Anda di halaman 1dari 3

Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP)

Program S1 (Sarjana) Tahun Ajaran 2009/2010

*** BERKAS YANG HARUS DIKUMPULKAN ***

No.Jurnal : 119155
Nama : DEBBY SAPUTRA
Alamat : JL.SILIWANGI,NO 27, 002/005 Kota Bekasi Jawa Barat
Tmp/Tgl.Lahir : BEKASI/15-6-91
Orang Tua : FIRMAN HARTONO

Ceklist Kelengkapan

1. STTB atau Raport Kelas 3

2. Akte Kelahiran

3. Surat Keterangan Tidak Butawarna

4. Pas Photo

Panitia Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Tahun Ajaran 2009/2010


Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP)
Program S1 (Sarjana) Tahun Ajaran 2009/2010

*** BIODATA CALON PESERTA DAN PERNYATAAN ***

*2009010810*
2009010810

BIODATA
No.Jurnal : 119155
Nama : DEBBY SAPUTRA
Alamat : JL.SILIWANGI,NO 27, 002/005 Kota Bekasi Jawa Barat
Tmp/Tgl.Lahir : BEKASI/15-6-91
Orang Tua : FIRMAN HARTONO

Pilihan Program Studi


1. Pilihan 1 : Ilmu Administrasi Negara
Besarnya DPP : Rp. 67,500,000.00
Terbilang : ........................................................................................................................................
(ditulis tangan) ........................................................................................................................................

2. Pilihan 2 : Ilmu Administrasi Niaga


Besarnya DPP : Rp. 67,500,000.00
Terbilang : ........................................................................................................................................
(ditulis tangan) ........................................................................................................................................

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
a. Semua data yang diisikan dalam Formulir Biodata online ini adalah benar.
b. Apabila data yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar,
saya bersedia menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Unpad.

..................................
Peserta Ujian Orang Tua / Wali
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan diatas Materai)

(Meterai Rp 6.000,00)

DEBBY SAPUTRA FIRMAN HARTONO

Tanda Tangan Cap Jempol Kiri

Pas Foto
3x4cm
Tempel di sini
(.............................)

Panitia Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Tahun Ajaran 2009/2010


Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP)
Program S1 (Sarjana) Tahun Ajaran 2009/2010

Label Untuk Pengiriman Berkas Fisik

Pengirim
Nama : DEBBY SAPUTRA
SMUP : Program S1 (Sarjana)

Kepada Yth.
Panitia SMUP UNPAD 2009
KOTAK POS SMUP,
PO BOX 6776 BDCP
Bandung 40141

Panitia Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Tahun Ajaran 2009/2010