Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORT WAKATOBI
PRO JUSTITIA
Nomor.
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

Wangi-wangi , 09 Juli 2014

: B / 52 / VII / 2014 / SPKT Res


: Biasa
: 1 ( satu ) Lembar
: Permintaan Visum Et Repertum Luka
An. LA ODE JOTO

Kepada
Yth.

KEPALA PUSKESMAS
WANGI-WANGI
di
Wangi-wangi

1.

Rujukan
a.
b.
c.

2.

Pasal 133 Pasal 136 KUHAP.


Undang-Undang No 2 Tahun 2002 Tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
Laporan Polisi Nomor. : LP / 90 / VII / 2014 / Sultra / Res Wakatobi,
tanggal 09 Juli 2014.

Bersama ini di kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :


N a m a
Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan / suku
Alamat

:
LA ODE JOTO
:
Waha, 09 Mei 2004
:
Laki-laki
:
Pelajar Sekolah Dasar
:
Indonesia / Buton
:
Desa Koroe Onowa, Kec. Wangi-wangi, Kab.
Wakatobi.

3.

Orang tersebut mengalami luka-luka / tidak luka di duga akibat tindak pidana
Penganiayaan yang terjadi di Desa Koroe Onowa, Kec. Wangi-wangi, Kab.
Wakatobi, pada hari Rabu tanggal 09 Juli 2014 jam 20.00 wita

4.

Perlu di jelaskan bahwa orang tersebut sebelum di kirim ke Puskesmas: Datang


melaporkan ke Kantor Polisi pada hari Rabu tanggal 09 Juli 2014, jam 20.30
Wita

5.

Mohon bantuan untuk di lakukan pemeriksaan medis tentang sebab-sebab yang


di deritanya dan mendapatkan pengobatan /perawatan serta membuatkan
Visum Et Repertum.

6.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.
MENGETAHUI
An.KEPALA KEPOLISIAN RESORT WAKATOBI
KANIT SPK II

SUDIRMAN INDO
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 62100522
Pada hari ini Rabu , tanggal 09 Juli 2014 Sekitar Jam 21.45 Wita Korban akibat
Penganiayaan atas nama LA ODE JOTO telah diterima di Puskesmas Wangi-wangi.
Yang Menerima

Yang menyerahkan

EKE ERSAN

BRIGADIR POLISI DUA NRP 87020593