Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY ....

DENGAN
............................................................................................ DI
RUANG DAHLIA 2 RSUD TUGUREJO SEMARANG
Pengkajian
Oleh

Tanggal

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Alamat
:
Diagnosa Medis
:
Tanggal MRS
:
B. PENANGGUNGJAWAB
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Hub. Dengan Pasien :
II. RIWAYAT KESEHATAN KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu

D. Riwayat Penyakit Keluarga

III.PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON


A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

B. Pola Nutrisi/Metabolik

C. Pola Eliminasi

D. Pola Aktvitas dan Latihan

No
1
2
3
4
5
6

Indeks
Bathing
Dressing
Toileting
Transfering
Continence
Feeding

Mandir

Dibant

Total

Klasifikasi :
A

: Mandiri, untuk 6 fungsi

: Mandiri, untuk 5 fungsi

: Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain

: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, dan 1 fungsi lain

: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan 1 fungsi lain

: Tergantung untuk 6 fungsi

E. Pola Tidur dan Istirahat

F. Pola Perceptual

G. Pola Persepsi Diri

H. Pola Seksualitas dan Reproduksi

I. Pola Peran Hubungan

J. Pola Manajemen Koping Stress

K. Sistem Nilai dan Keyakinan

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum
:
B. Tingkat Kesadaran :
C. Pengkajian Tanda Vital
Tekanan Darah
:
Nadi
:
Respirasi
:
Suhu
:
D. Head to Toe
1. Kepala
Bentuk
:
Warna Rambut
:
Kebersihan
:
Massa/Lesi
2. Mata
Kesimetrisan
Ketajaman Penglihatan
Pergerakan bola mata
Pupil
Sklera
Konjungtiva
Massa/Lesi
3. Hidung
Bentuk
:
Sekret
:
Cuping Hidung :
Massa/Lesi
:
4. Mulut
Mukosa Bibir
:
Warna Bibir
:
Bentuk Bibir
:
Gigi Berlubang :
Pergerakan Lidah :
Kebersihan Lidah :
Pengecapan
:
Kondisi Gusi
:
Reflek Menelan :
Massa/Lesi
:
5. Telinga
Bentuk
:

:
:
:
:
:
:
:
:

Kebersihan
:
Sekret
:
Pendengaran
:
Massa/Lesi
:
6. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid
Peningkatan Tekanan Vena Jugularis
Pergerakan
Massa/lesi
Kaku Kuduk
Kernig Sign
Refleks Brudzinski
7. Thorax
a. Inspeksi
1) Bentuk Dada
:
2) Pengembangan Dada
:
3) Retraksi Intercostal
:
4) Pola Napas
:
5) Massa/Lesi
:
b. Perkusi
:
c. Palpasi
d. Auskultasi
1) Suara Napas
2) Suara Napas Tambahan
8. Jantung
a. Inspeksi
1) Pembesaran Jantung
2) Ictus Cordis
b. Perkusi
c. Palpasi
d. Auskultasi
3) Bunyi Jantung
4) Irama Jantung
9. Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk
2) Massa/Lesi
b. Perkusi
c. Palpasi
1) Pembesaran Hepar
2) Pembesaran Lien/Limpa
3) Ginjal

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:

4) Nyeri Tekan
d. Auskultasi

10. Genetalia dan Anus


a. Kebersihan
:
b. Edema
:
c. Sekret
:
11. Estremitas
a. Ekstremitas Atas
1) Kekuatan Otot Tangan Kanan/Kiri
2) Reflek Bisep Tangan Kanan/Kiri
3) Reflek Trisep Tangan Kanan/Kiri
4) Edema
5) Capilary Refill Time
6) Massa/Lesi
b. Ekstremitas Bawah
1) Kekuatan Otot Kaki Kanan/Kiri
2) Reflek Babinsky Kaki Kanan/Kiri
3) Edema
4) Capilary Refill Time
12. Kulit
Warna
:
Tekstur
:
Turgor Kulit
:

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Jenis

Satuan

N.Normal

:
:
:
:
:
:

/
/
/

:
:
:
:

/
/

LAIN-LAIN

VI. TERAPI DAN DIET


TERAPI
No

Obat

Dosis

Pagi

DIET
No

Diet

Pemberian

Siang

Sore

Malam

ANALISA DATA
Tanggal/Jam

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

Paraf

ANALISA DATA
Tanggal/Jam

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

Paraf

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS


1.
2.
3.
4.
5.
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/
Jam

Diagnos

NOC

NIC

Paraf

Evaluasi Formatif

Paraf

IMPLEMENTASI
Tanggal/

Diagnos

Implementasi

Jam

EVALUASI
Tanggal/
Jam

Diagnos
a

Evaluasi SOAP

Paraf