Anda di halaman 1dari 13

BED SITE TEACHING

Sigop Elliot P.L

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I. M
Umur : 64 tahun
Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak Nafas
Keluhan sesak dirasakan sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terjadi tiba-tiba,
terutama saat bekerja, namun tidak membaik dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi oleh posisi tubuh. Tidak ada keluhan nyeri dada sebelah kiri yang
menjalar ke bahu, nyeri ulu hati seperti ditusuk atau bengkak badan. Keluhan
juga disertai dengan batuk berdahak putih, kental, pusing dan keringat dingin.
Terdapat keluhan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat keringat malam.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Karena keluhannya
pasien lalu berobat ke klinik dan dirujuk ke RSUD Sumedang

Pasien sudah pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya


sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan muncul terutama setelah pasien
merokok. Riwayat merokok ada sejak usia remaja. Dalam sehari
pasien merokok sebanyak 1 bungkus. Pasien berhenti merokok
semenjak masuk rumah sakit. Terdapat riwayat batuk mengi. Tidak
ada riwayat darah tinggi dan kencing manis. Pasien bekerja sebagai
pedagang

keliling

dan

mengaku

sering

merasa

sesak

saat

mendorong gerobak saat bekerja. Pasien memiliki riwayat gatalgatal setelah memakan udang. Riwayat alergi obat tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
> Kesadaran
> Kesan sakit
> Status gizi

: Komposmentis
: Tampak sakit sedang
: Cukup

> Tanda vital


Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Respirasi
: 30 x/menit
Suhu
: 37,1 0C

HEAD TO TOE EXAMINATION


Kepala

: Simetris, tidak ada deformitas.

Konjungtiva
: Tidak anemis
Sklera
: Tidak ikterik
Hidung
: Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
: Sianosis (-), Pursed lip breathing (-)

Leher
cmH2O

: Trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar, JVP 5+1

Ketiak

: Tidak teraba pembesaran KGB axilla

Thorax:
Thorax depan
Bentuk barel chest dan gerak simetris. Sela iga melebar.
Paru-paru: BPH ICS V kanan, peranjakan 2 cm, VF kanan = kiri, VBS kanan = kiri,
VR kanan = kiri. Ronkhi +/+ basah sedang nyaring, Wheezing +/+.
Jantung: Ictus cordis terlihat dan teraba pada ICS VI + 1 CM lateral kiri LMCS.
Batas kanan jantung : di linea strenalis kanan ICS V,
Batas atas jantung : ICS III midklavikular kiri ICS III,
Batas kiri jantung : lCS VI
S1 (+), S2 (+), murni reguler, S3 (-), S4 (-), murmur (-).

Abdomen
Datar, lembut, nyeri tekan (+) a/r epigastrium, RUQ, LUQ
Hepar/Lien tidak teraba
Bising usus (+) normal
Pekak samping (-), pekak pindah (-)

Urogenital : Tidak ada kelainan


Ekstremitas

Akral hangat, lembab, CRT < 2cm. Clubbing finger (-).


Sianosis (-), turgor kembali cepat

USULAN PEMERIKSAAN
1. Darah rutin (Hb, Hct, Leuko, Trombo)
2. AGD
3. EKG
4. Ekokardiografi
5. Spirometri
6. Pemeriksaan sputum

DIAGNOSIS BANDING
1. PPOK emfisematous eksaserbasi akut + CHF FC I II dd/ CPC
2. PPOK bronchitis kronis eksaserbasi akut + CHF FC I II dd/ CPC
3. TB paru aktif

DIAGNOSIS KERJA
PPOK Emfisematous Eksaserbasi Akut + CHF FC I-II dd/ CPC

MANAGEMENT
- Bed Rest
- O2 3L/min, target SpO2 = 91%
- Salbutamol 100 g amp No III
u.e pro nebulization

Prednison 5 mg tab No X
2.d.d tab I

- Ceftriaxone 500 mg tab X


2.d.d tab I

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

Quo ad sanationam: dubia ad malam