Anda di halaman 1dari 2

ASESMEN RISIKO JATUH PADA GERIATRI

Nama

Tanggal

No.RM

Ruangan

:IGD

NO
1

PENILAIAN / PARAMETER

SKOR

ANGK
A

Usia 60 70 tahun
1
Usia 70 tahun
2
2
Status mental : Bingung terus menerus
2
Kadang kadang bingung
4
Penurunan tingkat kooperatif
2
3
Riwayat jatuh dalam 1 bulan terakhir : 1 -2 kali
2
Berulang
3
4
Elminasi : pakai cateter
1
kebutuhan elminasi dibantu
3
inkontinensia
5
5
Gangguan penglihatan / pendengaran
1
6
Mobilisasi
3
Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi
1
Gaya berjalan, melangkah lebar
1
Kehilangan keseimbangan berdiri/berjalan
1
Penurunan koordinasi otot
1
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat banntu: kruk, walker
1
7
Obat resiko(lihat daftar dibawah): Menggunakan 1 obat
1
Menggunakan 2 atau lebih
2
8
Hospitalisasi : 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk
2
2 hari pembedahan atau melahirkan
2
9
Penggunaan alat : IV line
1
Therapy anti embiolitik
1
Total Score
43
Daftar Obat:
Alkohol
Antihistamin
Naracotic
Antihypertensi
Anti Kejang
Sedative
Psycotropica
Diaretic
Benzodiazeplines
Hypodlicemic Agent
Tangerang,