Anda di halaman 1dari 57

Syok

Emil Huriani

Definisi
Syok: Sindroma klinis kompleks ditandai oleh
gangguan metabolisme selular dikarenakan
oleh penurunan perfusi jaringan
Syok Kardiogenik: ditandai dengan
penurunan kekuatan kontraksi serat
miokardium yang mengakibatkan penurunan
curah jantung
Syok Hipovolemik: terjadi jika volume darah
tidak adekuat untuk mengisi rongga
intravaskular

Syok distributif : disebabkan oleh


kegagalan distribusi sirkulasi volume
darah
Syok obstruktif : Merupakan dampak
dari gagalnya pengisian ventrikel
(penurunan preload), yang sangat
cepat dapat menyebabkan
penurunan kardiak output.

Normal

CO = SV x HR
MAP = CO x SVR
Syok Kardiogenik
CO = SV x HR
MAP = CO x SVR
Syok Hipovolemik
CO = SV x HR
MAP = CO x SVR
CO: Cardiac Output
SV: Stroke Volume
HR: Heart Rate
MAP: Mean Arterial Pressure
SVR: Sistemic Vascular Resistant

Klasifikasi Syok,
berdasarkan defisit fisiologis utama
Penurunan volume darah (Syok
Hipovolemik)
Syok
Syok
Syok
Syok
Syok

luka bakar
hiperglikemia
hipovolemik atau hemoragik
oligemik
surgikal

Penurunan kontraktilitas jantung


(Syok Kardiogenik)
Syok kardiogenik

Penurunan tonus vaskular (Syok


Distributif)
Syok
Syok
Syok
Syok
Syok

Alergi, anafilaktik atau histamin


bakterial, endotoksin, septik, toksik
neurogenik, spinal
vasogenik
insulin

Syok Obstruktif

Etiologi Syok Kardiogenik


Iskemia Ventrikel: IMA, Cardiopulmonary
arrest, operasi jantung
Masalah struktur: ruptur septum, ruptur
otot papilari, ruptur dinding jantung,
aneurisme ventrikel, Kardiomiopati, tumor
jantung, trombus atrium, pulmonary
embolisme, disfungsi katub, miokarditis,
tamponade jantung
Disritmia: bradidisritmia, takidisritmia

Iskemia ventrikel

Masalah Struktur

Disritmia

Patofisiologi

Aliran darah tidak efektif

Penurunan isi
sekuncup

Pengosongan ventrikel
tidak efektif
Peningkatan
tekanan paru

Penurunan
curah jantung

Edema Paru

Penurunan
Oksigenasi
Penurunan suplai
oksigen sel

Syok
Kardiogenik

Gangguan perfusi
jaringan
Gangguan
Metabolisme selular

Etiologi Syok Hipovolemik


Absolut
Kehilangan volume darah: trauma, pembedahan,
pendarahan sal cerna
Kehilangan plasma: luka bakar, lesi yang luas
Kehilangan cairan tubuh lainnya: muntah berat,
diare berat, diuresis berat

Relatif
Kehilangan integritas intravaskular: ruptur limpa,
fraktur pelvis dan femur, pankreatitis hemoragik,
hemothoraks, hemoperitoneum, arterial
dissection
Peningkatan permeabilitas membran kapiler:
sepsis, anafilaksis, luka bakar
Penurunan tekanan osmotik koloid: kekurangan
sodium berat, hipopituitarism, sirosis, obstruksi
intestinal

Hipovolemia relatif

Hipovolemia Absolut

Penurunan volume sirkulasi

Penurunan venous return

Penurunan Stroke volume

Penurunan curah jantung

Penurunan suplai oksigen sel

Gangguan perfusi jaringan

Syok
Hipovolemik

Gangguan Metabolisme selular

Etiologi syok distributif


Syok septik: Bakteri, virus, fungi, parasit
Syok anafilaktik: alergen yang sudah
terpapar sebelumnya seperti antibiotik,
makanan, bisa dan serbuk
Syok neurogenik: terganggunya transmisi
impuls atau terhambatnya aliran keluar
simpatetic dari pusat vasomotor di otak,
kerusakan spinal cord di atas level T6,
anastesi spinal, obat- obatan, stress
emosional, nyeri dan disfungsi CNS

Etiologi syok obstruktif


Temponade jantung : Merupakan kompresi
pada jantung yang disebabkan oleh
peningkatan tekanan intraperkardial akibat
pengumpulan darah atau cairan dalam
perkardium (250 cc bila pengumpulan
darah atau cairan tersebut berlangsung
cepat, dan 100 cc bila pengumpulan cairan
itu berlangsung lambat)
Tension Pneumothorax
Emboli paru

Manifestasi klinis

TD sistolik < 90 mmHg


HR > 100 x/mnt
Nadi lemah
Penurunan bunyi jantung
Perubahan sensori
Kulit dingin, pucat, lembab
Urin output < 30 ml/jam
Nyeri dada
Disritmia
Takipnea
Penurunan curah jantung
Peningkatan PAWP, RAP
Pengingkatan SVR

Tahapan Syok
Tahap awal/kompensasi
MAP turun 10-15 mmHg
Aktivasi SS simpatis melawan SS parasimpatis
Ditandai oleh vasokonstriksi selektif: ginjal, otot, kulit
dan splanknik menperbaiki sirkulasi otak dan jantung
Penurunan aliran darah koroner metabolisme anaerob
dan dialtasi arteri
Ginjal pelepasan hormon
Epinefrin, norepinefrin
Glikokortikoid
Renin angiotensin aldosteron

Pituitari anterior: sekresi ADH

Peningkatan produksi energi


Peningkatan volume sirkulasi
Peningkatan kontraktilitas

Peningkatan
CO

Tahapan Syok
Tahap lanjut/intermediate/progresif
MAP turun > 20 mmHg
Bila kompensasi awal gagal
Vasokonstriksi berlanjut dengan pe MAP
perfusi jaringan tidak adekuat dan hipoksia
Metabolisme anaerob sistemik produksi
asam laktat asidosis metabolik
Penurunan produksi ATP ggn transpor
membran edema sel, ruptur sel
Respon renal berlanjut
Perburukan fungsi jantung

Penurunan CO

Tahapan Syok
Tahap Irreversible
Kompensasi tidak mampu
mempertahankan perfusi otak dan jantung
Depresi fungsi miokard berlanjut
Iskemia otak depresi fungsi neuron
kehilangan mekanisme kompensasi
neuronal sentral
Vasokonstriksi mikrosirkulasi penurunan
venous return

Primary survey
Airway
Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing
(padat, cair)
Periksa cedera tulang belakang leher dan
menentukan apakah jalan nafas dilindungi dan
diposisikan secara memadai setelah trauma.
Amati untuk tingkat kesadaran, air liur dan
sekresi, benda asing, luka bakar wajah, karbon
di dahak.
Palpasi untuk setiap deformitas wajah atau
leher dan memeriksa refleks muntah
Mendengarkan untuk suara serak atau stridor.

Breathing

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan perubahan


pada pola napas, kedalaman, frekuensi, irama, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,
wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung
terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR


< 10 X / gangguan depresi narcotic, respirasi cepat,
dangkal.

Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu


pernafasan efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
diafragma, retraksi sterna.
Untuk menilai kecukupan alat pernapasan, amati :

Amati tanda-tanda deviasi trakea, distensi vena jugularis


(JVD), tanda Kussmaul's (meningkat JVD dengan inspirasi),

Palpasi untuk Krepitus tulang, udara subkutan atau lunak

Auscultates untuk menilai masuknya udara, simetri, suara


adventitial (crackles, mengeluarkan bunyi dan menggosok),
dan

Perkusi, jika perlu, untuk hyperresonance atau kusam di


setiap sisi.

Sirkulasi
Palpasi denyut nadi untuk tingkat,
kontur keteraturan, dan kekuatan
Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi
dengan bradikardia, disritmia).
Inspeksi membran mukosa : warna dan
kelembaban, turgor kulit, balutan

Disability
Tingakt kesadaran : GCS

Eksposur
Paparkan tubuh pasien secara luas
Memeriksa dan meraba bagian belakang untuk
kelainan, menggunakan tindakan pencegahan
tulang belakang leher untuk menggulingkan
pasien jika ada kemungkinan trauma. Juga,
periksa kulit untuk ruam, lesi jelas lainnya dan
tanda-tanda trauma
Perhatikan setiap bau tertentu tentang pasien,
Mengukur suhu rektal

Penatalaksanaan Syok
Kardiogenik
Meningkatkan suplai O2 ke Miokard
Suplemen O2 dan ventilator mekanik
Narkotik analgesik mengurangi nyeri dan
beban miokard
Reperfusi dengan trombolitik

Memaksimalkan CO

Agen anti aritmia


Pacu jantung
Volume loading
Simpatomimetik (dopamin, epinefrin,
norepinefrin)

Mengurangi beban kerja ventrikel kiri


Vasodilator: nitropruside, nitrogliserin,
hidralazine, captopril, enalapril

Masalah Keperawatan
Syok Kardiogenik
Tidak efektifnya perfusi jaringan
kardiopulmoner b.d iskemia miokard
akut
Penurunan curah jantung b.d gangguan
kontraktilitas, gangguan irama jantung
Penurunan perfusi jaringan
Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d peningkatan kebutuhan
metabolisme
Resiko tinggi infeksi

Penatalaksanaan Syok
Hipovolemik
Tujuan: mengkoreksi penyebab hipovolemia
dan mengembalikan perfusi jaringan
Mengidentifikasi sumber kehilangan
cairan
Pemberian cairan untuk mengganti
volume sirkulasi (Kristaloid atau koloid
atau gabungan)
Autotrasfusi

Masalah Keperawatan
Syok Hipovolemik
Defisit volume cairan b.d kehilangan darah
aktif, perpindahan cairan interstisial
Penurunan curah jantung b.d perubahan
preload
Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d peningkatan kebutuhan
metabolik dan kekurangan nutrisi eksogen
Resiko tinggi infeksi
Kecemasan b.d ancaman integritas
biologis, psikologis, dan atau sosial

Penatalaksanaan syok
septik
Indentifikasi dan penanganan infeksi
Meningkatkan fungsi sistem
kardiovaskular
Meningkatkan perfusi jaringan
Inisiasi terapi nutrisi

Penatalaksanaan syok
neurogenik

Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih


rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).
Pertahankan jalan nafas dengan memberikan
oksigen, sebaiknya dengan menggunakan
maskerendotracheal tubedan ventilator
mekanik
Untuk keseimbangan hemodinamik,
sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan.
Obat-obat vasoaktif (adrenergik; agonis alfa)

Masalah keperawatan
syok distributif
Perfusi jaringan perifer tidak efektif

PENATALAKSANAAN
SYOK ANAFILAKTIK
Dr. Purwoko, SpAn
SMF/Bag. Anestesiologi & Terapi
Intensif
RSUD Dr. Moewardi Surakarta / FK
UNS

A. PENDAHULUAN
Syok anafilaktik
- Reaksi anafilaksis
- Keadaan gawat darurat
- Reaksi antigen antibodi
yang diperantai IgE

Ag yang terikat IgE pada mast sel atau basofil

Degranulasi

- Histamin
- PAF
-Vasodilatasi
- Permeabilitas
- Bronchokontriksi

Prostaglandin
Leukotrien
Adenosin
Serotonin

Reaksi anafilaktoid

- Reaksi Ag-Ab tanpa IgE


- Hasil degranulasi =
sama
- Efek = sama
- Klinis = sama

B. GAMBARAN
KLINIS

Ditandai : Perubahan mendadak pada

- Permeabilitas vaskuler
- Hipereaktiv bronchus
Komplek gejala pada :
- Sistem saluran napas
- Sistem kardiovaskuler
- Sistem saluran cerna
- Mata
- Kulit

Sendiri-sendiri / gabungan

Paling sering
pada kulit dan sistem kardiovaskuler
Pada reaksi yang fatal
oedem laring dan hipotensi berat
Gejala bervariasi : ringan berat
Perjalanan klinis bervariasi : cepat lambat
Gambaran klinis
Berhubungan dengan tempat masuk Ag
Jumlah Ag yang masuk
Kecepatan absorbsi
Derajad hipersensitivitas
penderita

C.
PENATALAKSANAAN
Ingat :
* Waktu untuk diagnosis sangat
pendek
* Tujuan utama :
- Ventilasi adekuat
- Sirkulasi adekuat

Dibagi 3
1. Tindakan segera
a.

Hentikan prosedur

b.

Penderita tidur terlentang,


kaki naik 30 derajad
- Penderita sadar / tidak sadar

Sadar
-

jaga ABC
Berikan adrenalin 0,3-0,5 mg SC/IM/IV
Anak = 0,01 mg/kgBB
Boleh diulang 5-10 menit
Aminofilin 5 mg/kgBB + 20 menit
Lanjutkan 0,4 0,9 mg/kgBB/jam
O2 100%
Kristaloid / koloid sesuai kebutuhan
Intubasi bila perlu

Tidak sadar
- Airway
Tripple airway manuever
- Breathing
Bila henti napas

a. Napas buatan 2 x

b. Raba nadi
karotis
TERABA

TAK TERABA

- Circulation

Tak bernapas :

Bernapas

- Napas buatan

- O2 100%

12 x/menit
- Intubasi

- Observasi ketat

RJP
15 : 2 ( ACLS )
Adrenalin 1 mg
DC Shock

2. Terapi
suportif
a. Keseimbangan cairan dan
elektrolit
b. O2 100%
c.
d.
e.
f.
g.

Kortikosteroid
Antihistamin
Nebulizer
Observasi minimal 4 jam
Bila perlu MAST

3. Tindakan Lanjut

a. Penting untuk mengetahui


penyebab
dan mencegah kejadian ulang
b. Bila perlu sensitisasi

Membebaskan jalan nafas

nafas buatan 2 kali


- Buka sedikit mulut pasien.
Ambil napas panjang dan
tempelkan rapatrapat bibir penolong
melingkari mulut pasien.
- Tiup selama 1,5-2 detik.
Lihat apakah dada terangkat .
- Tetap pertahankan
head tilt-chin lift,
lepas mulut penolong
dari mulut pasien.
- Lihat apakah dada pasien
turun waktu ekshalasi .
- Ambil napas lagi dan
ulangi meniup.

nafas buatan

waspada HIV / AIDS

RABA NADI CAROTIS

Periksa
tanda-tanda sirkulasi
meskipun napas
buatan
belum berhasil
(10 detik)
Cari apakah
ada gerakan pasien
(gerakan menelan
atau bernafas).

TENTUKAN TITIK TUMPU


Pijat Jantung

JIKA TIDAK ADA


TANDA -TANDA
SIRKULASI :

mulai
jantung.

pijat

Cara :
Tentukan lokasi pijatan
dengan telunjuk dan
jari tengah menyusur
batas bawah iga,
sampai titik temu
dengan sternum.

titik tumpu
pijat jantung

Tempatkan
tumit tangan satunya
di atas sternum tepat
di samping telunjuk
tersebut.

PIJAT JANTUNG
Tumit tangan satunya
diletakkan
diatas tangan yang
sudah berada tepat dititik pijat jantung.

Jari-jari kedua tangan


dirapatkan
dan diangkat agar
tidak ikut menekan .

Penolong

mengambil posisi
tegak lurus
di atas dada pasien
dengan
siku lengan lurus
menekan sternum
sedalam 4-5 cm.

Tabel 1.
Zat zat yang biasanya terlibat pada reaksi anafilaktik dan anafilatoid
Antibiotik

Penisilin dan analog penisilin.


Sefalosporin, tetrasiklin, eritromisin, streptomisin

Zat anti inflamasi nonsteroid

Salisilat, aminopirine

Narkotik analgesik

Morfin, kodein, meprobamat


Obat lain
Protamine, klorpropamid besi,
diuretika tiazid

iodides

parenteral

Analgesik lokal

Prokain, lidokain, kokain

Anestetik umum

Tiopental

Tambahan anestetik

Suksinilkolin, tubokurarine

Produk darah dan antiserum

Sel merah, sel putih, transfusi trombosit, gama globulin,


rabies, tetanus, antitoksin difteria, anti bisa ular dan
laba laba.

Zat diagnostik

Zat radiokontras

Makanan

Telur, susu, kacang, ikan, kerang

Bisa

Tawon, ular, laba laba, ubur ubur

Hormon

Insulin, ACTH, Ekstrak pituitaria

Enzim dan biologis

Asetilsistein, tambahan enzim / pankreas

Ekstrak alergen potensial yang dipakai


pada desensitisasi

Tepung sari, makanan, bisa

Tabel 2 : Kompleks Gejala Anafilaksis


SISTEM
Saluran napas

REAKSI

GEJALA

TANDA

Rinitis

Bendungan nasal & gatal

Edema mukosa

Sembab laring

Dispne

Stridor laring
Sembab pita suara

Bronkospasme

Batuk

Batuk

Mengi (Wheezing)

Mengi

Sensasi opresi

Ronkhi

Retrosternal

Gawat napas
Takipne

Sistem Kardiovaskular

Hipotensi

Sinkop

Hipotensi
Takikardia

Aritmia

Perubahan EKG :
ST nonspesifik
Perubahan gelombang T,
Ritme nodal,
Fibrilasi atrial, tak ada nadi

Henti jantung
(cardiac arrest)

Perubahan EKG :
Asistol ventrikular
Fibrilasi ventrikular

SISTEM
Kulit

REAKSI
Urtikaria

GEJALA
Pruritus

TANDA
Lesi Urtikaria tipis

Hives
Angioedema

Nonpruritik

Edema sering asimetris

Gatal okular, lakrimasi

Inflamasi konjungtival

Pembengkakan
ekstremitas, perioral,
periorbital
Sistem gastro intestinal

Nausea, muntah, nyeri


perut, diare

Mata

Konjungtivitish

Tabel 3
Terapi Reaksi Anafilaktik dan Anafilaktoid
Jamin jalan napas bebas
Lokasikan tempat yang kena racun
Pasang ikatan proksimal bila tempat tsb
suatu ekstremitas
Adrenalin 0,3 0,5 ml lar 1 : 1000 lokal
ke dalam tempat tsb

RINGAN

Tambahkan oksigen

SEDANG

BERAT
Adrenalin 0,3 0,5 ml lar 1 : 1000 subkutan (ringan) atau intravena
(berat)
Aminofilin 5 6 mg / kg iv dosis pertama, kemudian :
0,4 0,9 mg/kg jam iv (untuk bronkospasme yang menetap)
Pertahankan kadar serum pada 10-20 mcg/kg
Cairan (gunakan derajat hemokonsentrasi sebagai penutntun)

Pemantauan hemodinamik (tekanan arterial dan pengisian jantung, curah jantung)

Obat

Adrenalin alfaagonis

Kerja farmakolog pada


anafilaksis

Vasokonstriksi di kulit, mukosa


dan splankhnikus

Kerja selular

Meninggikan cAMP

Dosis (dewasa)

0,3 ml 1:1000 IM

Tabel 4
Obat obat yang bermanfaat dalam terapi anafilaksis

Betagonis

Indikasi

Terapi segera dan


awal
pada
semua bentuk
anafilaksis

Dilatasi bronkus dan kontriksi


arteriole otot

Isoproterenol
betaagonis HCL

Dilatasi bronkus &


jantung inotropik

stimulasi

Meninggikan cAMP

1,0 mg dalam 1000 ml 5%


dekstrosa dalam air
lewat tetesan IV +

Dapat dipakai pada


hipotensi
normovolemik
(perlu pantauan
jantung

Noradrenalin
alfaagonis

Dilatasi bronkus &


jantung inotropik

stimulasi

Menurunkan cAMP

4,0 ml lar 0,2% dalam


1000 ml 5%
dekstrosa dalam air
lewat tetesan IV

Hipotensi berat

Metaraminol
alfaagonis bitartrat

Meninggikan
vaskular periferi

ta-hanan

Efedrin alfaagonis
sulfat

Sama dengan adrenalin

100 mg da-lam 1000 ml


5% dekstrosa dalam air
le-wat tetesan IV +

Hipotensi

25 mg per oral tiap 6 jam

Reaksi
yang
berkepanjangan
yang
memerlukan pemakaian
kontinyu betaagonis

250 mg IV selama 10
menit

Bronkospasme yang tak


dapat diatasi dengan
adrenalin

Betaagonis

Aminofilin

Dilatasi bronkus

Meninggikan
cAMP

Difenhidramin HCl

Inhibitor kompetitif histamin


pada sel sasaran

50 mg tiap 6 jam IV atau


per oral

Semua
bentuk
anafilaksis kecuali bronkospasme yg menetap

Hidrokortison

Tidak diketahui

100 mg tiap 6 jam IV

Bronkospasme
menetap
Hipotensi lama

yang

Tabel 5 : Garis Besar Terapi Anafilaksis


Reaksi

Terapi segera

Terapi supportif
Ringan

Berat

Konyungtivitis
Rinitis
Urtikaria
Pruritus
Eritema

Adrenalin HCl
0,3 ml 1:1000
SC, IM
Difenhidramin HCl 50
mg per oral

Difenhidramin HCl tiap 6


jam

Sembab laring

Adrenalin HCl
0,3 ml 1:1000 IM
Difenhidramin HCl
50 mg IV

Difenhidramin HCl
50 mg tiap 6 jam
Efedrin sulfat 25 mg tiap 6
jam

Oksigen
Pantau gas darah
Trakeostomi
Difenhidramin HCl, 50 mg tiap 6 jam
Efedrin Sulfat 25 mg tiap 6 jam Hidrokortison

Bronkospase

Adrenalin HCl
0,3 ml 1:1000 IM
Difenhidramin HCl
50 mg IV

Adrenalin HCl
0,3 ml 1:1000 IM
Aminofilin 250 mg
selama 10 menit

Oksigen
Pantau gas darah
Aminofilin 500 mg IV tiap 6 jam
Cairan IV
Hidrokortison
Awasi terhadap gagal napas

Adrenalin HCl
0,3 ml 1:1000 IM
Difenhidramin HCl
50 mg IV

Metaraminol bitartrat 100


mg dalam 1000 ml 5%
dekstrosa dalam air

Hipotensi

Aritmia

IV

Oksigen
Metaraminol bitartrat atau
noradrenalin IV
Pantau EKG
Pantau volume darah
Cairan IV
Isoproterenol
HCL
dalam
hipotensi
normovolemik dengan curah jantung rendah
Terapi manifestasi primer dengan
vasopresor.
Terapi aritmia dengan obat antiaritmik

O2,