Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tubo-ovarian abscess atau disebut juga dengan abses tuba ovarium (ATO)
adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi
tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang mengalami
inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien dengan ATO mempunyai riwayat
penyakit pelvic inflammatory disease (PID).1 PID dan ATO merupakan infeksi dari
polymicrobial bakteri aerobic dan anaerobic. Di mana Neissheria gonorrhoeeae dan
klamidia trakomatis merupakan bakteri yang berperan dalam hal ini menginfeksi
abses. Namun lebih banyak bakteri yang berperan adalah Escherisia koli dan spesies
dari Batroides.2,3
Abses Tuba Ovarium yang merupakan komplikasi dari PID terjadi pada sekitar
15% kasus dan 33% kasus PID yang akhirnya menjadi ATO. Kematian akibat ATO
sangat menurun dengan dratis selama 50 tahun ini. Namun, angka kesakitan
(morbidity) yang berhubungan dengan ATO meningkat secara signifikan dengan
komplilasi termasuk infertilitas, kehamilan ektopik, chronic pelvic pain, pelvic
thrombophlebitis dan ovarian vein thrombosis.4
Keterkaitan antara penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dan
ATO telah menjadi masalah yang besar bagi klinisi reproduksi. Abses yang meliputi
ovarium dan tuba fallopi memang sering muncul sebagai akibat dari PID. Akan tetapi
ATO dapat juga akibat operasi pelvis atau sebagai komplikasi proses intraabdominal
seperti apendisitis atau diverkulitis. Oleh karena tingginya insiden PID dan beratnya
sekuele yang terjadi, jika penggunaan IUD meningkatkan risiko PID, maka akibat
yang ditimbulkannya di masyarakat tentu sangat besar.5
Kebanyakan ATO berespon terhadap terapi antibiotika, diindikasikan sekitar
25% kasus pembedahan atau drainase. Terdapat beberapa bukti bahwa ukuran dari

ATO berhubungan dengan kebutuhan akan antibiotika sebagai intervensi. Reed dkk
1991, mengatakan bahwa 35% abses dengan ukuran 7-9cm memerlukan tindakan
pembedahan dan hampir 60% abses dengan ukuran >10cm dilakukan tindakan
pembedahan.6
Penanganan standar kasus ATO pada awal abad ke-20 adalah dengan
perawatan konservatif. Akan tetapi dengan angka mortalitas yang mencapai 90%
maka tindakan pembedahan yaitu dengan laparotomi emergensi untuk drainase dan
reseksi abses dan jaringan sekitar yang terinfeksi dapat menurunkan mortalitas hingga
sekitar 10%. Pada awal tahun 1990-an penggunaan antibiotik dirasakan tidak efektif
pada penanganan ATO, namun sejak 1952 antibiotik pada PID dipercaya menurunkan
prevalensi ATO.2,6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tubo-ovarian abscess atau disebut juga dengan abses tuba ovarium (ATO)
adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi
tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang mengalami
inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien dengan ATO mempunyai riwayat Pelvic
inflamasi disease (PID).1,2
2.2 Etiologi
Terdapat sejumlah organisme penyebab yang dapat menyebabkan infeksi pada
ovarium dan tuba fallopi. Organisme yang ditemukan pada ATO juga ditemukan pada
PID, yaitu infeksi campuran polimikrobal dengan prevalensi tinggi mikroba anaerob. 7
Spesies streprokokus, escherecia coli dan organisme enterik gram negatif lain juga
sering ditemukan. Kuman anaerob yang sering ditemukan adalah bakterioides dan
prevotela, prophyromonas serta peptostreptokokus. Gonokokus jarang ditemukan
pada ATO walaupun sering dijumpai pada PID.8
Sejumlah organisme lain ditemukan dalam laporan kasus ATO di beberapa
studi, seperti Pseudomonas aeruginosa dan aktinomises. Organisme yang jarang
seperti Pasteurella multocida, salmonella enteritidis, candida spp serta kriptokokus
neoforman juga ditemukan sebagai penyebab ATO pada beberapa kasus.7,9
2.3 Epidemiologi
Abses tuba ovarium (ATO) yang merupakan komplikasi dari PID terjadi pada
sekitar 15% kasus dan 33% kasus PID yang akhirnya menjadi ATO. Kematian
akibat ATO sangat menurun dengan dratis selama 50 tahun ini. Namun, angka
kesakitan (morbidity) yang berhubungan dengan ATO meningkat secara signifikan
dengan komplilasi termasuk infertilitas, kehamilan ektopik, chronic pelvic pain,
pelvic thrombophlebitis dan ovarian vein thrombosis.4
Perkiraan insiden tahunan abses pelvis oleh karena berbagai penyebab di
Amerika Serikat mencapai sekitar 100.000 kasus pertahun. ATO umumnya terjadi

pada wanita umur 20 hingga 40 tahun. Lebih tua dari pada puncak prevalensi pelvic
inflamasi disease (PID). Alat kontrasepsi IUD dilaporkan berhubungan dengan
peningkatan risiko ATO.10
2.4 Anatomi dan Fisiologi Uterus
Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang
terfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai
dilahirkan. Uterus terletak anterior terhadap rectum dan posterior terhadap urinary
bladder. Berbentuk seperti pear terbalik. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbedabeda tergantung usia dan pernah melahirkan atau belum. Ukuran uterus pada wanita
yang belum pernah hamil (nullipara) adalah panjang 7,5 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5
cm. Pada wanita yang sudah pernah hamil, ukuran uterus lebih besar, sedangkan pada
wanita yang sudah menopause, ukuran uterus lebih kecil karena pengaruh hormon
seks yang menurun19.
Uterus terbagi dalam 2 bagian besar, yaitu20 :
a. Body (corpus), adalah bagian uterus (2/3 superior uterus) yang melebar, terletak
di antara kedua lembar ligmentum latum, tidak dapat digerakkan, terdiri atas:
o Fundus, adalah bagian uterus yang berbentuk seperti kubah berada di
bagian superior dan tempat dimana terletaknya superior uterine tube
orifice.
o uterine cavity
o Isthmus, adalah bagian yang agak mengkerut/mengecil, letaknya sedikit
agak di cervik
b. Cervik adalah bagian uterus (1/3 inferioruterus) yang lebih sempit berbentuk
seperti tabung yang dekat dengan vagina yang berisi cervical canal, cervical
canal yang menghadap ke luar disebut internal os (pars supravaginalis cervicis),
sedangkan cervical canal yang menghadap ke luar disebut dengan external os
(portio vaginalis cervicis).

Gambar 2.1 Anatomi Uterus


Struktur penyokong uterus terdiri atas 20:
a. M. levator ani dan urogenital diaphragm
b. Ovariant Ligament (lig. Ovarii proprium): menghubungkan ujung proksimal
ovarium pada sudut lateral uterus, tepat di bawah tuba uterine.
c. Broad Ligament (lig. Latum uteri) : terisi oleh jaringan ikat longgar
(parametrium) tempat berjalannya arteri dan vena uteri, pembuluh lymph, ureter.
Fungsinya untuk menetapkan kedudukan uterus. Terletak disebelah lateral uterus
kanan kiri kemudian meluas dan melebar sampai mencapai dinding lateral pelvis
dan dasar pelvis seolah-olah menggantung pada tuba. Broad ligament terdiri dari
mesometrium (bagian utama yang melekat pada uterus), mesosalpinx (terletak
antara ovarium, ovarian ligament dan tuba uterine), dan mesovarium (tempat
ovarium melekat).
d. Suspensory Ligament (lig. Infundibulo pelvicum) : terletak disebelah lateral
broad ligament, mengikat ovarium dan infundibulum ke bagian lateral pelvic
cavity sehingga menggantungkan uterus pada dinding pelvis.
e. Round Ligament (lig. Teres uteri / lig. Retundum) : melekat pada bagian bawah
depan dari tempat masuknya tuba uterine ke dalam uterus dan akan berjalan ke
5

lateral depan. Fungsinya untuk mempertahankan uterus dalam posisi anteversio


dan antefleksio (normal) serta pada saat kehamilan akan menahan uterus pada
posisi tegak.
f. Cardinal Ligament (lig. Transversum cervicis / lig. Cervical lateral) : melekat
pada cervik dan vagina atas (lateral part dari fornix vagina) kemudian menuju ke
dinding lateral pelvis.
g. Uterosacral Ligament (lig. Sacrouterinum / lig. Recto uterinum) : melekat pada
os. Sacrum dan pada peralihan corpus menuju cervix.
h. Pubocervical ligaments
2.4.1 Topografi Uterus
Letak uterus secara anatomis berbatasan dengan organ-organ lain, pada bagian
superior uterus berbatasan dengan colon, sigmoid, ileum. Inferior berbatasan dengan
vesica urinary, vagina. Posterior berbatasan dengan

rectum. Lateral berbatasan

dengan ureter, tuba uterine, ovarium, dan dextra uterus berbatasan dengan ceacum,
appendix.19

Gambar 2.2 Topografi Uterus


6

2.4.2 Vaskularisasi dan Venous Drainage


Uterus di perdarahi oleh arteri Uterina yang merupakan cabang dari internal
iliac artery, kemudian arteri uteri bercabang menjadi arcuate artery Radial artery
Straight arterioles (supply stratum basalis) dan Spiral arteriola (supply stratum
functionalis) uterine veins internal iliac veins20.
Innervasi pada uterus terutama diinnervasi oleh sympathetic nerve dan
splanchic nerve, visceral afferent nerve dari uterus dan ovarium bersama simpatik
fiber ke T12, L1 dan L2. Innervasi Parasimpatik pada S2, S3, S4 pelvic splanchnic
nerve uterus dan vagina, Afferent (rasa sakit dari vagina dan uterus) pudendal
nerve. Lymphatic drainage lymph dari cervix nodus hypogastricus Lymph dri
corpus uterus menuju nodus iliaca internal dan nodus limfticus peraorta
Sedangkan tuba uterina divaskularisasi oleh tubal branches yang merupakan
cabang dari ovarian arteri dan uterine artery. Pada vagina divaskularisasi oleh vaginal
arteri yang merupakan cabang dari uterine artery selain itu juga vagina
divaskularisasi oleh internal pudendal arteri. Untuk uterus sendiri divaskularisasi oleh
uterine artery. Uterine artery sendiri berasal dari internal iliac artery yang
merupakan percabangan dari common iliac artery. Common iliac artery sendiri
adalah percabangan langsung dari abdominal aorta. Pada uterus, uterine artery
bercabang menjadi dua, yaitu arcuate artery yang memvaskularisasi otot polos
sirkular miometrium dan radial artery yang memvaskularisasi bagian miometrium
yang lebih dalam. Sebelum masuk ke endometrium, radial artery bercabang menjadi
dua, yaitu straight arteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum basalis dan
spiral arteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum fungsionalis19.
Sebagai drainasenya terdapat plexus vagina dari vagina, pampiniform plexus dari
ovarium dan plexus uterine dari uterus. Yang nantinya akan menyatu menjadi vagina
vein, pampiniform vein dan bersatu menjadi uterine vein20.

Gambar 2.3 Vaskularisasi Uterus


2.5 Patogenesis
Abses tuba ovarium (ATO) primer umumnya sebagai komplikasi PID, selain
karena operasi pelvis. Infeksi pelvis bukan merupakan komplikasi umum akibat
pengobatan hormonal untuk infertilitas (0,4% dari 1500 kasus pengambilan oosit
transvaginal pada sebuah studi, tetapi ATO dapat ditemukan pada beberapa pasien
dengan hiperstimulasi ovarium). ATO sekunder berasal dari perforasi usus
(apendisitis, diverkulitis) dengan penyebaran infeksi intraperitonial, atau akibat
keganasan pelvis. Penggolongan klinis antara ATO primer dan sekunder kadang
sangat sulit. ATO primer merupakan diagnosis umum pada wanita premenopausal,
akan tetapi pada wanita pasca menopause, adanya keganasan ginekologi atau patologi
pelvis lain penyebab ATO sekunder tidaklah umum dan harus segera disingkirkan.11,12
Pelvic inflamasi disease (PID) berasal dari penyebaran patogen melalui lumen
organ reproduksi dan kedalam kavum peritonial pelvis melalui ostium tuba. Jika
mikroorganisme tidak dapat diatasi oleh imunitas tubuh atau pengobatan medis maka
akan merusak jaringan tubuh. Infeksi permukaan, aglutinasi,dan abses terbentuk saat

bakteri, leukosit dan cairan terakumulasi pada suatu ruangan tertutup. Perfusi abses
ke dinding dalam sangat berbahaya, menimbulkan lingkungan anaerobik sehingga
kuman anaerobik asli ataupun fakultatif dapat berkembang biak.12
Ovarium dapat melekat dengan fimbrie dari tuba yang terinfeksi (pyosalphing)
dan menjadi dinding abses, atau infeksi ovarium primer, yang dapat berlanjut menjadi
abses. Usus, peritonium parientale, uterus dan omentum biasanya menjadi melekat.
Abses dapat membesar dan mengisi kavum douglas, atau bocor dan menimbulkan
abses metastasis.13
Jika pertahanan tubuh mampu mengatasi, maka infeksi kemudian menjadi
steril. Proses ini mencakup drainase spontan ke dalam celah viskus. Akan tetapi, jika
terjadi ruptur intraperitonial, infeksi dapat menyebar cepat dan timbul bakteremia.
Pembentukan abses merupakan keadaan terakhir pertahanan tubuh dan infeksi yang
mencapai keadaan ini sangat berat dan berbahaya. ATO merupakan bentuk
komplikasi paling berbahaya dari PID.12,13
2.6 Manifestasi Klinis
Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling khas, cenderung memberat,
konstan dan difus disekitar abdomen bagian bawah. Karena peritonitis meluas, area
rasa nyeri menjadi lebih luas, nyeri maksimum cenderung terlokalisir pada tempat
abses. Perdarahan per vaginam, spotting dan secret merupakan gejala variable yang
dapat menunjukan adanya disfungsi ovarium, endometritis penyerta atau servisitis14.
Gejala-gejala penyerta meliputi demam, menggigil, anoreksia, nausea dan
vomitus. Nyeri sewaktu defekasi atau diare memberikan kesan keterlibatan rectum.
Disuria sering kencing piuria atau hematuria memberi kesan keterlibatan vesika
urinaria14.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pelvis, nyeri lepas dan defance
muscular merupakan penemuan yang khas untuk peradangan peritoneum. Bising usus
sering hipoaktif atau tidak ada, distensi disebabkan oleh ileus paralitik. Abses pelvis
yang besar dapat terpalpasi pada abdomen14.
2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang utama atau gold standard

yang dapat digunakan

untuk membantu menegakkan diagnosis Abses tuba ovarium (ATO) adalah


ultrasonografi (USG). Pada beberapa literatur mengatakan bahwa sensitifitas dan
spesifisitas USG dalam menegakkan diagnosis ATO adalah 82% dan 91%.15
USG memiliki kelebihan yaitu ketersediaan, kemudahan dan cepat digunakan,
serta lebih aman bagi pasien karena tidak menghasilkan radioaktif dan lebih murah
dibandingkan dengan pemeriksaan pencitraan lainnya seperti, CT-Scan maupun
MRI.15
Gambaran ATO yang tampak pada USG berupa gambaran homogen, kadang
simetris, kistik, dinding tipis, berbatas tegas. Kadang gambaran udara mungkin
terlihat bersepta terutama pada ATO multilokasi. Pemeriksaan USG ini sendiri
diindikasikan pada pasien curiga PID, pasien dengan massa yang dapat teraba di
daerah adneksa, serta adanya nyeri tekan atau faktor lain yang menghalangi
pemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk menyingkirkan adanya ATO.16
2.7 Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada pasien yang dicurigai ATO meliputi kehamilan
ektopik, neoplasmik pelvis, hematoma atau torsio ovarium, abses apendikular atau
divertikel. Semua diagnosis banding di atas memiliki gejala yang mirip dengan ATO,
meskipun PID dapat terjadi pada pasien dengan massa adneksa yang tidak
berhubungan dengan infeksi, seperti dermoid yang dapat mempengaruhi diagnosis.16
2.8 Penatalaksanaan
Pemberian antibiotika yang poten, penegakkan diagnosis dan penanganan
medis sedini mungkin, memberikan outcome yang baik pada pasien. Umumnya para
klinisi merekomendasikan sekurang-kurangnya waktu 24 jam observasi bagi pasien
dengan abses tuboovarial.17
Hingga saat ini sebenarnya belum ada standar terapi untuk ATO. Akan tetapi
beberapa ahli merekomendasikan terapi medikamentosa yang meliputi antimikroba
untuk bakteri anaerob. Angka keberhasilan terapi dengan pemberian 2 janis antibiotik
yang dikombinasi mencapai sekitar 90%. Rekomendasi terbaik adalah dengan

10

pemberian ceftriakson dan doksisiklin atau gentamisin dan klindamisin dimana


kombinasi keduanya memiliki efektivitas hingga 91% sedangkan kombinasi
gentamisin dan metronidazole memiliki efektivitas yang sedikit lebih rendah
dibandingkan dengan dua kombinasi diatas yaitu 89%.17
Pada pasien yang menunjukkan hasil yang baik terhadap protokol
medikamentosa ini, maka antibiotika ini harus dilanjutkan selama 10-14 hari.
Evaluasi harus terus dilakukan setiap minggu selama 3-4 minggu berikutnya.18
Jika terapi medikamentosa gagal atau ditemukan abses besar, maka prosedur
drainase perlu dilakukan meskipun tatalaksana pembedahan masih menjadi
kontroversi hingga saat ini. Beberapa teknik drainase yang dapat dilakukan antara
lain:18

a. Drainase transvaginal
Tindakan drainase ini dilakukan dengan menggunakan arahan USG atau
laparoskopi. Tindakan ini dilakukan dengan memberikan jalur langsung dari
vagina ke dalam kavum douglas atau regio adneksa dimana abses biasanya
terlokalisasi. Ukuran abses atau adanya multilokaritas tidak mempengaruhi angka
kesuksesan dari drainase transvagina. Aspirasi dengan arahan USG memiliki
efektifitas tinggi, terlebih jika dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan saat
cairan abses sedikit kental.

11

Gambat 2.4 Teknik Drainase Transvaginal


b. Drainase laparoskopi
Penggunaan laparoskopi sebelum pemasangan drainase merupakan pendekatan
alternatif. Beberapa studi menjelaskan bahwa drainase laparoskopi dengan
pemberian antibiotika sebagai terapi awal mampu menyembuhkan 95% pasien
ATO.
c. Drainase pembedahan
Tindakan drainase cavum douglas dengan insisi kolpotomi telah digunakan
selama beberapa tahun sebelumnya. Akan tetapi prosedur ini tidak boleh
dikerjakan kecuali abses teraba pada linea mediana, melekat pada dinding
vagina, dan mengisi sepertiga atas septum rektovaginal. Namun tindakan
drainase ini kurang disukai karena beberapa laporan berhubungan dengan
tingginya komplikasi kematian, dan angka reoperasi untuk infeksi lanjutan.
2.9 Komplikasi
Komplikasi

potensial

harus

diantisipasi

sebelum

operasi,

mencakup

pembentukan kembali abses, perforasi usus, endokarditis dan lainnya. Laparotomi


dengan insisi vertikal harus segera dikerjaan untuk mengambil semua jaringan yang
terinfeksi pada pelvis. Jika infeksi pelvis tidak dapat diatasi dengan cara ini atau jika
terdapat bukti adanya sepsis (hipotensi dan disfungsi dua atau lebih sistem organ),
12

yang dapat terjadi kapanpun selama terapi dengan atau tanpa ruptur abses
intraperitonial. Jika diperlukan pemeriksaan terhadap penyebaran abses harus
dilakukan meliputi saluran cerna dan spatium subprenik dan subhepatik.18

BAB III
KESIMPULAN
Tubo-ovarian abscess atau disebut juga dengan abses tuba ovarium (ATO)
adalah akumulasi suatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi
tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang mengalami
inflamasi. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibiotika dan tindakan
drainase jika diperlukan.

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Halperin R, Svirsky RE, Vaknin Z, et al. Predictors of tuboovarian abscess in
acute pelvic inflammatory disease. J Reprod Med 2008; 53:40.
2. Huang A, Jay MS, Uhler M. Tuboovarian abscess in the adolescent. J Pediatr
Adolesc Gynecol 1997; 10:73.
3. Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, et al. Tuboovarian abscesses in
postmenopausal women: gynecological malignancy until proven otherwise?. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114:203.
4. Jackson SL, Soper DE. Pelvic inflammatory disease in the postmenopausal
woman. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7:248.
5. Dehal SA, Kaplan MA, Brown R, et al. Clinical inapparent tuboovarian
actinomycosis in a woman with an IUD. A case report. J Reprod Med 1998;
43:595.
6. Wiesenfeld HC, Sweet RL. Progress in the management of tuboovarian
abscesses. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:433.
7. Myckan KA, Booth CM, Mocarski E. Pasteurella multocida bacteremia and
tuboovarian abscess. Obstet Gynecol 2005; 106:1220.
8. Sing Y, Ramdial PK, Ibrahim T. Cryptococcosis masquerading as a tuboovarian
abscess. Int J Gynecol Pathol 2008; 27:37.
9. Thaneemalai J, Asma H, Savithri DP. Salmonella tuboovarian abscess. Med J
Malaysia 2007; 62:422.
10. El-Khoury J, Stikkelbroeck MM, Goodman A, Rubin RH. Postmenopausal tuboovarian abscess due to Pseudomonas aeruginosa in a renal transpalnt patient: a
case report and review of the literature. Trasplantation 2001; 72:1241.
11. Hsu WC, Lee YH, Chang DY. Tuboovarian abscess caused by Candida in a
woman with an intrauterine device. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:14.

14

12. Burkman RT, Intrauterine device and pelvic inflammatory disease: evolving
perspectives on the data. Obstet Gynecol Surv 1996; 51:S35.
13. Sweet RL, Gibbs RS. Pelvic infection and abscess. In: Infection Diseases of the
Female Genital Tract, Sweet RL, Gibbs RS (Eds), Williams and Wilkins,
Baltimore 1990. h.90.
14. Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted disease treatment guidelines
2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1.
15. Hiller N, Sella T, Lev-Sagi A, et al. Computed tomografi features of tuboovarian
abscess. J Reprod Med 2005; 50:203.
16. Teisala K, Heinonen PK, Punnoven R. Transvaginal ultrasound in the diagnosis
and treatment of tubo-ovarian abscess. Br J Obstet Gynecol 1990; 97:178.
17. Reed SD, Landers DV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess:
comparison of broadspectrum beta-lactam agents versus clindamycin-containing
regimens. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1556.
18. Casola G, van Sonnenberg E, DAgostino HB, et al. Percutaneous drainage of
tubo-ovarian abscesses. Radiology 1992; 182:399.
19. Moore, Keith L. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Williams & Wilkins. 2006.
Baltimore.
20. Principles of Anatomy and Physiology.2005. 12th ed. Volume 2.

15