Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

TB Paru Kasus Baru dengan Efusi Pleura

Nama Mahasiswa

: Nanda Cendikia

NIM

: 11.2014.228

Dokter Pembimbing : dr. Endah, Sp.P

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN:
Nama lengkap: Tn. S
Jenis kelamin: Laki-laki
Umur: 31 tahun
Status perkawinan: Belum Menikah
Alamat: Jl Baladewa kiri RT016 RW011

No. RM: 01258226


Tanggal lahir: 29 Juni 1984
Agama: Islam
Pendidikan: SMA
Tanggal masuk RS: 12 Oktober 2015

Tanah Tinggi, Johar Baru, Jakarta pusat, DKI


Jakarta

ANAMNESIS (RESUME) :
1

Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
utama lemas sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna kuning sejak 2
minggu SMRS, sesak napas sejak 5 hari SMRS, mencret sejak 1 hari SMRS sebanyak 3 kali
sehari, nyeri dada terutama ketika menarik napas. Ketika ditanya, pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan. Selain itu pasien juga mengeluh tidak ada nafsu makan, makan hanya
bisa 1-2 suap saja. Keluhan lain seperti batuk darah, demam, keringat malam, mual, muntah
disangkal.
Riwayat penyakit kuning, batu empedu dan sakit mag disangkal. Pasien mengaku
mengkonsumsi alcohol dan merokok tetapi sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
juga mengaku pernah menggunakan narkoba jenis suntikan 5 tahun yang lalu. Riwayat
transfusi darah dan mengkonsumsi obat selama 6 bulan disangkal. Pasien mengatakan dirinya
baru bebas dari rutan 3 minggu SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

Status generalis
Kepala
: normosefali,distribusi rambut merata
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga
: normotia, serumen (-/-)
Hidung
: normosepta, tidak mendeviasi, sekret ( - )
Tenggorokan
: tonsil T1 T1, faring tidak hiperemis, sekret ( - )
Mulut
: candidiasis oral
Leher
: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax
: tidak teraba benjolan atau massa
Paru-paru
Inspeksi

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis
: Tanggal 12/10/2015
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Nadi: 100 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 36,8oC

:
Kanan

Kiri

Depan

Tanggal 29/10/2015
100/60 mmHg
84 x/menit
22 x/menit
37,0oC

Belakang

simetris saat statis

simetris saat statis

dan dinamis

dan dinamis

simetris saat statis

simetris saat statis

dan dinamis

dan dinamis

Palpasi

Kanan

Tidak ada benjolan


Vokal fremitus

Tidak ada benjolan


Vokal fremitus

simetris
Nyeri tekan (-)

simetris
Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan


Vokal fremitus

Tidak ada benjolan


Vokal fremitus

simetris
Nyeri tekan (-)

simetris
Nyeri tekan (-)

Sonor di lapang paru

Sonor di lapang paru

atas

atas

Sonor di lapang paru

Sonor di lapang paru

atas

atas

Kanan

Suara nafas vesikuler


Whezing (-) ronki (-)

Suara nafas vesikuler


Wheezing (-) ronki (-)

Kiri

Suara nafas vesikuler


Whezing (-) ronki (+)

Suara nafas vesikuler


Wheezing (-) ronki (-)

Kiri

Perkusi

Kanan

Kiri

Auskultasi

Jantung:
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Teraba ictus cordis dengan kuat angkat baik di ICS IV, 2 jari lateral linea
midclavicula sinistra.

Perkusi:
Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra.

Batas kiri

: ICS V, linea axillaris anterior sinistra.

Batas kanan

: ICS IV, linea sternalis dextra

Auskultasi

: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi

: datar, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan.

Palpasi

: nyeri tekan ( - ) epigastrium dan hipokondrium kanan,murphy sign (-)

Hati

: teraba membesar 1 jari di bawah arcus costae inferior linea midclav dextra

Limpa

: Dalam batas normal, NT (-)


3

Ginjal

: Ballotement ( - ), nyeri CVA ( - )

Perkusi

: timpani di semua lapang abdomen.

Auskultasi

: bising usus (+), tidak meningkat

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-)

Kulit

: ikterik (-)

EKG

Interpretasi:
-

Irama Sinus, reguler, HR: 71 x/menit, Aksis normal,

gel P normal, PR interval <0,2 detik

QRS kompleks <0,12 detik, ST-T change (-),

Gelombang S di V1 + R di V5 = < 35

Gelombang R/S di V1 <1

Kesan: Normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah
(Tanggal 12 Oktober 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
13.9
41.9
6,662
102,500

Nilai rujukan
13.0 18.5
35 45
4000-10000
150,000 450,000

Satuan
g/dL
%
/mm3
/mm3

Elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida

134
3,5
97

135-150
3.6-5.5
94 111

mEq/L
mEq/L
mEq/L

Gula Darah Sewaktu

126

< 140

mg/dL

Fungsi liver
AST (SGOT)

74

< 40

U/L

ALT (SGPT)

45

< 41

U/L

Ureum

48

15 50

mg/dL

Creatinin

0.65

0.6 1.3

mg/dL

Gula Darah

Fungsi Ginjal

(Tanggal 16 Oktober 2015)


Pemeriksaan
Imunoserologi

Hasil

Nilai rujukan

Anti HIV

Reagen 1 = Reaktif

NON REAKTIF

Reagen 2 = Reaktif

NON REAKTIF

Satuan

Reagen 3 = Reaktif

(Tanggal 17 Oktober 2015)


KIMIA KLINIK
Fungsi Lever
AST (SGOT)

70

<40

U/L

ALT (SGPT)

29

<41

U/L

Bilirubin Total

2.10

<1.1

mg/dL

Bilirubin Direk

1.37

<0.6

mg/dL

Protein Total

5.55

6.4-8.3

g/dl

Albumin
Globuli

2.04
3.51

3.5 5.2
1.5-3.0

g/dl
g/dl

Hasil
11.6
34.1
4.638
3.85
212,200

Nilai rujukan
13.0 18.0
40 50
4000-10000
4.5 5.5
150,000 450,000

Satuan
g/dL
%
/mm3
juta/L
/mm3

(Tanggal 23 Oktober 2015)


Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
(Tanggal 23 Oktober 2015)
Pemeriksaan
Imunoserologi

Hasil

Nilai rujukan

HbsAg Kualitatif

Reaktif

NON REAKTIF

Anti HCV

Reaktif

NON REAKTIF

TPHA

Negatif

Negatif

VDRL

Negatif

Negatif

Satuan

(Tanggal 24 Oktober 2015)


Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

29

400-1800

sel/unit

Imunoserologi
CD 4 Abs

(Tanggal 30 Oktober 2015)


Pemeriksaan
Protein Total

Hasil
7.44

Nilai rujukan
6.4-8.3

Satuan
g/dL

Albumin

3.11

3.5-5.2

g/dL

Globulin

4.33

1,5-3.0

g/dL

(Tanggal 30 Oktober 2015)


Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

Hasil
12.4
37.4
4.304
4.11
216,600

Nilai rujukan
13.0 18.0
40 50
4000-10000
4.5 5.5
150,000 450,000

Satuan
g/dL
%
/mm3
juta/L
/mm3

Morfologi Darah Tepi


Eritrosit: normositik normokrom anisopoikilositosis ringan sel tear drop (+), sel pensil (+)
Leukosit: kesan jumlah menurun, morfologi normal
hitung jenis: 0/3/4/56/36/1
Trombosit: kesan jumlah dan morfologi normal.
Kesan: Eritrosit normositik normokrom anisositosis dengan anemia ringan suspek anemia ec
difisiensi Fe dd/ anemia ec perdarahan, anemia penyakit kronik
Pemeriksaan
Index Eritrosit

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

MCV
MCH
MCHC

91
30
33

80-100
26 34
32-36

fL
Pg
%

<40

U/L

KIMIA KLINIK
Fungsi Lever
AST (SGOT)

49

ALT (SGPT)

25

<41

U/L

Bilirubin Total

0.92

<1.1

mg/dL

Bilirubin Direk

0.69

<0.6

mg/dL

2. Rongent (foto thorax AP)

Cor: bentuk dan ukuran dalam batas normal

Tulang-tulang yang tervisualisasi intak

Tampak infiltrat di apex paru sebelah kanan

Tampak perselubungan homogen pada hemithorax dextra, yang menutupi sinus dan
diafragma sebelah kanan

Kesan: sesuai gambaran TB paru dengan efusi pleura dextra.

PEMERIKSAAN ANJURAN:
1. Pemeriksaan dahak mikroskopis Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS).
2. Pemeriksaan cairan aspirat (sitologi, protein, hitung jenis sel leukosit).

DIAGNOSIS

TB paru kasus baru dd/ Bronko Pneumonia


Pleuritis TB dengan efusi pleura
ODHA stage III
Hepatitis B - Hepatitis C

PENATALAKSANAAN
o

Non-Medikamentosa
o PITC
o VCT
o Punksi Pleura
o Mobilisasi

Medikamentosa
o Rifampisin 450 mg 1x1
o Isoniazid 300 mg 1x1
o Pirazinamid 500 mg 1x2
o Etambutol 500 mg 1x2
o Ambroksol 3x1
o Cotrimoxazole 2x1
o Nymico 2x1
o Curcuma 2x1
o seftriakson 1x2g
o Fluconazole 1x200 mg IV
o Albumin 20% 100cc
o IVFD RA / 12 jam

PROGNOSIS
o quo Ad vitam
o quo Ad functionam
o quo Ad sanationam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

10