Penilaian klinik OMA digunakan untuk menentukan berat atau ringannya suatu
penyakit. Penilaian berdasarkan pada pengukuran temperatur, keluhan orang tua pasien
tentang anak yang gelisah dan menarik telinga atau tugging, serta membran timpani
yang kemerahan dan membengkak atau bulging. Menurut Dagan (2003) dalam Titisari
(2005), skor OMA adalah seperti berikut:

Penilaian derajat OMA dibuat berdasarkan skor. Bila didapatkan angka 0 hingga
3, berarti OMA ringan dan bila melebihi 3, berarti OMA berat.
Pembagian OMA lainnya yaitu OMA berat apabila terdapat otalgia berat atau
sedang, suhu lebih atau sama dengan 39C oral atau 39,5C rektal. OMA ringan bila
nyeri telinga tidak hebat dan demam kurang dari 39C oral atau 39,5C rektal (Titisari,
2005).

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding


Diagnosis
Menurut Kerschner (2007), kriteria diagnosis OMA harus memenuhi
tiga hal berikut, yaitu:
1. Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut.
2. Ditemukan adanya tanda efusi. Efusi merupakan pengumpulan
cairan di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah
satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya
membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada
gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan cairan di
belakang membran timpani, dan terdapat cairan yang keluar
dari telinga.
3. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang
dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut,
seperti kemerahan atau erythema pada membran timpani,

nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas


normal.
Menurut Rubin et al. (2008), keparahan OMA dibagi kepada
dua kategori, yaitu ringan-sedang, dan berat. Kriteria diagnosis
ringan-sedang adalah terdapat cairan di telinga tengah, mobilitas
membran timpani yang menurun, terdapat bayangan cairan di
belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani,
dan otore yang purulen. Selain itu, juga terdapat tanda dan gejala
inflamasi pada telinga tengah, seperti demam, otalgia, gangguan
pendengaran, tinitus, vertigo dan kemerahan pada membran
timpani. Tahap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan
tambahan ditandai dengan demam melebihi 39,0C, dan disertai
dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat.
Jenis-jenis Tes Pendengaran
Tes berbisik
Syarat:
- Tempat : ruangan sunyi dan tidak ada echo (dinding dibuat rata
atau dilapisi soft board / gorden) serta ada ajarak sepanjang 6
meter
- Penderita (yang diperiksa) :
Mata ditutup atau dihalangi agar tidak membaca gerak bibir.
Telinga yang diperiksa dihadapkan ke arah pemeriksa.
Telinga yang tidak diperiksa ditutup (bisa ditutupi kapas yang
dibasahi gliserin).
Mengulang dengan keras dan jelas kata-kata yang dibisikkan
- Pemeriksa
Kata-kata dibisikkan dengan udara cadangan paru-paru,
sesudah ekspirasi biasa.
Kata-kata yang dibisikkan terdiri dari 1 atau 2 suku kata yang
dikenal penderita, biasanya kata-kata benda yang ada di
sekeliling kita.
Pemeriksaan :
Mula-mula penderita pada jarak 6 m dibisiki beberapa kata.
Bila tidak menyahut pemeriksa maju 1 m (5 m dari penderita)
dan tes ini dimulai lagi. Bila masih belum menyahut pemeriksa
maju 1 m, demikian seterusnya sampai penderita dapat
mengulangi 8 kata-kata dari 10 kata-kata yang dibisikkan. Jarak
dimana penderita dapat menyahut 8 dari 10 kata disebut
sebagai jarak pendengaran. Cara pemeriksaan yang sama
dilakukan untuk telinga yang lain sampai ditemukan satu jarak
pendengaran.
Hasil tes :
Pendengaran dapat dinilai secara kuantitatif (tajam
pendengaran) dan secara kualitatif (jenis ketulian)
KUANTITATIF
KUALITATIF
FUNGSI
SUARA
PENDENGAR
BISIK

AN
Normal
Dalam batas
normal
Tuli ringan
Tuli sedang
Tuli berat

6m
5m
4m
3-2m
1m

TULI SENSORINEURAL
Sukar mendengar huruf desis
(frekuensi tinggi), seperti huruf s
sy c
TULI KONDUKTIF
Sukar mendengar huruf lunak
(frekuensi rendah), seperti huruf m
nw

pemeriksaan alat pendengaran


Audiologi Dasar :
Pemeriksaan dilakukan dengan tes audiometri nada murni, tes
penala dan tes berbisik
1. Pemeriksaan audiometri:
Audiometri adalah subuah alat yang digunakan untuk
mengtahui level pendengaran seseorang. Dengan bantuan sebuah
alat yang disebut dengan audiometri, maka derajat ketajaman
pendengaran seseorang dapat dinilai. Pemeriksaan audiometri
memerlukan audiometri ruang kedap suara, audiologis dan pasien
yang kooperatif. Pemeriksaan standar yang dilakukan adalah :
a. Audiometri nada murni
Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat
listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari
berbagai frekuensi 250-500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat
diatur intensitasnya dalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan
disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator tulang ketelinga
orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing untuk
menukur ketajaman pendengaran melalui hantaran udara dan
hantran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga
akan didapatkankurva hantaran tulang dan hantaran udara.
Dengan membaca audiogram ini kita dapat mengtahui jenis dan
derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram
rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan
berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai ambang baku
pendengaran untuk nada muri.
Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan
kisaran frekwuensi 20-20.000 Hz. Frekwensi dari 500-2000 Hz yang
paling penting untuk memahami percakapan. pemeriksaan ini
menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran psien pada
stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang
berbeda-beda. Secara kasar bahwa pendengaran yang normal
grafik berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala decibel, suara
dipresentasikan dengan aerphon (air kondution) dan skala skull
vibrator (bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka
mengindikasikan adanya CHL. Turunnya nilai ambang
pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL.

Derajat Ketulian menurut ISO :


Yang dihitung hanya ambang dengar hantaran udaranya saja

b. Test Penala
Cara pemeriksaan pendengaran :
udara dan melalui tulang dengan memakai garpu tala atau
audiometer nada murni.Kelainan hantaran melalui udara
menyebabkan tuli konduktif, berarti ada kelainan di telinga luar
atau telinga tengah.Kelainan di telinga menyebabkan tuli
sensorineural koklea dan retrokoklea. Secara fisiologik telinga
dapat mendengar 20 sampai 18000 Hz, untuk pendengaran sehari
hari yang paling efektif antara 5000-2000 Hz, oleh karena itu
pemeriksa menggunakan garputala 512,1024Hz,2048 Hz. Bila
tidak memungkinkan ketiga garputala dipakai maka diambil 512
Hz karena penggunaan garpu tala ini tidak terlalu dipengaruhi
suara bising di sekitarnya.
1. Test Rinne
Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan
atara hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga
pasien.
Ada 2 macam tes rinne , yaitu :
Garputal 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan
tangkainya tegak lurus pada planum mastoid pasien (belakang
meatus akustikus eksternus). Setelah pasien tidak mendengar
bunyinya, segera garpu tala kita pindahkan didepan meatus
akustikus eksternus pasien. Tes Rinne positif jika pasien masih

dapat mendengarnya. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien


tidak dapat mendengarnya
Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu
menempatkan tangkainya secara tegak lurus pada planum
mastoid pasien. Segera pindahkan garputala didepan meatus
akustikus eksternus. Kita menanyakan kepada pasien apakah
bunyi garputala didepan meatus akustikus eksternus lebih keras
dari pada dibelakang meatus skustikus eksternus (planum
mastoid). Tes rinne positif jika pasien mendengar didepan
maetus akustikus eksternus lebih keras. Sebaliknya tes rinne
negatif jika pasien mendengar didepan meatus akustikus
eksternus lebih lemah atau lebih keras dibelakang.
Ada 3 interpretasi dari hasil tes rinne :
Normal : tes rinne positif
Tuli konduksi: tes rine negatif (getaran dapat didengar melalui
tulang lebih lama)
Tuli persepsi, terdapat 3 kemungkinan :
Bila pada posisi II penderita masih mendengar bunyi getaran
garpu tala.
Jika posisi II penderita ragu-ragu mendengar atau tidak (tes rinne:
+/-)
Pseudo negatif: terjadi pada penderita telinga kanan tuli persepsi
pada posisi I yang mendengar justru telinga kiri yang normal
sehingga mula-mula timbul.

2. Test Weber
Tujuan kita melakukan tes weber adalah untuk membandingkan
hantaran tulang antara kedua telinga pasien. Cara kita melakukan
tes weber yaitu: membunyikan garputala 512 Hz lalu tangkainya
kita letakkan tegak lurus pada garis horizontal. Menurut pasien,
telinga mana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Jika
telinga pasien mendengar atau mendengar lebih keras 1 telinga
maka terjadi lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika kedua pasien
sama-sama tidak mendengar atau sam-sama mendengaar maka
berarti tidak ada lateralisasi.

Getaran melalui tulang akan dialirkan ke segala arah oleh


tengkorak, sehingga akan terdengar diseluruh bagian kepala. Pada
keadaan ptologis pada MAE atau cavum timpani missal:otitis
media purulenta pada telinga kanan. Juga adanya cairan atau pus
di dalam cavum timpani ini akan bergetar, biala ada bunyi segala
getaran akan didengarkan di sebelah kanan.
Interpretasi: Bila pendengar mendengar lebih keras pada sisi di
sebelah kanan disebut lateralisai ke kanan, disebut normal bila
antara sisi kanan dan kiri sama kerasnya.
Pada lateralisai ke kanan terdapat kemungkinannya:
Tuli konduksi sebelah kanan, missal adanya ototis media disebelah
kanan.
Tuli konduksi pada kedua telinga, tetapi gangguannya pada telinga
kanan ebih hebat.
Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri
terganggu, maka di dengar sebelah kanan.
Tuli persepsi pada kedua teling, tetapi sebelah kiri lebih hebaaaat
dari pada sebelah kanan.
Tuli persepsi telinga dan tuli konduksi sebelah kana jarang
terdapat.

3. Test Swabach
Tujuan : Membandingkan daya transport melalui tulang mastoid
antara pemeriksa (normal) dengan probandus.
Dasar : Gelombang-gelombang dalam endolymphe dapat
ditimbulkan oleh : Getaran yang datang melalui udara. Getaran
yang datang melalui tengkorak, khususnya osteo temporale
Cara Kerja : Penguji meletakkan pangkal garputala yang sudah
digetarkan pada puncak kepala probandus. Probandus akan
mendengar suara garputala itu makin lama makin melemah dan
akhirnya tidak mendengar suara garputala lagi. Pada saat
garputala tidak mendengar suara garputala, maka penguji akan
segera memindahkan garputala itu, ke puncak kepala orang yang
diketahui normal ketajaman pendengarannya (pembanding). Bagi
pembanding dua kemungkinan dapat terjadi : akan mendengar
suara, atau tidak mendengar suara.
4. Tes Bing/tes oklusi
Cara pemeriksaan : tragus telinga yang diperiksa ditekan sampai
menutup liang telinga,sehingga terdapat tuli konduktif kira kira 30

dB. Penala digetarkan dan diletakkan pada pertengahan kepala


( seperti pada tes weber)
Penilaian : bila terdapat lateralisasi ke telinga yang ditutup, berarti
telinga tersebut normal. Bila bunyi pada telinga yang ditutup tidak
bertambah keras, berarti telinga tersebut tuli konduktif.
5. Tes stenger
Digunakan pada pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura
pura tuli)
Cara pemeriksaan : masking
Misalnya : pada seseorang yang pura pura tuli pada telinga kiri.
Dua buah penala yang identik digetarkan dan masing masing
diletakkan pada telinga kanan dan kiri. Penala pertama digetarkan
dan diletakkan di telinga kanan sedangkan penala kedua
digetarkan lebih keras dan di letakkan pada depan telinga kiri
( yang pura pura tuli)
Hasil pemeriksaan :
Apabila normal karena efek masking, hanya telinga kiri yang
mendengar bunyi.
Apabila telinga kiri tuli maka hanya telinga kanan yang mendengar

c. Tes berbisik
menetukan derajat ketulian secara kasar, ruangan cukup tenang
minimal panjang 6 meter. Nilai normal 5/6 atau 6/6
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
Diagnosis
+
Tidak ada
Sama dengan
normal
lateralisasi
pemeriksa
_
Lateralisasi ke
memanjang
Tuli konduktif
telinga yang
sakit
+
Lateralisasi ke
memendek
Tuli
telinga yang
sensorineural
sehat
Catatan : pada tuli konduktif kurang dari 30 dB, rinne bisa masih
positif
Audiometri khusus :
Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea
1. Test SISI
Untuk mengetahui adanya kelainan cochlea.
Caranya: dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih
dahulu missal 30 dB. Lalu diberikan rangsangan 20 dB diatas
ambang rangsang menjadi 50 dB. Setelah itu diberikan tambahan
rangsangan 5 dB lalu diturunkan 4 dB, 3 dB, 2 dB dan 1 dB. Bila
pasien dapat membedakannya berarti Test SISI (+).

2. Test ABLB
Caranya: diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi
yangsama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai
persepsi yang sama yang disebut Balans (-). Bila balans tercapai
terdapat rekrutmen (+).
3. Test Kelelahan
Akibat perangsangan terus menerus.
4. TTP
Caranya: dengan melakukan rangsangan terus-menerus pada
telinga yang diperiksa dengan intensitas yang sesuai dengan
ambang dengar missal 40 dB. Bila setelah 60 detik masih
terdengar berarti tidak ada kelelahan. Bila tidak berarti Testnya
(+).
5. STAT
Caranya: pemeriksaan pada 3 frekuensi: 500 Hz, 1000 Hz dan
2000 hz pada 110 db SPL diberikan selama 60 detik dan bila dapat
mendengar berarti tidak ada kelelahan. Bila tidak berarti ada
kelelahan.
6. Audiometri Tutur
Caranya: pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang
didengar melalui kaset tape recorder. Pada tuli cochlea, pasien sulit untuk
membedakan bunyi S, R, N, C, H, CH. Pada tuli retrocochlea lebih sulit.
7. Audiometri Bekessy
Caranya: dengan nada yang terputus-putus. Bila ada suara masuk, maka pasien
memencet tombol. Akan didapatkan grafik seperti gigi gergaji.
Audiometri Objektif
1. Audiometri Impedans
Yang diperiksa adalah kelenturan membrane tympani dengan frekuensi tertentu pada
meatus acusticus eksterna. Pada lesi di cochlea, ambang rangsang stapedius
menurun sedangkan pada lesi di retrocochlea, ambangnya naik.
2. Elektrokokleagrafi
Digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari Evoke
electropotential cochlea.
Caranya: dengan elektroda jarum, membran tympani ditusuk sampai promontorium,
lalu dilihat grafiknya.
3. Evoked Response Audiometry
Untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi nervus vestibulocochlearis.
Caranya: menggunakan 3 buah elektroda yang diletakkan di vertex/ dahi dan
dibelakang kedua telinga atau pada kedua lobulus auricular yang dihubungkan
dengan preamplifier.
4. Otoaccustic Emission
Adalah respons cochlea yang dihasilkan oleh sel-sel rambut luar yang dipancarkan
dalam bentuk energy akustik sel-sel rambut luar dipersarafi oleh serabut eferen dan
mempunyai elektromotilitas sehingga pergerakan sel-sel rambut akan menginduksi
depolarisasi sel.
Caranya: memasukkan sumbat telinga kedalam liang telinga luar. Sumbat telinga
dihubungkan dengan computer untuk mencatat respon yang timbul dari cochlea.
Pemeriksaan Penunjang
1. Otoscope untuk melakukan auskultasi pada bagian telinga luar.
2. Timpanogram untuk mengukur keseuaian dan kekakuan membrane timpani.

3.

Kultur dan uji sensitifitas ; dilakukan bila dilakukan timpanosentesis (Aspirasi


jarum dari telinga tengah melalui membrane timpani).
4. Otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat
gendang telinga yang dilengkapi dengan udara kecil). Untuk menilai respon
endang telinga terhadap perubahan tekanan udara.
Diagnosis Banding
OMA dapat dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai
OMA. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda yang ada pada
OMA danotitis media dengan efusi. Efusi telinga tengah dapat menimbulkan
gangguan pendengaran dengan 0-50 decibels hearing loss.

3.8 Tatalaksana
Penatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan
pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan
pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik. Tujuan
pengobatan pada otitis media adalah untuk menghindari komplikasi intrakrania dan
ekstrakrania yang mungkin terjadi, mengobati gejala, memperbaiki fungsi tuba
Eustachius, menghindari perforasi membran timpani, dan memperbaiki sistem
imum lokal dan sistemik (Titisari, 2005).
Pada stadium oklusi tuba, pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba
Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Diberikan obat tetes
hidung HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik untuk anak kurang dari 12 tahun
atau HClefedrin 1 % dalam larutan fisiologis untuk anak yang berumur atas 12
tahun pada orang dewasa. Sumber infeksi harus diobati dengan pemberian antibiotik
(Djaafar, 2007).
Pada stadium hiperemis dapat diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan
analgesik. Dianjurkan pemberian antibiotik golongan penisilin atau eritromisin. Jika

terjadi resistensi, dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau


sefalosporin. Untuk terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar
konsentrasinya adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis
terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Antibiotik
diberikan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi tehadap penisilin, diberikan
eritromisin. Pada anak, diberikan ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari yang terbagi
dalam empat dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgBB/hari
yang terbagi dalam 3 dosis (Djaafar, 2007).
Pada stadium supurasi, selain diberikan antibiotik, pasien harus dirujuk untuk
melakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga gejala cepat
hilang dan tidak terjadi ruptur (Djaafar, 2007).
Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar, kadang secara
berdenyut atau pulsasi. Diberikan obat cuci telinga (ear toilet) H2O2 3% selama 3
sampai dengan 5 hari serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya
sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalam 7 sampai dengan 10
hari (Djaafar, 2007).
Pada stadium resolusi, membran timpani berangsur normal kembali, sekret
tidak ada lagi, dan perforasi menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya sekret
mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Antibiotik
dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila keadaan ini berterusan, mungkin telah
terjadi mastoiditis (Djaafar, 2007).
Sekitar 80% kasus OMA sembuh dalam 3 hari tanpa pemberian antibiotik.
Observasi dapat dilakukan. Antibiotik dianjurkan jika gejala tidak membaik dalam
dua sampai tiga hari, atau ada perburukan gejala. Ternyata pemberian antibiotik
yang segera dan dosis sesuai dapat terhindar dari tejadinya komplikasi supuratif
seterusnya. Masalah yang muncul adalah risiko terbentuknya bakteri yang resisten
terhadap antibiotik meningkat. Menurut American Academy of Pediatrics (2004)
dalam Kerschner (2007), mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang
harus segera diterapi dengan antibiotik sebagai berikut.

Diagnosis pasti OMA harus memiliki tiga kriteria, yaitu bersifat akut, terdapat
efusi telinga tengah, dan terdapat tanda serta gejala inflamasi telinga tengah. Gejala
ringan adalah nyeri telinga ringan dan demam kurang dari 39C dalam 24 jam
terakhir. Sedangkan gejala berat adalah nyeri telinga sedang-berat atau demam
39C. Pilihan observasi selama 48-72 jam hanya dapat dilakukan pada anak usia
enam bulan sampai dengan dua tahun, dengan gejala ringan saat pemeriksaan, atau
diagnosis meragukan pada anak di atas dua tahun. Follow-up dilaksanakan dan

pemberian analgesia seperti asetaminofen dan ibuprofen tetap diberikan pada masa
observasi (Kerschner, 2007).
Menurut American Academic of Pediatric (2004), amoksisilin merupakan
first-line terapi dengan pemberian 80mg/kgBB/hari sebagai terapi antibiotik awal
selama lima hari. Amoksisilin efektif terhadap Streptococcus penumoniae. Jika
pasien alergi ringan terhadap amoksisilin, dapat diberikan sefalosporin seperti
cefdinir. Second-line terapi seperti amoksisilin-klavulanat efektif terhadap
Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis, termasuk Streptococcus
penumoniae (Kerschner, 2007). Pneumococcal 7-valent conjugate vaccine dapat
dianjurkan untuk menurunkan prevalensi otitis media (American Academic of
Pediatric, 2004).
Pembedahan
Terdapat beberapa tindakan pembedahan yang dapat menangani OMA
rekuren, seperti miringotomi dengan insersi tuba timpanosintesis, dan
adenoidektomi (Buchman, 2003).
1. Miringotomi
Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, supaya
terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Syaratnya adalah
harus dilakukan secara dapat dilihat langsung, anak harus tenang sehingga membran
timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posteriorinferior. Bila terapi yang diberikan sudah adekuat, miringotomi tidak perlu
dilakukan, kecuali jika terdapat pus di telinga tengah (Djaafar, 2007). Indikasi
miringostomi pada anak dengan OMA adalah nyeri berat, demam, komplikasi OMA
seperti paresis nervus fasialis, mastoiditis, labirinitis, dan infeksi sistem saraf pusat.
Miringotomi merupakan terapi third-line pada pasien yang mengalami kegagalan
terhadap dua kali terapi antibiotik pada satu episode OMA. Salah satu tindakan
miringotomi atau timpanosintesis dijalankan terhadap anak OMA yang respon
kurang memuaskan terhadap terapi second-line, untuk menidentifikasi
mikroorganisme melalui kultur (Kerschner, 2007).
2. Timpanosintesis
Menurut Bluestone (1996) dalam Titisari (2005), timpanosintesis merupakan
pungsi pada membran timpani, dengan analgesia lokal supaya mendapatkan sekret
untuk tujuan pemeriksaan. Indikasi timpanosintesis adalah terapi antibiotik tidak
memuaskan, terdapat komplikasi supuratif, pada bayi baru lahir atau pasien yang
sistem imun tubuh rendah. Menurut Buchman (2003), pipa timpanostomi dapat
menurun morbiditas OMA seperti otalgia, efusi telinga tengah, gangguan
pendengaran secara signifikan dibanding dengan plasebo dalam tiga penelitian
prospertif, randomized trial yang telah dijalankan.
3. Adenoidektomi
Adenoidektomi efektif dalam menurunkan risiko terjadi otitis media dengan
efusi dan OMA rekuren, pada anak yang pernah menjalankan miringotomi dan
insersi tuba timpanosintesis, tetapi hasil masih tidak memuaskan. Pada anak kecil
dengan OMA rekuren yang tidak pernah didahului dengan insersi tuba, tidak
dianjurkan adenoidektomi, kecuali jika terjadi obstruksi jalan napas dan
rinosinusitis rekuren (Kerschner, 2007).Terdapat beberapa tindakan pembedahan
yang dapat menangani OMA rekuren, seperti miringotomi dengan insersi tuba
timpanosintesis, dan adenoidektomi (Buchman, 2003).

3.9 Komplikasi
Sebelum adanya antibiotik, OMA dapat menimbulkan komplikasi, mulai dari
abses subperiosteal sampai abses otak dan meningitis. Sekarang semua jenis komplikasi
tersebut biasanya didapat pada otitis media supuratif kronik. Mengikut Shambough
(2003) dalam Djaafar (2005), komplikasi OMA terbagi kepada komplikasi
intratemporal (perforasi membran timpani, mastoiditis akut, paresis nervus fasialis,
labirinitis, petrositis), ekstratemporal (abses subperiosteal), dan intracranial (abses otak,
tromboflebitis).
Komplikasi serius yang bisa terjadi adalah:
Infeksi pada tulang di sekitar telinga tengah (mastoiditis atau petrositis)
Labirintitis (infeksi pada kanalis semisirkuler)
Kelumpuhan pada wajah
Tuli
Peradangan pada selaput otak (meningitis)
Abses otak
Tanda-tanda terjadinya komplikasi:
- sakit kepala
- hilangnya pendengaran mendadak
- vertigo (perasaan berputar)
- demam dan menggigil
3.10

Prognosis
Dengan pengobatan yang adekuat, prognosis OMA adalah baik untuk
pendengaran dan kesembuhan, khususnya bila dilakukan paasentesis sebelum terjadi
perforasi spontan membran timpani.
3.11Pencegahan
Terdapat beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya OMA. Mencegah ISPA
pada bayi dan anak-anak, menangani ISPA dengan pengobatan adekuat,

menganjurkan pemberian ASI minimal enam bulan, menghindarkan pajanan


terhadap lingkungan merokok, dan lain-lain (Kerschner, 2007).
4. Cara Membersihkan Telinga dalam Islam
Dalam hal ini Allah berfirman; Maka janganlah kamu duduk bersama mereka
sampai mereka memasuki pembicaraan yang lain.Karena sesungguhnya (kalau kamu
berbuat demikian) tentulah kamu serupa dengan mereka. [QS. An-Nisaa: 140]
Di bulan Ramadhan, kelompok ini juga menutup telinganya rapat-rapat dari segala
suara yang dapat mengganggu konsentrasinya dalam mengingat Allah.Sebaliknya, mereka
membuka telinganya lebar-lebar untuk mendengar ayat-ayat suci al-Quran, mendengar
majelis talim, mendengar kalimat-kalimat thayibah, dan mendengar nasehat-nasehat
agama. Ketekunan dan kesibukan menyimak kebaikan dengan sendirinya akan
mengurangi kecendrungan mendengar sesuatu yang sia-sia, apalagi yang merusak nilai
ibadahnya.
Allah taalaa ketika menyebutkan kata pendengaran dalam Al-Quran selalu
didahulukandaripadapenglihatan. Sungguh, ini merupakan satu mujizat Al-Quran yang
mulia. Allah telah mengutamakan dan mendahulukan pendengaran daripada penglihatan.
Sebab, pendengaran adalah organ manusia yang pertama kali bekerja ketika di dunia, juga
merupakan organ yang pertama kali siap bekerja pada saat akhirat terjadi. Maka
pendengaran tidak pernah tidur sama sekali.
Sesunguhnya pendengaran adalah organ tubuh manusia yang pertama kali bekerja
ketika seorang manusia lahir di dunia. Maka, seorang bayi ketika saat pertama kali lahir,
ia bisa mendengar, berbeda dengan kedua mata. Maka, seolah Allah taalaa ingin
mengatakan kepada kita, Sesungguhnya pendengaran adalah organ yang pertama kali
mempengaruhi organ lain bekerja, maka apabila engkau datang disamping bayi tersebut
beberapa saat lalu terdengar bunyi kemudian, maka ia kaget dan menangis. Akan tetapi
jika engkau dekatkan kedua tanganmu ke depan mata bayi yang baru lahir, maka bayi itu
tidak bergerak sama sekali (tidak merespon), tidak merasa ada bahaya yang mengancam.
Ini yang pertama.
Kemudian, apabila manusia tidur, maka semua organ tubuhnya istirahat, kecuali
pendengarannya. Jika engkau ingin bangun dari tidurmu, dan engkau letakkan tanganmu
di dekat matamu, maka mata tersebut tidak akan merasakannya. Akan tetapi jika ada
suara berisik di dekat telingamu, maka anda akan terbangun seketika. Ini yang kedua.
Adapun yang ketiga, telinga adalah penghubung antara manusia dengan dunia luar.
Allah taalaa ketika ingin menjadikan ashhabul kahfi tidur selama 309 tahun, Allah
berfirman:
Maka Kami tutup telinga-telinga mereka selama bertahun-tahun (selama 309
tahun).(Q.S. Al-Kahfi: 11)
Dari sini, ketika telinga tutup sehingga tidak bisa mendengar, maka orang akan
tertidur selama beratus-ratus tahun tanpa ada gangguan. Hal ini karena gerakan-gerakan
manusia pada siang hari menghalangi manusia dari tidur pulas, dan tenangnya manusia
(tanpa ada aktivitas) pada malam hari menyebabkan bisa tidur pulas, dan telinga tetap
tidak tidur dan tidak lalai sedikitpun.
Dan di sini ada satu hal yang perlu kami garis bawahi, yaitu sesungguhnya Allah
berfirman dalam surat Fushshilat:
Dan kamu sekali-kali tidak dapat bersembunyi dari persaksian yang dilakukan oleh
pendengaranmu, mata-mata kalian, dan kulit-kulit kalian terhadap kalian sendiri,
bahkan kamu mengira bahwa Allah tidak mengetahui kebanyakan dari apa yang kalian
kerjakan. (Q.S. Fushshilat: 22)

Jadi, setiap kita memiliki mata, ia melihat apa saja yang ia mau lihat; akan tetapi kita
tidak mampu memilih hal yang mau kita dengarkan, kita mendengarkan apa saja yang
berbunyi, suka atau tidak suka, sehingga pantas Allah taalaa menyebutkan kalimat
pandangan dalam bentuk jamak, dan kalimat pendengaran dalam bentuk tunggal,
meskipun kalimat pendengaran didahulukan daripada kalimat penglihatan. Maka
pendengaran tidak pernah tidur atau pun istirahat. Dan organ tubuh yang tidak pernah
tidur maka lebih tinggi (didahulukan) daripada makhluk atau organ yang bisa tidur atau
istirahat. Maka telinga tidak tidur selama-lamanya sejak awal kelahirannya, ia bisa
berfungsi sejak detik pertama lahirnya kehidupan yang pada saat organ-organ lainnya
baru bisa berfungsi setelah beberapa saat atau beberapa hari, bahkan sebagian setelah
beberapa tahun kemudian, atau pun 10 tahun lebih.
DAFTAR PUSTAKA
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25640/4/Chapter%20II.pdf
http://medicastore.com/penyakit/52/Otitis_Media_Akut.html