Anda di halaman 1dari 29

BAB 1

PENDAHULUAN
Kanker merupakan penyakit sel dengan ciri kegagalan atau gangguan dalam
mengatur multiplikasi dan fungsi homeostatiknya dalam organisme multiseluler. Sifat
umum penyakit kanker adalah pertumbuhan yang berlebihan, gangguan diferensiasi
sel, bersifat invasi, bersifat metastatic, bersifat herediter, terjadi pergeseran
metabolisme menuju makromolekul dalam bentuk nukleosida dan asam amino yang
meningkatkan kebutuhan karbohidrat untuk pertumbuhannya. Adapun cara sel kanker
mengganggu hospes adalah dengan melakukan

pendesakan terhadap organ

sekitarnya, menghancurkan jaringan sekitarnya, gangguan sistemik karena metastase


dan mungkin mengeluarkan toksin sehingga hospes tampak toksis.
Permasalahan kanker serviks di Indonesia masih seperti penyakit kanker yang
lain, yaitu lebih dari 70% kasus ditemukan pada stadium lanjut. Kondisi ini terjadi
pula di beberapa negara berkembang.Untuk memperoleh hasil pengobatan kanker
serviks yang baik, salah satu faktor utama adalah penemuan stadium secara dini. Jika
ditemukan pada tahap lesi prakanker, diharapkan tingkat penyembuhannya tinggi,
hampir 100%, dan kematian akibat kanker serviks dapat dihindari. Dengan ditemukan
pada stadium dini maka pengobatan kanker serviks akan memberikan hasil yang lebih
baik, rata-rata penyembuhan berkisar antara 66,3% sampai 95,1%. Sedangkan pada
stadium lanjut memberikan hasil yang kurang memuaskan, dengan angka harapan
hidup yang rendah, berkisar antara 9,4 63,5%, serta biaya yang tinggi.1
Di Indonesia, kanker

serviks merupakan keganasan yang paling banyak

ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga
dasawarsa terakhir dan sekitar 50-80% wanita akan terinfeksi oleh HPV sepanjang
masa hidupnya. Data patologi dari 12 pusat patologi menunjukkan bahwa kanker
serviks menduduki urutan pertama dari 10 jenis kanker terbanyak yang ditemukan di
Indonesia.2
Sebagaimana lazimnya pencegahan terhadap sesuatu jenis penyakit, perlu
diwaspadai adanya faktor risiko dan ketersediaan sarana diagnostik serta
penatalaksanaan kasus sedini mungkin. Lesi prakanker serviks yang sangat dini ini
dikenal sebagai neoplasia intraepitelial serviks (NIS), yang ditandai dengan adanya
perubahan displastik epitel serviks. Sebagian kecil kasus NIS, jika tidak diobati, dapat
berkembang menjadi kanker serviks. Infeksi oleh human papillomavirus (HPV),

terutama HPV risiko tinggi (HR-HPV) tipe 16 atau tipe 18, adalah penyebab utama
dari NIS. Menurut standar pementasan penyakit, CIN dapat dibagi menjadi 2 kategori:
lesi derajat rendah (NIS 1) dan lesi derajat tinggi (NIS 2 dan NIS 3). Perlakuan segera
NIS 2 dan NIS 3 biasanya diperlukan karena tingkat regresi spontan pada tahap ini
adalah rendah (32-43%) dan jika tidak diobati, risiko pengembangan menjadi kanker
invasif akan meningkat secara substansial sekitar 5-22 %. 1,3
Berbagai faktor dianggap sebagai kofaktor (faktor yang menyertai) terjadinya
kanker serviks antara lain multiparitas, merokok, kontrasepsi hormonal, penyakit
hubungan seksual, dan faktor nutrisi. Pada berbagai penelitian disebutkan bahwa,
menikah pada usia kurang dari 16 tahun, memiliki pasangan seksual lebih dari satu,
keputihan kronis, hygiene genital yang buruk dan status sosio-ekonomi yang rendah
juga menunjukkan risiko yang lebih besar untuk terjadinya kanker serviks daripada
wanita yang tidak memiliki faktor-faktor risiko tersebut. Sehingga faktor-faktor risiko
tersebut dapat dikaitkan dengan progresifitas penyakit, stadium penyakit, luaran dan
respon terapi.

13-15

Sampai saat ini, pemeriksaan sitologi dengan test Pap masih merupakan
pemeriksaan standar untuk deteksi dini keganasan serviks. Meskipun test Pap
merupakan metode yang cukup sederhana, dibutuhkan tahapan-tahapan untuk
mendapatkan hasil yang baik. Pada 1985, WHO merekomendasikan suatu pendekatan
alternatif bagi negara yang sedang berkembang dengan konsep down staging terhadap
kanker serviks. Konsep ini dimaksudkan untuk deteksi penyakit pada stadium dini,
salah satunya dengan cara inspeksi visual dengan asam asetat.1
Kematian akibat penyakit ini dapat dicegah bila program skrining dan
pelayanan kesehatan diperbaiki. Hampir 80% kasus berada di negara berkembang.
Sebelum 1930, kanker serviks ini masih merupakan penyebab utama kematian
perempuan dan kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkan teknik skrining
Papsmear oleh Papanicolauo.1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher
rahim (serviks). Sementara lesi prakanker, adalah kelainan pada epitel serviks
akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel, namun kelainannya belum menembus
lapisan basal (membrana basalis). 3
Penyakit ini bermula sebagai proses displasia pada sambungan
squamosakolumner. Kemajuan yang berlangsung dari displasia ringan ke
displasia sedang seterusnya ke displasia berat dan karsinoma insitu memakan
waktu bertahuntahun. Sebagian pasien mengalami transformasi cepat, dan
sebagian pasien displasianya akan menghilang tanpa pengobatan. Waktu rata-rata
yang diperlukan untuk berkembang menjadi kanker invasif sejak awal mula
mengalami displasia adalah 10-20 tahun. Yang dimaksud dengan kanker invasif
adalah sel-sel tumor menembus membrana basalis (basement membrane) dan
menyerang jaringan stroma dibawahnya. Kemudian tumor itu menyebar setempat
melalui invasi. Penyebaran metastasis terjadi melalui aliran limfe ke kelenjarkelenjar limfe dalam panggul. Jarang terjadi metastasis melalui homogen,
kematian biasanya terjadi karna gagal ginjal sebagai akibat sekunder dari
hidronefrosis atau pendarahan dari tempat tumor. 1,3
Sel-sel pada permukaan serviks kadang tampak abnormal tetapi tidak
ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel
serviks merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan
lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu
beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker yang bisa berubah
menjadi kanker.
Istilah lesi prakanker leher rahim (displasia serviks) telah dikenal luas di
seluruh dunia.Lesi prakanker disebut juga neoplasia intraepitelial serviks
(cervical intraepithelial neoplasia).Keadaan ini merupakan awal dari perubahan
menuju karsinoma leher rahim.Infeksi Human Papilloma Virus persisten dapat
berkembang menjadi neoplasia intraepitel serviks (NIS). Seorang wanita dengan
seksual aktif dapat terinfeksi oleh HPV resiko-tinggi dan 80% akan menjadi

transien dan tidak akan berkembang menjadi NIS dan HPV akan hilang dalam
waktu 6-8 bulan.

13

Lesi Prakanker Serviks atau dikenal juga dengan nama Neoplasia


intraepitelial serviks

(NIS) adalah lesi premaligna yang terbentuk dari

transformasi sel skuamosa pada permukaan serviks. NIS biasanya dapat


disembuhkan pada sebagian kasus NIS yang stabil atau dieliminasi oleh sistem
kekebalan tubuh. Namun, sebagian kecil kasus NIS, jika tidak diobati, dapat
berkembang menjadi kanker serviks.3
Saat ini telah digunakan istilah yang berbeda untuk perubahan abnormal
pada sel-sel di permukaan serviks, salah satu diantaranya adalah lesi skuamosa
intraepitel (lesi artinya kelainan jaringan, intraepitel artinya sel-sel yang abnormal
hanya ditemukan di lapisan permukaan). Terminologi dari lesi preinvasif serviks
telah mengalami perubahan beberapa kali. Terminologi CIN dibagi menjadi 3
derajat:
- CIN 1 - sesuai dengan displasia ringan (NIS 1)
- CIN 2 - sesuai dengan displasia sedang (NIS 2)
- CIN 3 - meliputi displasia berat dan ca insitu, karena seringkali patologis
tidak dapat membedakan keduanya secara tegas (NIS 3).
Terminologi NIS menegaskan kembali konsep bahwa lesi prekursor dari
kanker serviks membentuk suatu rangkaian proses yang berkelanjutan. Semua
derajat dari lesi ini mempunyai potensi untuk menjadi kanker serviks bila
dibiarkan tanpa pengobatan. Karena risiko untuk menjadi progresif dari semua
tingkatan lesi prekursor ini tidak dapat diketahui maka ditegaskan bahwa semua
lesi NIS sebaiknya diobati. 4
2.2 Anatomi
Organ Genitalia Eksterna
Organ genitalia eksterna terdiri dari labia mayor dan minor, klitoris, ostium
uretra, introitus vagina. Area antara vagina dan anus adalah perineum, dan kelenjar
bartolini adalah dua kelenjar pada masing-masing sisi introitus vagina.4

Gambar 1: Organ genitalia eksterna


(Dikutip dari kepustakaan 4)
Organ Genitalia Interna

Gambar 2: Organ genitalia interna


(Dikutip dari kepustakaan 4)
Vagina dan uterus terletak di belakang-bawah os pubis dalam pelvis. Kantong kemih
dan uretra terletak di depan vagina dan uterus, dan rektum dibelakangnya.4
Vagina
Vagina adalah sebuah saluran (tube) fibromuscular elastis dari introitus sampai
ke serviks; dindingnya berbentuk lipatan-lipatan yang memungkinkan vagina
mengembang/melebar saat aktivitas seksual dan saat melahirkan bayi. Bagian bawah
dari serviks (ektoserviks) menonjol ke ujung dalam dari vagina dan area vagina
melingkari bagian tersebut membentuk forniks anterior, posterior dan lateral.4

Uterus dan Serviks

Uterus atau rahim adalah organ berdinding tebal, berbentuk buah pir, organ
berlubang dan terbentuk dari otot polos. Uterus disokong oleh beberapa struktur
jaringan ikat yaitu: ligamentum transversal, ligamentum uterosakral, ligamentum
latum, ligamentum kardinale, dan ligamentum ovarii proprii. 1 Rongga uterus dilapisi
oleh endometrium (sebuah epitel berkelenjar yang mengalami perubahan pada siklus
menstruasi). Ukuran uterus normal saat tidak ada kehamilan atau tumor adalah sekitar
10 cm diukur dari fundus sampai batas bawah serviks.4
Serviks merupakan sebuah area 1/3 bagian bawah dari uterus yang tebal,
merupakan jaringan fibromuskular yang dilapisi oleh dua tipe epitel. Serviks
berukuran panjang sekitar 3 cm dengan diameter sekitar 2,5 cm. Bagian bawah
serviks (ektoserviks) berhubungan langsung dengan vagina dan bisa dilihat melalui
spekulkum. Kanalis serviks menghubungkan ostium uteri eksternum dengan ostium
uteri internum yang terletak ditengah dari serviks. 4

Gambar 3: Bagian uterus dan Serviks


(Dikutip dari kepustakaan 4)
Epitel Serviks
Permukaan serviks dilapisi oleh dua tipe epitel, yaitu epitel skuamosa dan
epitel kolumnar.

Gambar 4 : epitel serviks


(Dikutip dari kepustakaan 4)

Epitel skuamosa adalah epitel berlapis-lapis yang terus-menerus membelah.


Secara normal, epitel ini menutupi sebagian besar dari ektoserviks dan vagina, dan
pada wanita premenopause tampak berwarna merah muda dan tidak tembus cahaya
(buram). Lapisan terbawah dari epitel ini disusun oleh sel berbentuk bulat, yang
melekat ke membran basal, yang memisahkan epitel dari stroma fibromuskular di
bawahnya. Pada wanita post menopause, epitel skuamosa memiliki lapisan yang lebih
sedikit, tampak berwarna pink-keputih-putihan, dan rentan terhadap trauma, yang
kadang terlihat seperti bintik-bintik perdarahan kecil atau peteki. 4
Epitel kolumnar membentuk kanalis servikal dan meluas keluar ke bagian
porsio dari ektoserviks. Epitel ini terdiri dari lapis tunggal sel yang tinggi dan
menempel diatas membrane basal (basement membrane).

Lapisan ini lebih tipis

daripada lapisan epitel skuamosa pada ektoserviks. Pada saat dilihat dengan speculum
endoservikal, tampak mengkilap berwarna merah. Hubungan antara epitel skuama
dan epitel kolumnar (squamocolumnar junction) tampak seperti garis yang lebih
tinggi (sharp line) diantaranya. Lokasi dari squamocolumnar junction berbeda-beda
pada wanita ini tergantung dari umur, status hormonal, riwayat trauma, status
kehamilan, dan penggunaan kontrasepsi oral. 4

Gambar 5 : zona transformasi dari serviks


(Dikutip dari kepustakaan 4)
2.3. Etiologi
Human papillomavirus (HPV) merupakan penyebab utama neoplasia
intraepitelial serviks (NIS). Lesi NIS bersifat dinamis dan dapat bertahan atau
berkembang menjadi kanker invasif, sementara sekitar 6-50% dari semua NIS 2-3
akan mengalami regresi spontan. Bila tidak diobati, sekitar 31% dari CIN3 akan

berkembang menjadi karsinoma skuamosa invasif, dan jika mendapat terapi maka
hanya sekitar 0,7% yang berkembang menjadi karsinoma invasif .6
Dalam beberapa tahun terakhir, biologi molekular memberikan keterangan
hubungan antara infeksi persisten dengan genotip HPV risiko tinggi dan kanker
serviks.Infeksi HPV terdeteksi pada 99,7% kanker serviks, sehingga infeksi HPV
merupakan infeksi yang sangat penting pada perjalanan penyakit kanker serviks
uterus. Pada penelitian kasus-kontrol, prevalensi infeksi HPV pada kanker serviks
jenis karsinoma sel skuamosa dijumpai sejumlah 78,4-98,1% (metaanalisis 12
negara). Prevalensi infeksi HPV pada kanker serviks jenis adenokarsinoma dijumpai
sejumlah 85,7- 100% (metaanalisis 9 negara). Pada penelitian kasus-kontrol juga
dijumpai adanya infeksi HPV pada lesi prakanker dan kanker invasif. Kejadian infeksi
HPV risiko tinggi dijumpai sejumlah 80% pada NIS II, 90% pada NIS III dan
sejumlah 98% pada karsinoma serviks invasif.

15,20,21

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa sekitar 50-75% dari wanita yang


aktif secara seksual terinfeksi HPV. Namun, distribusi dan prevalensi tingkat infeksi
HPV bervariasi di seluruh dunia, Hal ini mungkin sebagai akibat dari berbagai faktor
resiko yang terkait dengan infeksi HPV. Meskipun lebih dari 180 jenis HPV telah
dijelaskan 15 di antaranya memiliki hubungan yang dekat dengan keganasan. Tipe
HPV yang sering ditemukan dan beresiko tinggi untuk menjadi kanker yaitu (HPV-16,
-18, -31, -33, -45, -58).7
Faktor risiko penting untuk terjadinya kanker serviks adalah koinfeksi,
Koinfeksi didefinisikan sebagai infeksi dengan lebih dari satu jenis HPV. Telah
ditetapkan bahwa ada hubungan penting antara jumlah jenis virus pada tempat infeksi
dan keparahan dari neoplasia intraepitelial serviks . Dari total jumlah perempuan yang
terinfeksi HPV, sekitar 20-50% diyakini terinfeksi dengan lebih dari satu jenis virus
HPV.7
Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap risiko terkena kanker serviks
yaitu usia, jumlah pasangan seksual seumur hidup, merokok, penggunaan jangka
panjang dari kontrasepsi hormonal dan kehamilan.7

2.4. Patofisiologi
Kanker serviks invasif berkembang dari keadaan preinvasive dan disebut
sebagai neoplasia intraepitelial serviks (NIS). NIS 1 merupakan displasia ringan dan
diklasifikasikan sebagai lesi derajat rendah, NIS 2 dan 3 merupakan dysplasia
moderat sampai berat.5
1. Genetik
Wanita yang memiliki saudara yang terkena kanker serviks memiliki risiko 2
kali lipat untuk menderita kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak
memiliki saudara dengan kanker serviks. 8
Perubahan genetik dalam beberapa kelas gen telah dikaitkan dengan kanker
serviks. Tumor necrosis factor (TNF) yang terlibat dalam proses apoptosis sel, dan
gen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, dan TNF G-308A telah dikaitkan
dengan insiden yang pada kanker serviks. Polimorfisme dalam gen lain yang terlibat
dalam apoptosis dan perbaikan gen, TP53, telah dikaitkan dengan tingginya
peningkatan infeksi HPV untuk menjadi kanker serviks. 8
Beberapa anomali gen HLA yang dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi
HPV berkembang menjadi kanker dan juga yang memberi efek

perlindungan.

Reseptor-2 kemokin (CCR2) pada kromosom 3p21 dan gen pada kromosom 10q24.1
juga dapat mempengaruhi kerentanan genetik terhadap kanker serviks, dengan
mengganggu respon kekebalan terhadap HPV. Gen CASP8 (juga dikenal sebagai
FLICE atau MCH5) memiliki polimorfisme di wilayah promotor yang telah dikaitkan
dengan penurunan risiko kanker serviks.8
2. HPV (Human Papilloma Virus)
Berbagai jenis protein diekspresikan oleh HPV yang pada dasarnya
merupakan pendukung siklus hidup alami virus tersebut. Protein tersebut adalah E1,
E2, E4, E5, E6, dan E7. 8
Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2 yang menstimulus
ekspresi terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi pada replikasi dan perakitan
virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks. Di samping
itu, pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe lambat dengan terbentuknya

antibodi E1 dan E2 yang mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan E2. Penurunan


ekspresi E1 dan E2 dan jumlah HPV lebih dari 50.000 virion per sel dapat
mendorong terjadinya integrasi antara DNA virus dengan DNA sel penjamu untuk
kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif. Ekspresi E1 dan E2 rendah hilang pada
pos integrasi ini menstimulus ekspresi onkoprotein E6 dan E7.9,10
Selain itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV, protein 53
(p53) sebagai supresor tumor diduga paling banyak berperan. Fungsi p53 wild type
sebagai negative control cell cycle dan guardian of genom mengalami degradasi
karena membentuk kompleks p53-E6 atau mutasi p53. Kompleks p53-E6 dan p53
mutan adalah stabil, sedangkan p53 wild type adalah labil dan hanya bertahan 20-30
menit. Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses karsinogenesis berjalan tanpa
kontrol oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai sebagai indikator prognosis
molekuler untuk menilai baik perkembangan lesi prakanker maupun keberhasilan
terapi kanker serviks. Dengan demikian dapat diasumsikan bahwa pada kanker
serviks terinfeksi HPV terjadi peningkatan kompleks p53-E6. Dengan pernyataan
lain, terjadi penurunan p53 pada kanker serviks terinfeksi HPV dan seharusnya p53
dapat dipakai indikator molekuler untuk menentukan prognosis kanker serviks.9
3. HIV
Patogenesis kanker serviks dalam hubungannya dengan HIV tidak sepenuhnya
dipahami. Namun, infeksi HIV bekerja dengan menekan tingkat imunitas yang telah
terlebih dahulu dipengaruhi oleh virus HPV.8
Kanker serviks setidaknya 5 kali lebih sering terjadi pada perempuan yang terinfeksi
HIV, dan ini peningkatan ini tetap tidak berubah meskipun dengan penggunaan terapi
antiretroviral. Penelitian telah menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi pada
penderita yang terinfeksi HPV dengan HIV-seropositif dibandingkan dengan wanita
dengan HIV-seronegatif. Prevalensi HPV adalah berbanding lurus dengan kadar CD4
+ T-sel yang rendah.8
2.5. Gejala dan Tanda
Tidak ada gejala dan tanda yang spesifik dari neoplasia intraepitelial serviks.
Diagnosis hanya dapat dibuat jika telah dilakukan pemeriksaan sitologi. Semua lesi
yang abnormal yang terlihat di serviks perlu dibiopsi. Jika telah terjadi kanker maka
dapat timbul gejala metrorrhagia, pendarahan pasca senggama, ulserasi serviks. Dapat

juga ditemukan cairan yang berbau, purulent. Gejala lanjutan dapat terjadi gangguan
BAB dan BAK ataupun fistula. 1
2.6. Klasifikasi Lesi Prakanker Serviks
Tabel berikut menunjukkan klasifikasi neoplasia intraepitelial serviks:

Ket : CIN/NIS: cervical intraepithelial neoplasia/neoplasia intraepitelial servikalis;


LSIL: low-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL: high-grade squamous
intraepithelial lesion; ASC-US: atypical squamous cells of undetermined significance;
ASC-H: atypical squamous cells: cannot exclude a high-grade squamous epithelial
lesion.4
Keterangan:
1. Negatif (Kelas I): hasil apusan negatif tanpa adanya sel abnormal atau tidak
dapat terlihat. Hasil apusan bersih dan tidak terdapat sel inflamasi dan tidak
memiliki bukti keganasan (kanker).12
2. Atipikal (Kelas II): Hal ini lebih lanjut dibagi menjadi dua istilah: sel Atypical
squamous cells, cannot exclude high grade lesions (ASC-H) dan atypical
squamous cells of uncertain significance (ASC-US).
Kriteria sitologi untuk diagnosis ASCUS termasuk pembesaran nukleus
ukuran 2,5-3 kali lipat dari sel intermediate dengan sedikit peningkatan rasio
nukleus / sitoplasma, terdapat variasi ringan dalam ukuran nukleus dan
kontur, dan sedikit hyperkromasia dengan kromatin.
Kriteria sitology untuk ASC-H yaitu sel skuamosa dengan inti membesar dan
kurang sitoplasma dengan kontur nuklir tidak teratur.
Mungkin ada bukti regenerasi sel-sel pada serviks atau perubahan sel yang
berhubungan dengan infeksi atau trauma persalinan. Tergantung pada

deskripsi lain ahli patologi mungkin diperlukan pengobatan untuk infeksi,


pengecekan ulang pap smear, tes DNA, observasi, atau tes diagnostik dengan
kolposkopi.12,13
3. Low-grade squamous intraepithelial lesion(Kelas III, displasia ringan):
Klasifikasi ini untuk sel-sel abnormal, yang dapat dianggap sebagai displasia
ringan atau dengan ringan potensial "premaligna". Displasia adalah perubahan
prakanker, dan temuan ini membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Jika dibiarkan
saja, perubahan ini mungkin kembali ke normal, mungkin tetap sama, atau
bisa berkembang menjadi keganasan selama periode tahunan. Interval untuk
pengembangan keganasan dari displasia adalah dari 3 sampai selama 10 tahun.
Kolposkopi, menggunakan mikroskop untuk melihat serviks, mungkin akan
direkomendasikan. Biopsi juga dapat dilakukan. Jika hanya perubahan ringan
yang dikonfirmasi, biasanya tidak ada perawatan yang diperlukan. Dalam
beberapa kasus lesi besar atau perubahan terus-menerus, pengobatan akan
direkomendasikan.
4. High-grade squamous intraepithelial lesion (Kelas III, IV): Klasifikasi ini
merupakan indikasi dari perubahan tingkat tinggi prakanker. Evaluasi
dilakukan dengan menggunakan kolposkopi. Pengobatan dengan pembekuan
atau eksisi biasanya diperlukan.12
5. Kanker (Kelas V): Klasifikasi ini menunjukkan probabilitas tinggi kanker dan
diperlukan evaluasi lengkap untuk menentukan sejauh mana lesi kanker.
Sebuah rencana perawatan untuk hasil terbaik dapat ditentukan.12
2.7. Diagnosis
A. Pemeriksaan Sitologi
Skrining harus dimulai dalam 3 tahun setelah melakukan aktivitas seksual
atau ketika umur 21 tahun. Pemeriksaan perlu dilakukan setiap 3 tahun jika
tidak ada kelainan yang didapat. Setelah usia 65-70 tahun, jika tidak
didapatkan kelainan maka skrining dapat dihentikan. Jika menggunakan
sitiologi cairan maka interval pemeriksaannya setiap 2 tahun sekali. Spesimen
yang diambil yaitu dari dari sel serviks bagian luar (ectocervix) dan kanalis
servikalis (endocervix) yang menggunakan prosedur pewarnaan sel vagina dan
servikal untuk memberikan gambaran yang jelas jelas dari kromatin nucleus

sehingga

dapat ditentukan apakah ada

perubahan

sel-sel

serviks

yang

mengarah pada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal dalam serviks.11

Gambar 5. Pemeriksaan Sitologi


(Dikutip dari kepustakaan no14)

Gambar 6. Pemeriksaan Histologi


(Dikutip dari kepustakaan no14)
2. Kolposkopi
Pada perempuan dengan ASC-US dan skrining HPV negatif, maka
pemeriksaan dengan kolposkopi perlu dilakukan. Dengan melihat serviks pada
pembesaran 10-20x maka dapat terlihat ukuran dan margin dari lesi abnormal pada
permukaan serviks. . Pada kolposkopi, serviks dioles dengan larutan asam asetat 3-5%
atau lugol untuk membersihkan lendir yang meliputi permukaan serviks. Perubahan

yang dapat terjadi yaitu adanya bercak putih dan vaskuler yang atipik yang
menandakan adanya aktivitas selular yang hebat. 11

Gambar 7. Epitel squamous dan epitel columnar pada serviks

Gambar
8.
Gambar
serviks

abnormal
(Dikutip dari kepustakaan no.14)

Berikut kategori kolposkopi abnormal:14


Kategori
Tidak signifikan

Tabel : Kategori kolposkopi abnormal


Temuan
Gambaran acetowhite epitel selalu mengkilap atau
semitransparan. Batas jelas, dengan atau tanpa caliber
pembuluh darah (fine punctuation/fine mosaic),
dengan pola yang teratur dan jarak antara kapiler

Signifikan

dekat. Tidak ada pembuluh darah atipikal.


Acetowhite epitel yang tebal atau tidak tembus cahaya
dan memiliki batas yang tidak jelas. Terdapat
pelebaran kaliber, bentuk tidak beraturan (coarse
punctuation/mosaic). Terdapat pembuluh darah
atipikal dan terkadang permukaannya ireguler.

Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)


Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan
yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi
asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata
telanjang. 15,16
Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan
cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%.Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan
meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat
hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps
dan jarak antar sel akan semakin dekat. Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel
mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan
keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih, disebut juga epitel
putih (acetowhite). Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan
berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas
yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker
yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat
berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. Jika makin
putih dan makin jelas, main tinggi derajat kelainan jaringannya. Dibutuhkan 1-2 menit
untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Leher rahim yang diberi 5

% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek
akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan
didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak
putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam
asetat bukan merupakan epitel putih, tetapi disebut leukoplakia, biasanya disebabkan
oleh proses keratosis.15,17
Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih
(acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam
asetoasetat (asam cuka). Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker,
pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih
lengkap. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani
skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini
biasanya berada pada endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa
dilihat dengan inspeksi spekulum.15
Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi, kemudian
dengan spekulum dan penerangan yang cukup, dilakukan inspeksi terhadap kondisi
leher rahimnya. Setiap abnormalitas yang ditemukan, bila ada, dicatat. Kemudian
leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang
lebih 1-2 menit. Setelah itu dilihat hasilnya. Leher rahim yang normal akan tetap
berwarna merah muda, sementara hasil positif bila ditemukan area, plak atau ulkus
yang berwarna putih.Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih
pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. Lesi yang lebih
parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas,
dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar
(SSK) . Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : 15

Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah
biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Apabila hasil skrining positif, perempuan yang
diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan
diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Setelah itu baru dilakukan
pengobatan lesi prakanker. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase
endoservikal, krioterapi, atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP), laser,
konisasi, sampai histerektomi simpel.15
Metode Inspeksi Visual dengan Iodium Lugol (IVIL/VILI)
Metode ini dikenal juga dengan Schillers test, dengan menggunakan cairan
iodium sebagai pengganti asam asetat. Epitel skuamosa mengandung glikogen,
dimana lesi prakanker dan lesi invasif mengandung sedikit atau tidak ada glikogen.
Iodium adalah zat glycophilic dan diserap oleh epitel skuamosa, sehingga memberi
warna coklat atau hitam. Epitel kolumnar tidak mengalami perubahan warna karena
tidak mengandung glikogen. Metaplasia imatur dan lesi inflamasi hanya mengandung
sedikit glikogen dan ketika diberikan pewarnaan dengan iodium, tampak seperti

bergaris, dan area dengan batas tidak jelas. Lesi prakanker dan lesi invasif tidak
menyerap iodium (karena tidak mengandung glikogen) sehingga tampak berbatas
tegas, tebal, area berwarna kuning sampai jingga.18
Kategori temuan IVIL :18
Kategori IVIL
Tes Negatif

Temuan Klinik
Epitel skuamosa berwarna coklat dan epitel
kolumnar tidak menunjukkan perubahan warna;
atau tidak beraturan, sebagian atau tidak ada area
yang menyerap iodium.
Berbatas jelas, area yang tidak menyerap iodium

Tes Positif

yang berwarna kuning terang bersentuhan dengan


squamocolumnar junction (SCJ) atau mentupi jika
Suspek kanker

SCJ tidak kelihatan.


Secara klinik terlihat

ulserasi,

pertumbuhan

cauliflower atau ulkus; mengeluarkan dan/atau


berdarah jika disentuh.

IVIL Negatif

IVIL Positif

Gambar 9 : Hasil pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Iodium Lugol (IVIL)


(Dikutip dari kepustakaan 18)
Terapi untuk hasil IVIL positif yang dilakukan sedini mungkin (tanpa
menggunakan colposkopi atau biopsy) dikenal dengan test-and-treat atau single-visit
approach.18
2.8. Pencegahan Kanker Serviks

Vaksin HPV penting karena dapat mencegah sebagian besar kasus kanker
serviks pada wanita, jika diberikan sebelum seseorang terkena virus. Perlindungan
dari vaksin HPV diharapkan akan tahan lama. Tapi vaksinasi bukanlah pengganti
untuk skrining kanker serviks. Perempuan masih harus mendapatkan Pap Smear
secara teratur. 19
Vaksin HPV direkomendasikan untuk anak perempuan berusia 11 atau 12
tahun. Vaksin dapat juga diberikan kepada anak perempuan dimulai pada usia 9.
Vaksin ini juga dianjurkan untuk anak perempuan dan wanita 13 sampai 26 tahun..
Vaksin HPV diberikan dalam 3 seri:
1. Dosis awal : Hari pertama
2. Dosis kedua: 1 sampai 2 bulan setelah Dosis 1
3. Dosis ketiga: 6 bulan setelah Dosis 1
Beberapa efek samping dapat terjadi setelah vaksinasi mulai dari ringan
sampai sedang.

Reaksi yang dapat terjadi yaitu nyeri (pada 9 dari 10 orang),

kemerahan atau pembengkakan (pada 1 dari 2 orang), Reaksi ringan lain yaitu
demam 99,5 F atau lebih tinggi (pada 1 dari 8 orang), sakit kepala atau kelelahan
(pada 1 dari 2 orang), mual, muntah, diare, atau sakit perut (pada 1 dari 4 orang) ,
nyeri otot dan sendi (pada 1 dari 2 orang). 19
2.1.8 Skrining Pada Kanker Serviks
Sejak 2 dekade terakhir terdapat kemajuan dalam pemahaman tentang riwayat
alamiah dan terapi lanjutan dari kanker serviks.

Infeksi Human Papiloma Virus (HPV)

sekarang telah dikenal sebagai penyebab utama kanker serviks, selain itu sebuah

laporan sitologi baru telah mengembangkan diagnosis, penanganan lesi prakanker dan
protokol terapi spesifik peningkatan ketahanan pasien dengan penyakit dini dan
lanjut. Penelitian terbaru sekarang ini terfokus pada penentuan infeksi menurut tipe
HPV onkogenik, penilaian profilaksis dan terapi vaksin serta pengembangan strategi
skrining yang berkesinambungan dengan tes HPV dan metode lain berdasarkan
sitologi. Hal ini merupakan batu loncatan untuk mengimplementasikan deteksi dini
kanker serviks dengan beberapa macam pemeriksaan seperti tes Pap (Pap Smear), Pap
net, servikografi, Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), tes HPV, kolposkopi dan
20

sitologi berbasis cairan (Thin-Layer Pap Smear Preparation). Namun metode yang
sekarang ini sering digunakan diantaranya adalah Tes Pap dan Inspeksi Visual
Asetat(IVA). Tes Pap memiliki sensitivitas 51% dan spesifisitas 98%. Selain itu
pemeriksaan Pap Smear masih memerlukan penunjang laboratorium sitologi dan
dokter ahli patologi yang relatif memerlukan waktu dan biaya besar. Sedangkan IVA
memiliki sensitivitas sampai 96% dan spesifisitas 97% untuk program yang
dilaksanakan oleh tenaga medis yang terlatih. Hal ini menunjukkan bahwa IVA
memiliki sensitivitas yang hampir sama dengan sitologi serviks (Pap smear) sehingga
dapat menjadi metode skrining yang efektif pada negara berkembang seperti di
Indonesia.

22

a) Persiapan alat dan bahan

6,9,20

Sabun dan air untuk cuci tangan

Lampu yang terang untuk melihat serviks

Spekulum dengan desinfeksi tingkat tinggi

Sarung tangan sekali pakai atau desinfeksi tingkat tinggi

Meja ginekologi

Lidi kapas dan kapas usap

Asam asetat 3-5% (cuka putih dapat digunakan)

Larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi instrument dan sarung tangan

Format pencatatan

b) Persiapan tindakan

20

Menerangkan prosedur tindakan, bagaimana dikerjakan, dan apa artinya

hasil tes positif. Yakinkan bahwa pasien telah memahami dan menandatangani
informed consent.
Pemeriksaan inspekulo secara umum meliputi dinding vagina, serviks, dan

K
fornik.

c) Teknik/prosedur

3,10,20

- Sesuaikan pencahayaan untuk mendapatkan gambaran terbaik dari serviks

- Gunakan lidi kapas untuk membersihkan darah, mucus dan kotoran lain pada
serviks

- Identifikasi daerah sambungan skuamo-kolumnar (zona transformasi) dan


area di sekitarnya

- Oleskan larutan asam asetat secara merata pada serviks, tunggu 1-2 menit
untuk terjadinya perubahan warna. Amati setiap perubahan pada serviks, perhatikan
dengan cermat daerah di sekitar zona transformasi.
- Lihat dengan cermat SSK dan yakinkan area ini dapat semuanya terlihat.
Catat bila serviks mudah berdarah. Lihat adanya plak warna putih dan tebal
(epitel acetowhite) bila menggunakan larutan asam asetat. Bersihkan segala
darah dan debris pada saat pemeriksaan.Bersihkan sisa larutan asam asetat
dengan lidi kapas atau kasa bersih.Lepaskan spekulum dengan hati-hati.
- Catat hasil pengamatan, dan gambar denah temuan.Hasil tes (positif atau
negatif) harus dibahas bersama pasien dan pengobatan harus diberikan setelah
konseling, jika diperlukan dan tersedia.
d) Interpretasi

6,9

Klasifikasi IVA sesuai temuan klinis

Klasifikasi IVA

Temuan Klinis

Hasil Tes-Positif

Plak putih yang tebal atau epitel acetowhite, biasanya dekat


SSK

Hasil Tes-Negatif

Permukaan polos dan halus, berwarna merah jambu,


ektropion, polip, servisitis, inflamasi, Nabothian cysts.

Temuan Kanker
Massa mirip kembang kol atau bisul

e) Kriteria wanita yang dianjurkan untuk menjalani tes


Menjalani tes kanker atau prakanker dianjurkan bagi semua wanita berusia 30 dan 45
tahun. Kanker serviks menempati angka tertinggi di antara wanita berusia 40 hingga
50 tahun, sehingga tes harus dilakukan pada usia dimana lesi prakanker lebih
mungkin terdeteksi, biasanya 10 sampai 20 tahun lebih awal. Wanita yang memiliki
faktor risiko juga merupakan kelompok yang paling penting untuk mendapat
pelayanan tes.

20

K
K
2.9. Terapi Pada Lesi Prakanker Serviks
Banyak modalitas yang dimiliki dalam usaha melakukan pengobatan
terhadap NIS. Laser ablation dan krioterapi biasa digunakan untuk displasia
ringan dan cold knife, konisasi, atau laser konisasi biasa digunakan untuk
displasia moderat. Di samping modalitas terapi destruksi, didapatkan terapi eksisi
seperti LEEP, LLETZ, konisasi, sampai histerektomi. 1

1. Krioterapi
Merupakan salah satu terapi destruksi untuk pengelolaan lesi prakanker,
dengan mendinginkan serviks sampai temperatur mencapai 50oC di bawah nol
yang akan menyebabkan kematian sel. Akibat dari proses pendinginan tersebut,
sel-sel jaringan akan mengalami nekrosis. Proses nekrosis ini melalui perubahan
tingkat vaskular dan seluler, yaitu:
1. Sel mengalami dehidrasi dan mengerut.
2. Konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu.
3. Syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein.
4. Statis umum mikrovaskular.
Efek terapi dari krioterapi ini mencapai 80% dibandingkan dengan 95%
menggunakan CO2 laser. 1
Keuntungan Prosedur Krioterapi
Di samping dapat mengakibatkan nekrosis jaringan mencapai kedalaman 7
mm, krioterapi merupakan metode pengelolaan lesi prakanker yang relatif sedikit
komplikasi dan relatif murah dibandingkan metode destruksi lainnya. Di samping
itu, jika dilakukan secara tepat, insiden rekurensi displasia cukup rendah (0,41
0,44 %). Meskipun demikian, semua masih tergantung dari besar lesi dan
kedalamannya. Dengan kata lain, krioterapi lebih tepat digunakan untuk lesi risiko
rendah yang persisten. Jadi, sebenarnya efektivitas dari krioterapi ditentukan oleh
temperatur yang ditimbulkan, waktu pendinginan, tipe dari probe, perluasan
pembentukan bunga es dari probe, serta ukuran dan grading dari lesi.
Dibandingkan dengan jaringan lain, jaringan epidermal dan lemak mempunyai
kemampuan yang lebih baik dalam merespons pendinginan pada kondisi -90o C
sampai -25o C.1
Kerugian Prosedur Krioterapi
Prosedur krioterapi ini hanya mengakibatkan nekrosis jaringan dengan
kedalaman 5 6 mm, dengan maksimum kedalaman 7,8 mm. Dengan demikian,
jika lesi melibatkan glandula serviks, belum tentu dapat dicapai dengan metode
ini. Di samping itu, sambungan skuamo-kolumner akan tertarik ke dalam kanalis
endoserviks sesudah krioterapi. Hal ini akan menyulitkan saat dilakukan
kolposkopi dan evauasi Papsmear. Keadaan ini tidak terjadi jika dilakukan dengan
CO2 laser. Diketahui bahwa proses re-epitelisasi sering dimulai dari sambungan

skuamokolumner. Kerugian lain adalah jika proses NIS tidak seluruhnya dapat
tercapai oleh metode krio, proses akan berlanjut ke dalam menjadi lebih progresif
dan tidak terdeteksi oleh kolposkopi atau sitologi. Untuk lesi besar dan luas
mencapai lebih dari 30 mm, lesi displasia moderat, dan karsinoma in situ,
krioterapi tidak menguntungkan dibanding dengan laser. Jika dibandingkan
dengan laser ablasi, kegagalan krioterapi lebih besar, 25% untuk krioterapi dan
7,7% untuk laser ablasi.1
2. Carbon Dioxide Laser
Ini merupakan suatu metode penyinaran dengan energi tinggi secara
langsung ke target jaringan. Pada saat penyinaran itu, cairan intrasel akan
mendidih dan menguap dari sel. Seluruh daerah transformasi dan bagian yang
dicurigai diharapkan akan terjadi perubahan karena dirusak. Lapisan paling luar
dari mukosa serviks menguap karena cairan intrasel mendidih, sedangkan jaringan
di bawahnya mengalami nekrosisi. Penyembuhan luka juga cepat dan komplikasi
yang terjadi tidak lebih berat dibanding krioterapi atau konisasi. Keberhasilan
laser terapi ini tergantung pada kekuatan dan lamanya penyinaran. Laser terapi ini
dapat mencapai pengobatan pada semua tingkat displasia hingga mencapai 95%.
Untuk NIS I dan II dapat mencapai tingkat kesembuhan 84%, sedangkan angka
kegagalan terapi hanya 6% dibanding 29% krioterapi. Untuk lesi kurang dari 30
mm, kegagalan terapi hampir sama jika dibandingkan dengan krioterapi. Tetapi,
jika lesi lebih dari 30 mm, kegagalan terapi 8% dibanding dengan krioterapi yang
mencapai 38%. Keuntungan penggunaan laser dalam pengelolaan NIS ini antara
lain:
a. Kerusakan jaringan dapat ditentukan dengan tepat, baik luas maupun
kedalamannya.
b. Penyembuhan luka lebih cepat.
c. Tidak mengubah SSK.
d. Keluhan yang ditimbulkan sedikit.
e. Dapat digunakan pada lesi di vagina karena tidak menimbulkan jaringan parut.1
3. Elektrokauter
Diketahui bahwa elektrosurgeri mempunyai 3 fungsi, yaitu diseksi, fulgurasi,
dan desikasi. Elektrokauter merupakan teknik destruksi jaringan dengan

menggunakan panas antara 400o F sampai 1500o F. Elektrokauter ini juga efektif
untuk 2/3 CIN 3, lesi yang melibatkan multipel kuadran dari serviks serta lesi
yang mencapai kanalis endoserviks. Tetapi, elektrokauter ini lebih efektif
digunakan pada lesi CIN 1, terutama sewaktu melakukan pemeriksaan kolposkopi.
Elektrokauter ini tidak efektif untuk lesi dengan kedalaman lebih dari 3 mm.1
4. Elektrokoagulasi
Pada NIS 1-2 dapat dilakukan meskipun lesi luas dan telah mencapai
kanalis servikalis. Hal inilah yang membedakannya dengan penggunaan
krioterapi. Sedangkan pada NIS III dilakukan bila ada kontraindikasi operasi, serta
dapat dilakukan pada lesi luas dan telah mencapai kanalis servikalis. Laser dan
elektrosurgeri mempunyai prinsip efek biologi yang sama, di mana cairan seluler
mendapat pengaruh panas yang hebat dan mengakibatkan membran sel pecah.
Proses ini terjadi pada saat cutting, sedangkan pada proses koagulasi terjadi proses
dehidrasi yang lebih lambat.1
2.10. Terapi Pada Kanker Serviks
Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikansecara
histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh timyang sanggup
melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan.Penatalaksanaan yang dilakukan
pada pasien kanker serviks, tergantung pada stadiumnya. penatalaksanaan medis
terbagi menjadi tiga cara yaitu: histerektomi, radiasi, dan kemoterapi.

2,3

Histerektomi
Pembedahan adalah cara lama yang hingga saat ini masih digunakan dalam
menangani penderita kanker. Namun demikian cara pembedahan tidak senantiasa
memberikan hasil sebagaimana yang diharapkan dalam arti
penyembuhan misalnya pada penderita yang mengalami metastase, resiko operasi
lebih besar daripada kankernya dan penderita yang cacat pasca bedah. Pada umumnya
pembedahan dilakukan pada penderita-penderita dengan tumor primer yang masih
dini atau pengobatan paliatif dekompresif. Akan tetapi diluar keganasan hematologi
untuk semua penderita kanker seyogyanya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli

bedah sebelum melakukan tindakan lebih lanjut.

4,5

Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untukmengangkat


uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Pada penatalaksanaan
kanker serviks biasanya dilakukan histerektomi radikal pada stadium klinik IA sampai
IIA (klasifikasi FIGO).

Radiasi
Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks sertamematikan
parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV diobati
dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan
pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta
sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau bermetastasis ke kelenjar getah bening
panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat
di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis
kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker
sudah keluar rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan
secara selektif pada stadium IV A.

23

Radioterapi umumnya dilakukan apabila secara lokal-regional pembedahan tidak


menjamin penyembuhan atau bilamana pembedahan radikal akan mengganggu
struktur serta fungsi dari organ yang bersangkutan. Berhasil tidaknya radiasi yang
akan diberikan tergantung dari banyak faktor antara lain sensitivitas tumor terhadap
radiasi, efek samping yang timbul, pengalaman dari radioterapist serta penderita yang
kooperatif. Seperti halnya pembedahan, radiasipun bisa bersifat kuratif ataupun
paliatif misalnya pada penderita-penderita metastase tulang atau sindroma vena cava
23

superior.

Kemoterapi
Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus,
tablet, atau intramuskuler.Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel

kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung


pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai
penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan
kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah
kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus,
kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama
walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase
akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang
lebih baik. Kemoterapi kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena
terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang
memuaskan.

23

Adjuvan Kemoradiasi
Terapi utama kanker serviks meliputi operasi dan radiasi karena kanker serviks
merupakan kankerginekologik yang kurang sensitif terhadap kemoterapi. Pada kanker
serviks stadium IIB-IVA, FIGO merekomendasikan terapi baku yaitu radiasi eksterna
dan brachyterapy, konkomitan dengan kemoterapi yang dikenal dengan sebutan
kemoradiasi.Interaksi antara kemoterapi dan radiasi mempunyai banyak postulat,
aktivitas tersebut akan berpengaruh terhadap populasi sel tumor yang berbeda-beda.
Penurunan populasi sel tumor setelah radiasi disebabkan karena efek kemoterapi,
kelompok sel tumor yang berpindah dari fase G pada siklus sel menuju fase yang
respons terhadap terapi akan meningkat, oksigenasi tumor yang meningkat selama
radiasi akan meningkatkan aktivitas sitostatika dan radiasi sendiri akan mengecilkan
massa tumor. Kemoradiasi akan berefek langsung pada sitotok-sisitas sel tumor,
sinkronisasi sel tumor, serta menghambat perbaikan sel tumor pada keadaan sublethal
karena radiasi. Tujuan kemoterapi sesudah kemora-diasi adalah untuk mematikan
mikrometastase sel tumor yang lolos dari radiasi.

20,23

Secara teori mekanisme biologi dari kemoradiasi merupakan gabungan antara


aktivitas sitostatika dan radiasi, yang bekerja pada fase siklus sel yang berbeda serta
sub populasi sel tumor yang berbeda pula. Fraksinasi radiasi akan menurunkan
repopu-lasi sel tumor, meningkatkan pengumpulan kembali sel tumor dari fase G0 ke

fase siklus sel yang respons terhadap terapi, serta menghambat perbaikan sel yang
20

sublethal karena kerusakan radiasi. Cisplatin bersama hydoxyurea dan fluorouracil


merupakan kemoterapi yang bersifat meningkatkan radiosensitivitas. Pada beberapa
penelitian dikatakan bahwa keadaan anemia akan memberikan respons terapi yang
kurang optimal dan akan mengurangi survival pada wanita yang menjalani radioterapi
atau kemoradiasi. Selain itu, perlu dipertimbangkan bahwa cisplatin bersifat
nefrotoksik dan mempunyai mekanisme aktivitas radiosensitisasi dengan menghambat
perbaikan sel tumor yang subletal, kemampuan mematikan sel tumor yang rusak
karena radiasi serta sensitisasi sel yang hipoksia.

20

Setelah menjalani terapi primer

kanker serviks baik operasi maupun radiasi ternyata 40% penderita masih memiliki
residual tumor, metastasis jauh, dan atau relaps. Inilah salah satu hal yang mendorong
para ahli untuk mencari modalitas terapi lain yaitu pemberian kemoterapi pada kanker
serviks dan karena kanker serviks kurang sensitif terhadap kemoterapi maka mereka
para ahli berusaha menemukan rejimen yang efektif.

20