Anda di halaman 1dari 9

Kejang Berulang Postpartum Setelah Epidural Blood Patch

D. Marfurt1, P. Lyrer2, U. Ruttimann1, S. Strebel1 dan M. C. Schneider1*


1

Departemen Anestesi dan 2Department Neurologi, University Hospital / Kantonsspital Basel,


Swiss

* Penulis Sesuai: Departemen Anestesi, Rumah Sakit Universitas Perempuan, Schanzenstrasse


46, CH-4031 Basel, Swiss. E-mail: mschneider@uhbs.ch
Ada banyak penyebab nyeri kepala setelah melahirkan. Meskipun nyeri kepala post dural punksi
(PDPH) harus dipertimbangkan pada wanita dengan riwayat epidural anestesi yang sulit, preeklampsia harus selalu dikecualikan sebagai diagnosis banding yang penting. Kami melaporkan
kasus dengan tanda-tanda akhir-onset pre-eklampsia di mana pemberian Epidural Blood Patch
(EBP) dikaitkan dengan eklampsia. Suatu hubungan kausal hipotetis antara EBP dan kejang
disingkirkan atas dasar bukti yang disajikan dalam laporan ini.
Br J Anaesth 2003; 90: 247 50
Kata kunci: teknik anestesi, epidural; teknik anestesi, regional; komplikasi, eklampsia;
komplikasi, nyeri kepala post dural; komplikasi, neurologis.
Diterima untuk publikasi: September 10, 2002
Nyeri kepala setelah melahirkan tidak selalu merupakan reflek nyeri kepala postdural punksi
(PDPH), bahkan dengan sejarah anestesi epidural yang sulit. Karena ada banyak penyebab untuk
sakit kepala postpartum, pemeriksaan kesehatan yang sangat hati-hati adalah jaminan sebelum
memberikan EBP ke pasien di antaranya terapi konservatif untuk PDPH yang gagal. Terutama,
late onset pre-eklampsia harus disingkirkan. Kami melaporkan kasus di mana pemberian dari
EBP untuk apa yang diyakini PDPH dikaitkan dengan kejang tonik klonik. Selanjutnya gejala
klinis dan pemeriksaan laboratorium konsisten dengan pre-eklampsia ringan dan eklampsia
yang tidak terdiagnosis. Sebuah hubungan kausal hipotetis antara EBP dan kejang disingkirkan
atas dasar kedua bukti klinis dan diterbitkan.
Laporan kasus : Seorang wanita sehat 34 thn primigravida asal Asia pada kehamilan 37 minggu
meminta analgesia epidural selama persalinan aktif pada saat dilatasi serviks 5 cm. Riwayat
medisnya biasa-biasa saja, seperti kursus kehamilan. Secara antenatal, tekanan arteri selalu
dalam kisaran normal dan pada dua kesempatan kisaran proteinuria ringan. Pada saat masuk,

konsentrasi albumin plasma rendah terukut 25 gliter -1 (normal 35-52 g liter-1); hitung platelet dan
profil koagulasi dalam batas normal. Tidak ada tanda-tanda sugestif pre-eklampsia atau
gangguan neurologis lainnya.
Meskipun indeks massa tubuh normal (26,7 kg m-2), identifikasi dari ruang epidural pada
saat itu sulit dan hanya dicapai oleh anestesi senior yang setelah beberapa upaya oleh peserta
pelatihan gagal. Kemungkinan suatu pungsi dural yang disengaja tidak dapat disingkirkan,
bahkan meskipun tidak ada bukti cerebrospinal UID (CSF) yang hilang selama penempatan
jarum atau aspirasi. Setelah uji dosis lidokain 60 mg, analgesia epidural dilakukan menggunakan
bupivakain 0,125%, 15 ml ditambah dengan epidural fentanil 50 mg. Setelah itu, infus epidural
bupivacaine 0,125% dengan fentanyl 0,001 mg ml -1 pada 10 ml h-1 memberikan perbaikan nyeri
selama persalinan. Dua jam setelah dimulainya epidural analgesia, seorang bayi laki-laki sehat
lahir dengan berat 2390g, dengan Apgar skor 7/9/9.
Pada pagi hari setelah melahirkan, sekitar 7 jam setelah inisiasi analgesia epidural, ibu
mengeluh sakit kepala, yang didiagnosis sebagai PDPH. Ini dikaitkan dengan kesulitan
mendengar pada sisi kiri dan tinnitus. konservatif awal terapi terdiri dari kafein oral 600 mg
sehari-1, diklofenak oral 150 mg sehari-1, i.v. propacetamol 8 g sehari-1 dan i.v larutan Ringer
untuk tambahan hidrasi (2000 ml hari-1).
Karena gejala-gejala ini bertahan, EBP diberikan pada hari ketiga setelah melahirkan
menggunakan 14 ml darah autologous, yang disuntikkan tanpa kesulitan secara teknis ke dalam
ruang epidural. Pasien segera merasa lega dan nyeri kepalanya membaik. Setelah selang waktu
sekitar 2 jam, episode pertama dari kejang umum tonik-klonik diamati. Sekitar 1 jam kemudian,
episode lain dari kejang terjadi. Pada awal kejang, pasien melaporkan halusinasi visual yang
berubah cepat menjadi kehilangan penglihatan progresif diikuti oleh tonik dan menyentak klonik
dari kiri kaki yang didahului kejang umum yang disertai dengan kehilangan kesadaran. Kejang
pertama dan kedua pada kaki kiri berhasil ditangani dengan pemberian i.v. diazepam dan
clonazepam masing-masing.pasien dipindahkan sementara ke unit perawatan medis menengah,
di mana tekanan arteri tercatat 140/97 mm Hg. Kenaikan tekanan arteri sistolik dan diastolik
adalah sementara. Pada saat di unit perawatan medis menengah, konsentrasi asam urat meningkat
untuk waktu yang singkat (487 mmol liter-1, kisaran normal 173-359 mmol liter-1) berhubungan
dengan kenaikan enzim hati yang lebih konsisten (aspartate dan aminotransferase alanine 84 dan
111 U liter-1 masing-masing, kisaran normal 10-36 U liter-1) dan dehidrogenase laktat (323 U

liter-1, kisaran normal 135-214 U liter-1). Hitung trombosit dan profil koagulasi selalu dalam batas
normal.
Pemeriksaan neurologis yang dilakukan setelah kejang tidak menunjukkan bukti patologi
intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. Juga tidak ada bukti dari focus yang
bertanggung jawab untuk disfungsi serebral akut, seperti : yang berkembang sebagai lesi otak
atau sinus trombosis vena, berdasarkan hasil dari electroencephalography (EEG) dan suatu
pemeriksaan computed tomography (CT) Scan tengkorak termasuk CT venography. Empat hari
setelah kejang, resonansi magnetic imaging (MRI) tidak ditemukan adanya bukti lesi intrakranial
yang disebabkan oleh kecelakaan serebrovaskular atau penyakit menular. Dengan tidak adanya
tanda-tanda klinis dan laboratorium yang menyatakan dari meningitis, konsultan neurologis tidak
melakukan pungsi lumbal diagnostik karena takut nyeri kepalanya kambuh. Dia kemudian
menyarankan bahwa kejang dipicu oleh EBP tidak bisa diberhentikan sebagai diagnosis,
setidaknya selama gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium jelas-jelas mengarah ke preeklampsia dan eklampsia atau gangguan metabolik tampaknya hilang.
Gambaran klinis lebih lanjut dan pasien telah pulih sepenuhnya dari defisit pendengaran
dan tinnitus ketika dinilai oleh konsultan di THT selama tindak lanjut pemeriksaan pada hari 3
setelah EBP tersebut. Karena kondisi klinisnya, audiometri ditunda. Dia pergi rumah sakit 7 hari
setelah melahirkan dalam kondisi baik tanpa defisit neurologis.Terapi antikonvulsif tidak
dilanjutkan. Satu bulan kemudian, saat penilaian tindak lanjut, dia dalam kondisi sangat baik dan
tidak melaporkan kejang lanjutan.
Diskusi
PDPH adalah entitas klinis yang menarik setiap kali terjadi. Meskipun sedang jelas terkait
dengan disengaja atau tidak disengaja dari punksi dura, berbagai faktor independen
mempengaruhi dan memodulasi baik frekuensi dan tampilan tingkat keparahan. Punksi dural
berulang yang telah ditunjukkan untuk meningkatkan kejadian PDPH secara signifikan.
Penurunan aktivitas kinerja sehari-hari cenderung bertahan selama PDPH dan gejala terkait
menimpa pada kesejahteraan pasien (median durasi 4,6-6 hari, rentang 1-10 hari) 3 dan dapat
menunda keluar dari rumah sakit. Jika diabaikan, PDPH dapat mengakibatkan nyeri kepala
kronik. Pengobatan yang efektif dari PDPH penting karena pasien tidak ingin tetap tidur. Dalam
sebuah survei, tempat tidur pasien untuk beristirahat berada pada peringkat terburuk kedua bagi

yang berpengalaman mengalami PDPH. Jika terapi analgesik konservatif untuk PDPH gagal,
pemberian dari EBP autologus adalah alat terapi yang sangat efektif. Menurut calon studi
observasional dalam populasi campuran, efektivitas sebuah EBP benar-benar menghilangkan
PDPH setinggi 75% (n = 377), sementara bantuan lengkap gejala diamati pada 18% (N = 93) dan
kegagalan terapi tercatat di 7% (n = 34) 0,7 Pada dasar hasil ini, adalah wajar untuk
mempertimbangkan apakah sebuah EBP harus ditawarkan sebagai tindakan pencegahan untuk
siapa saja yang sangat rentan terhadap pengembangan PDPH setelah tap dural. Suatu tindakan
EBP profilaksis darah autologous 17-20 ml disuntikkan melalui kateter epidural terbukti efektif
pada tujuh pasien. Demikian pula kebidanan, calon, studi berurutan secara acak.
Bukti yang dihasilkan untuk efektivitas profilaksis EBP menggunakan 15 ml darah autologus
diberikan melalui kateter epidural untuk 39 ibu melahirkan; kejadian PDPH berkurang menjadi
21% dibandingkan dengan 80% di kontrol. Namun, hanya 35% wanita yang berfungsi sebagai
kontrol akhirnya diterima sebuah EBP dan 16% dari mereka yang diberi profilaksis EBP
diperlukan EBP kedua. Terlepas dari kenyataan bahwa patching darah dalam waktu 48 jam telah
ditemukan memiliki tingkat kegagalan 59% dibandingkan dengan 11% ketika tertunda selama
lebih dari 48 jam, Suatu EBP dengan sendirinya tidak tanpa risiko dan komplikasi. Sementara
mayoritas efek samping, seperti sakit punggung, leher kaku dan sesekali nyeri yang menjalar di
kaki, bersifat sementara,

sejumlah komplikasi kecil, seperti meningeal aseptic iritasi,

radiculopathy dan sindrom lumbovertebral, dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan.
Oleh karena itu, praktek kami menunggu sampai PDPH berkembang.kebijakan tersebut adalah
didorong oleh laporan yang menunjukkan bahwa bahkan PDPH yang tahan lama dapat diobati
dan berhasil dengan EBP.
Pada pasien ini, kehadiran sakit kepala benar-benar tidak terkait dengan pungsi dural atau
diperburuk oleh PDPH harus diperhitungkan sebagai tanda-tanda halus sugestif preeklampsia
ringan yang diamati, kondisi akhirnya rumit oleh eklampsia. Menurut hipotesis ini,
pengembangan pre-eklampsia berpuncak pada eklampsia ditutupi oleh sakit kepala yang berasal
ganda. Ini akan sejalan dengan teori-teori saat ini yang menantang gambar klasik pre-eklampsia
dan eklampsia, karena ada yang memperoleh bukti bahwa `kejang mungkin mendahului
hipertensi atau proteinuria. Dengan kata lain, istilah pre-eklampsia menyesatkan karena
eklampsia dapat mendahului pre-eclampsia'. Untuk alasan ini, terjadinya sakit kepala (50%),
gangguan visual (19%) dan nyeri epigastrium (19%) menjadi tanda-tanda yang lebih penting

sebagai pertanda penting gemborkan akan datang eklampsia pada kerusakan visual individual.
Seperti terbukti berhubungan dengan vasospasme otak atau retina. Secara khusus, suatu
hubungan mengenai peningkatan tekanan perfusi otak dengan nyeri kepala telah diamati pada
88% wanita pra-eklampsia. Pada tahun 1992, kejadian eklampsia di Inggris ditemukan hampir
satu dari 2000 kehamilan, dengan 44% terjadi setelah persalinan. Di Amerika Serikat, riwayat
eklampsia dianalisis secara retrospektif: enam dari 53 wanita (11%) dengan eklampsia memiliki
riwayat kejang postpartum dan dua dari mereka mengejang selama 5 hari. Setelah persalinan
nyeri kepala yang didahului kejang pada 34 kasus (64%) dan gangguan visual dalam 16 kasus
(30%). Hanya minoritas perempuan (13%) didiagnosis sebagai memiliki pre-eklampsia berat
sebelum kejang. Dengan demikian, penulis menyatakan bahwa `Eklampsia tidak ditemukan
sebagai perkembangan dari pre-eklampsia berat. Dalam 32 dari 53 kasus (60%) kejang adalah
tanda-tanda pertama pra-eclampsia'.
Sebuah kasus riwayat pasien yang menderita hipertensi yang diinduksi kehamilan dan
PDPH memiliki gambaran yang sama dengan pasien dijelaskan dalam laporan kami. Sebelum
EBP dengan 10 ml darah autologous pada hari ketiga post partum, dia telah mendapatkan kafein
natrium benzoat 1.000 mg i.v. lebih dari periode 3 jam. Dua puluh menit setelah EBP itu
dilakukan, pasien mengalami tonik klonik sekitar durasi 30 detik. Meskipun pemberian i.v.
diazepam dan magnesium sulfat, dua serangan tambahan terjadi 20 menit kemudian.
pemeriksaan neurologis, CT scan dan EEG normal. Para penulis menyingkirkan kafein sebagai
penyebab potensial kejang karena keracunan kafein akan istimewa menghasilkan pusing
sementara daripada kejang. Sebaliknya, mereka disebut beberapa studi menunjukkan bahwa
kafein dapat mengurangi ambang kejang dan dengan demikian membuka gangguan kejang
bawahan, seperti preeklamsia. Oleh karena itu, akhirnya post-partum eklampsia yang dianggap
sebagai etiologi yang paling masuk akal.
Karena tidak ada bukti kuat yang menghubungkan EBP dengan kejang tanpa adanya preeklampsia, etiologi lainnya telah menjadi pertimbangan diagnosis diferensial. delapan kasus
kejang umum onset baru terjadi 2-7 hari setelah anestesi spinal yang diambil dari database
termasuk lebih dari 100 000 kehamilan; mereka semua telah mengalami PDPH terkait dengan
gangguan visual, kebutaan pada korteks yang terjadi pada tiga pasien. Kenaikan moderat dan
peningkatan pada tekanan arteri sementara, diamati pada setengah dari pasien setelah kejang,
ditafsirkan sebagai respon hemodinamik non-spesifik ke kejang umum dan bukan sebagai pre-

eklampsia. Semua perempuan ini menjalani pungsi lumbal diagnostik yang gagal untuk
mengidentifikasi penyebab spesifik untuk kejang. Namun, tanda-tanda vasospasme serebral dan
bukti aliran darah regional ditemukan berubah pada tiga perempuan (angiografi). CT scan normal
di semua delapan wanita, seperti EEG (n = 7) dan MRI (n = 5). Dalam salah satu dari wanitawanita, sebuah EBP dilakukan tanpa efek mengerikan 5 hari setelah kejang. para penulis
menyimpulkan bahwa perubahan reaktivitas pembuluh darah otak selama PDPH parah mungkin
memicu kejang tanpa kehadiran lanjut patologi. Berdasarkan laporan lainnya, PDPH yang rumit
oleh kejang singkat pada hari ketiga setelah pengiriman berhasil diobati dengan EBP. Dalam hal
ini, investigasi neuroradiological tidak meyakinkan untuk dugaan perdarahan minor intracranial
karena CSF sedikit berlumuran darah.
Asosiasi kronologis EBP dan kejang menyebabkan spekulasi tentang kemungkinan peran
administrasi darah dalam memicu kejang. Kehadiran diskrit dan EEG yang tidak spesifik
merubah konsisten dengan keadaan postictal dipimpin untuk hipotesis bahwa kejang memiliki
asal mereka di penyebaran darah ke dalam ruang subarachnoid.
Apa argumen untuk dan terhadap hipotesis ini dan apa bukti dalam literatur? Karena MRI
adalah sensitif terhadap efek paramagnetik zat besi dalam molekul hemoglobin, harus
memberikan bukti darah dalam ruang subarachnoid. Bahkan, hematoma subdural spinal
didiagnosis menggunakan MRI pada pasien yang mengalami sindrom cauda equina dan nyeri
punggung yang parah dan persisten setelah total enam EBP untuk mengobati PDPH setelah
suntikan berulang fenol epidural untuk nyeri kronis. Meskipun sebagian besar dari EBP akan
ditemukan di ruangepidural, di mana volume 18 ml darah terpantau tersebar sepanjang empat
segmen tulang belakang dan melalui saraf kontak foramen, sinyal MRI dari CSF disarankan
bahwa sebagian kecil darah masuk ruang subarachnoid mencapai ruang paravertebral.
Penyebaran darah ke CSF itu tidak terkait dengan neurologis apapun efek samping pada pasien
yang menderita PDPH setelah tap dural dengan jarum Touhy. Darah tidak mengerahkan efek
fisiologis dalam ruang subarachnoid dan cepat dibersihkan dari CSF oleh vili arachnoid, dan
tidak darah atau produk pemecahan yang telah terbukti relevan dalam etiologi arachnoiditis
aseptik seperti itu. Asumsi itu diperkuat oleh pengalaman awal `Subdural '(subarachnoid)
patching darah tanpa bukti gejala sisa neurologis di 100 pasien. Pasien-pasien ini berturut-turut
menerima sepertiga dari 2,5 ml darah autologous setelah injeksi tetrakain untuk anestesi spinal,
kemudian, ` jarum ditarik perlahan-lahan, sisa gumpalan disuntikkan dengan cara mencoba untuk

plug lubang itu sendiri dan untuk deposit beberapa gumpalan dalam ruang epidural di lokasi
tusukan '. Para penulis melaporkan nol kejadian PDPH pada kelompok yang menerima darah,
dibandingkan dengan 15% kejadian pada kelompok kontrol. Arachnoiditis atau aseptic
meningitis sebagai akibat dari EBP, dengan satu pengecualian, tidak dilaporkan. Dalam hal ini,
sebuah EBP dilakukan pada kehadiran demam ringan menyebabkan jangka pendek selanjutnya
eksaserbasi kondisi demam yang berhubungan dengan tanda-tanda sugestif meningitis akut yang,
dengan antibiotik, mereda dalam waktu 24 jam. Baik tanda neurologis fokal atau aktivitas kejang
hadir.
Kesimpulannya, perhatian khusus harus diarahkan untuk wanita postpartum yang mengalami
sakit kepala yang diduga disebabkan oleh tusukan dural sengaja.Bahkan dalam kasus keran dural
diikuti oleh PDPH, preeklamsia harus selalu dikecualikan sebagai diagnosa diferensial penting.
References :
1. Schneider MC, Schmid M. Post-dural puncture headache. In: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S,
eds. Textbook of Obstetric Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 487503
2. Seeberger MD, Kaufmann M, Staender S, Schneider M, Scheidegger D. Repeated dural
punctures increase the incidence of postdural puncture headache. Anesth Analg 1996; 82:
3.

3025
Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. A 20-year survey from Birmingham Maternity

Hospital. Anaesthesia 1993; 48: 24755


4. Reynolds F. Dural puncture and headache. Br Med J 1993; 306: 8746
5. Ferre JP, Gentili ME. Seven months' delay for epidural blood patch in post-dural puncture
headache. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 2578
6. Costigan SN, Sprigge JS. Dural puncture: the patients' perspective. A patient survey of cases
7.

at a DGH maternity unit 19831993. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 71014
Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Effectiveness of epidural blood patch in

the management of post-dural puncture headache. Anesthesiology 2001; 95: 3349


8. Quaynor H, Corbey M. Extradural blood patchwhy delay? Br J Anaesth 1985; 57: 53840
9. Cheek TG, Banner R, Sauter J, Gutsche BB. Prophylactic extradural blood patch is effective.
Br J Anaesth 1988; 61: 3402
10. Colonna-Romano P, Shapiro BE. Unintentional dural puncture and prophylactic epidural
blood patch in obstetrics. Anesth Analg 1989; 69: 5223
11. Banks S, Paech M, Gurrin L. An audit of epidural blood patch after accidental dural
puncture with a Tuohy needle in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 1726

12. Abouleish E, de la Vega S, Blendinger I, Tio T-O. Long-term follow-up of epidural blood
patch. Anesth Analg 1975; 54: 45963
13. Oh J, Camann W. Severe, acute meningeal irritative reaction after epidural blood patch.
Anesth Analg 1998; 87: 113940
14. Tekkok IH, Carter DA, Brinker R. Spinal subdural haematoma as a complication of
immediate epidural blood patch. Can J Anaesth 1996; 43: 3069
15. Seeberger MD, Urwyler A. Lumbovertebral syndrome after extradural blood patch. Br J
Anaesth 1992; 69: 41416
16. Wilton NCT, Globerson JH, de Rosayro AM. Epidural blood patch for postdural puncture
headache: it's never too late. Anesth Analg 1986; 65: 8956
17. Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kingdom. Br Med J 1994; 309:
1395400
18. Hansen WF, Burnham SJ, Svendsen TO, Katz VL, Thorp JM Jr, Hansen AR. Transcranial
Doppler ndings of cerebral vasospasm in preeclampsia. J Matern Fetal Med 1996; 5:
194200
19. Belfort MA, Saade GR. Retinal vasospasm associated with visual disturbances in
preeclampsia: color ow Doppler ndings. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 5235
20. Belfort MA, Saade GR, Grunewald C, et al. Association of cerebral perfusion pressure with
headache in women with preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 81421
21. Katz VL, Farmer R, Kuller JA. Preeclampsia into eclampsia: toward a new paradigm. Am J
Obst Gynecol 2000; 182: 138996
22. Bolton VE, Leicht CH, Scanlon TS. Postpartum seizure after epidural blood patch and
intravenous caffeine sodium benzoate. Anesthesiology 1989; 70: 1469
23. Shearer VE, Jhaveri HS, Cunningham FG. Puerperal seizures after post-dural puncture
headache. Obstet Gynecol 1995; 85: 25560
24. Vercauteren MP, Vundelinckx GJ, Hanegreefs GH. Postpartum headache, seizures and
bloodstained C.S.F.: a possible complication of dural puncture? Intensive Care Med 1988;
14: 1767
25. Christensen K. A generalized seizure in connection with epidural blood-patch. Ugeskr Lger
1989; 151: 34056
26. Grifths AG, Beards SC, Jackson A, Horsman EL. Visualization of extradural blood patch
for post lumbar puncture headache by magnetic resonance technique. Br J Anaesth 1993; 70:
2235
27. Beards SC, Jackson A, Grifths AG, Horsman EL. Magnetic resonance imaging of
extradural blood patches: appearances from 30 min to 18 h. Br J Anaesth 1993; 71: 1828

28. Jackson IJ. Aseptic hemogenic meningitis: an experimental study of aseptic meningeal
reaction due to blood and its breakdown products. Arch Neurol Psychiatry 1949; 62: 57289
29. Ozdil T, Powell WF. Post lumbar puncture headache: effective method of prevention.
Anesth Analg 1965; 44: 5425