Anda di halaman 1dari 30

FORMULIR DAFTAR ISIAN MUTASI ELEKTRONIK

KOLOM
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

No Kartu BPJS Jenis


Kesehatan
Mutasi

Tgl Aktif
Berlaku
Mutasi

No KK

NIK/KITAS/KITAP

242

ASI ELEKTRONIK (FDIME) FORMAT 37

Nama Lengkap

Jenis
Kelamin

Kode HubKel

Tgl Lahir

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=L 2=P

10

11

Status
Kawin
Alamat Domisili RT
0=TD
1=B, 2=K,
3=C

RW

Kode
Kode
Nama
Kecamata
Desa
Kode Pos
Kecamata
n (diisi
(diisi
n
petugas)
petugas)

12

15

16

13

14

17

18

19

Nama Desa

20

Kode
Faskes
Tk.I

Kode
Faskes
Nama Faskes Tk.I
Dokter
Gigi

Nama
Faskes
Dokter
Gigi

Nomor
Telepon
Peserta

Email

NIP

Jabatan

21

22

24

25

26

27

28

23

Status
1=Tetap,
2=Kontra
k,
3=Paruh
waktu
4=Peneri
ma
Pensiun
29

Kelas
Rawat

Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja
1=Kelas I, (Kary. Aktif)
2=Kelas
II

Gaji Pokok + Tunj.


Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
2=WNA

30

32

31

33

No. Kartu

Nama
Asuransi

34

35

No.
NPWP

No
Passport

36

37