Chronic Heart Failure

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS

: Ny. B
: 57 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Swasta
: Purwojati 3/1 Kertek, Wonosobo
: 30 Maret 2015
: 3 April 2015

Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin berat
bahkan hanya dengan melakukan aktivitas sederhana pasien mengeluh sesak.. Sesak muncul
pertama kali saat pasien beraktivitas. tidur dengan bantal tinggi. Dada berdebar-debar (+) timbul
bersamaan dengan sesak napas setelah beraktifitas, mual (+) muntah (-) BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat penyakit jantung (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak lemas, sesak, kesadaran compos mentis, suhu 36,8oC , nadi 102 kali/menit, pernapasan
34 kali/menit, tekanan darah 110/70 mmHg. Pemeriksaan status generalis kepala, mata, hidung,
telinga, dan mulut dalam batas normal. Pada pemeriksaan leher didapatkan peningkatan JVP (+).
Pada pemeriksaan pulmo, inspeksi didapatkan pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris,
retraksi ICS (-). Palpasi didapatkan vocal fremitus sulit dinilai, perkusi didapatkan sonor pada
seluruh lapang paru kiri-kanan. Auskultasi didapatkan suara nafas vesikuler diseluruh lapang
paru kiri-kanan dengan ronkhi basah (+/+), wheezing (-/-). Pada pemeriksaan cor, inspeksi
didapatkan ictus cordis tidak tampak. Palpasi didapatkan iktus kordis tidak teraba, auskultasi
didapatkan bunyi jantung I dan II ireguler, murmur (-), gallop (+) . Pada pemeriksaan abdomen,
inspeksi didapatkan supel, distended , retraksi epigastrium (-). Auskultasi didapatkan bising usus
normal. Palpasi didapatkan nyeri pada epigastrium(-) turgor kulit baik. Perkusi didapatkan pekak
alih (+) kesan ascites (+). Pada ekstremitas didapatkan akral hangat, edema (+/+) ektremitas
bawah. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin 13,7 gr/dl, leukosit 8.300 / uL,
Hematrokit 42%, Eritrosit 4,4 x 106/ uL, Trombosit 287.000/uL, MCV 96 fl, MCH 31 pg, MCHC
32%, Basofil 0,41%, Eosinofil 0,70 %, Segmen 55,80 %, Limfosit 37,60 %, Monosit 10,00 %,
GDS 113 mg/dl, Ureum 100.0 mg/dl, Creatinin 1.84 mg/dl, Kolesterol Total 233 mg/dl,
Trigliserida 200 mg/dl, SGOT 108,9 U/L, SGPT 69,0 U/L. Pada rontgen thorak didapatkan kesan
cardiomegali dan efusi pleura.

Chronic Heart Failure NYHA IV

Posisi setengah duduk

O2 1-2 lpm
Infus futrolit + drip farsix 5 amp 20 tpm
Injeksi Farsix 3x1 amp
Injeksi Vicilin Sx 2x1 amp
Codein 3x1 tablet
Spironolacton 100mg 2x1 tablet
CPG 75mg 1x1tablet
KSR 2x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Antacid susp 3x10ml
Ulsicral susp 3x10ml