No.Jurnal : 119155
Nama : DEBBY SAPUTRA
Alamat : JL.SILIWANGI,NO 27, 002/005 Kota Bekasi Jawa Barat
Tmp/Tgl.Lahir : BEKASI/15-6-91
Orang Tua : FIRMAN HARTONO
Ceklist Kelengkapan
2. Akte Kelahiran
4. Pas Photo
*2009010810*
2009010810
BIODATA
No.Jurnal : 119155
Nama : DEBBY SAPUTRA
Alamat : JL.SILIWANGI,NO 27, 002/005 Kota Bekasi Jawa Barat
Tmp/Tgl.Lahir : BEKASI/15-6-91
Orang Tua : FIRMAN HARTONO
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
a. Semua data yang diisikan dalam Formulir Biodata online ini adalah benar.
b. Apabila data yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar,
saya bersedia menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Unpad.
..................................
Peserta Ujian Orang Tua / Wali
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan diatas Materai)
(Meterai Rp 6.000,00)
Pas Foto
3x4cm
Tempel di sini
(.............................)
Pengirim
Nama : DEBBY SAPUTRA
SMUP : Program S1 (Sarjana)
Kepada Yth.
Panitia SMUP UNPAD 2009
KOTAK POS SMUP,
PO BOX 6776 BDCP
Bandung 40141