Anda di halaman 1dari 7

Lampiran

KUESIONER

Bapak/ Ibu/ Saudara yang kami hormati,


Kami mohon Bapak/ IBu/ Saudara untuk menjawab beberapa
pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini sejujur-jujurnya.
Informasi yang diperoleh akan kami gunakan untuk keperluan
pengembangan RS Indera Bali (BPRSI) Bali. Jawaban yang Bapak/
Ibu/ Saudara berikan merupakan titik awal yang penting bagi
keberhasilan pengembangan RSUD Lamandau di masa
mendatang.
Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara menjawab sejujurnya, kami
megucapkan terimakasih sebesar-besarnya.
Tempat tinggal di Kecamatan:......
Usia:
Pekerjaan utama:......
Status Perkawinan: (pilih salah satu)
1. Menikah
2. Janda/duda
3. Belum menikah
Penghasilan per bulan: (pilih salah satu)
1. Kurang dari Rp 500.000
2. Antara Rp 550.000 s/d Rp 750.000
3. Antara Rp 725.000 s/d Rp 1.000.000
4. Antara Rp 1.025.000 s/d Rp 2.000.000
5. Di atas Rp 2.000.000,Memiliki kendaraan bermotor: (pilihan boleh lebih dari satu)
1. Sepeda Motor
2. Mobil
3. Kapal boat

Bapak/ Ibu/ Saudara yang kami hormati,


Kami mohon Bapak/ IBu/ Saudara untuk menjawab beberapa
pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini sejujur-jujurnya.
Informasi yang diperoleh akan kami gunakan untuk keperluan
pengembangan RSUD Lamandau. Jawaban yang Bapak/ Ibu/
Saudara berikan merupakan titik awal yang penting bagi
keberhasilan pengembangan RSUD Lamandau di masa
mendatang.
Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara menjawab sejujurnya, kami
megucapkan terimakasih sebesar-besarnya.
Cara Menjawab:
Silanglah sesuai dengan pilihan Bapak/ Ibu/ Saudara
1. Menurut Saudara, apakah Kabupaten Lamandau sudah saatnya
memiliki rumahsakit yang baik daripada yang ada saat ini?

2. Apabila RSUD Lamandau menjadi lebih bermutu, lebih besar,


dan lebih lengkap pelayanannya, apakah Saudara akan
memanfaatkan RSUD Lamandau sebagai pilihan untuk
berobat?

3. Rumahsakit seperti apakah yang menurut Saudara paling


sesuai untuk Kabupaten Lamandau?

4. Apabila Saudara berobat ke rumahsakit, atas dasar


pertimbangan apakah Saudara memilih rumahsakit tersebut?
(pilihan boleh lebih dari satu)

5. Apabila RSUD Lamandau lebih baik atau sejajar dengan RSUD


sekitar, maka saya akan memilih berobat ke RSUD Lamandau
daripada berobat ke rumahsakit lain. Setujukah Saudara
dengan pernyataan tersebut?

Bapak/ Ibu/ Saudara yang kami hormati,


Kami mohon Bapak/ IBu/ Saudara untuk menjawab beberapa
pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini sejujur-jujurnya.
Informasi yang diperoleh akan kami gunakan untuk keperluan
pengembangan RSUD Lamandau. Jawaban yang Bapak/ Ibu/
Saudara berikan merupakan titik awal yang penting bagi
keberhasilan pengembangan RSUD Lamandau di masa
mendatang.
Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara menjawab sejujurnya, kami
megucapkan terimakasih sebesar-besarnya.
Cara Menjawab:
Silanglah sesuai dengan pilihan Bapak/ Ibu/ Saudara
Kuesioner untuk Ability to pay
1. Apabila Saudara atau keluarga Saudara berobat karena sakit
dan memerlukan rawat inap, di kelas pelayanan manakah yang
akan Saudara pilih?

2. Apakah Saudara memiliki kemampuan untuk membayar biaya


perawatan di rumahsakit untuk kelas yang Saudara pilih?

3. Berapakah dana yang Saudara Anggarkan untuk membayar


biaya perawatan inap di RSUD Lamandau per hari?

4. Apabila berobat jalan ke dokter yang ada di RSUD Lamandau,


berapakah yang Saudara mampu atau sanggup bayar untuk
ongkos dokter dan obat?

Kuesioner untuk Willingness to pay


5. Untuk Kelas Pelayanan yang Saudara pilih, berapakah
pengeluaran total per hari perawatan yang akan Saudara
Anggarkan?

6. Siapakah yang akan menanggung biaya perawatan selama


Saudara / keluarga Saudara dirawat inap di RSUD Lamandau?

7. Kelas Perawatan manakah yang menurut Saudara seharusnya


disubsidi oleh pemerintah? (jawaban boleh lebih dari satu)

8. Kelas Perawatan manakah yang menurut Saudara tidak perlu


disubsidi oleh pemerintah? (jawaban boleh lebih dari satu)

9. Memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan di RSUD Lamandau


lebih baik daripada memanfaatkan jasa pengobatan alternatif
(dukun) meskipun harus membayar lebih mahal. Setujukah
Saudara dengan pernyataan tersebut?

Terimakasih atas bantuan dan