Anda di halaman 1dari 2

STATUS PASIEN

Identitas Pribadi
Tanggal

Nama/Paraf
:

Nama Penderita/Umur :
BB ( Usia < 18 th)

No. RM

Alamat

No. Telp/HP

I. Anamnesis
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Pemakaian Obat :


4. Riwayat Penyakit Dahulu :
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
6. Riwayat Kebiasaan Sosial :

II.Pemeriksaan fisik
a. Status Dermatologis:

b. Tes Klinis

III. Diagnosis Banding: 1.


2.
3.

L/P

DM

Dokter

IV.Planning Diagnosis (pemeriksaan penunjang) :

V. Diagnosis Klinis :

VI. Tatalaksana :
a. Medikamentosa :
Sistemik :

Topikal :

b. Edukasi

VII.Prognosis: