Sistem Pelayanan Rekam Medis Tempat

Penerimaan Pasien Rawat Inap

Fungsi :
1. Merupakan tempat pengaturan pasien
rawat inap .
2. Informasi tempat tidur yang digunakan pasien di
bangsal dan kelas tertentu serta tempat tidur yang
kosong menjadi bagian terpenting di TPPRI

Tugas Pokok TPPRI

1.

Melakukan pencatatan setiap saat ada perubahan

nama pasien masuk dan keluar yang sedang dirawat
inap, termasuk mutasi pasien antar ruang atau bangsal.
Bila perlu nama-nama pasien yang sedang dirawat inap
dipasang pada papan sehingga mudah dibaca.
2.Menerima pasien yang dirawat inap untuk diarahkan
bangsal dan kelas perawatan yang sesuai dengah pilihan
pasien dan admision note.
3.Menyediakan formulir RM rawat inap tambahan
yang diperlukan URI untuk mencatat pelayanan medis
dan keperawatan yang sesuai.
4 Melakukan komunikasi setiap saat dengan
bangsal bangsal URI tentang nama-nama
pasien masuk dan keluar.
5. Memberikan informasi yang benar dan jelas
kepada yang membutuhkan.

Deskripsi Kegiatan Pokok

I.

2.

Setiap saat petugas TPPRI memastikan terlebih dahulu penggunaan

tempat tidur di setiap bangsal atau ruangan rawat inap dengan Cara
menanyakan kepada Kepala Bangsal atau dengan melihat laporan
sensus harian Ri yang dibuat oleh petugas bangsal masing-masing jika
sensus tersebut sebelum dikirim ke URM diserahkan di sini.

Mencatat penggunaan tempat tidur ke dalam buku penggunaan

ruangan dan memasang nama pasien ke papan yang telah
disediakan.
3. Menyiapkan dokumen Rekam medis meliputi :
a) Formulir-formulir kelengkapan dokumen RM Rawat Inap.
b) Register pendaftaran pasien rawat inap.
c) Surat perse!ujuan rawat inap.
d) Kartu tunggu pasien rawat inap.
e) Buku catatan penggunaan tempat tidur.
f) Buku Catalan penggunaan formulir RM
g) Bila menerima pasien lanqsung perlu disediakan
i) Buku catatan penggunaan nomor RM
ii) Kartu Identitas Berobat (KIB).
iii)Kartu Incleks Utama Pasier.

h. Daftar penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dinkes

Dati II (wabah dan penyakit menular)
4. Menerima pasien rawat inap berdasarkan Admission
Note.
5. Mewawancarai pasien untuk menentukan bangsal dan
kelas perawatan,
. 6. Mencatat identitas pasien serta identitas keluarga pasien
yang sewaktu. waktu dapat dihubungi.
7. Memesankan tempat tidur bagi pasien rawat inap ke
bangsal rawat inap.
8. Mencatat di buku register pendaftaran pasien rawat inap.
9.Jika rumah sakit mengijinkan pasien ditunggu, membuat
kartu tunggu untuk diserahkan kepada keluarga pasien.
10. Mendistribusikan dokumen RM dan mengantar pasien
ke bangsal yang sesuai oleh petugas yang ditugasi untuk
pengantaran pasien.

11, Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan

tempat tidur pada setiap bangsal dan memasangnya
ke papan nama pasien rawat inap.
12. Melaporkan data penyakit menular pada unit RI per
telepon dan surat ke Dinkes Dati II dalam waktu 1X24
jam.
13. Bila TPPRI melayani langsung :
a) Membuat KlB dan KIUP, kemudian KIB diserahkan
kepada pasien sedangkan KIUP diserahkan ke TPPRJ.
b) Menulis nomor RM pada tracer untuk diserahkan ke
Unit RM bagian filing atau memberitahukannya dengan menyebut
nama, alamat nama keluarga pasien untuk dicarikan dokumen
RM lama.

FUNGSI - FUNGSI YANG TERKAIT

Fungsi pencatatan dan pelayanan rawat inap (URI),
bertanggung Jawab terhadap :
a) keterangan/informasi nama-nama pasien yang dirawat
inap termasuk yang dipindahkan atau pindahan serta
jumlah tempat tidur yang masih tersisa.
b) pencatatan
perggunaan formulir-formulir rekam
medis, untuk perencanaan dan desain formulir.
c) pencatatan pengajuan nomor RM (bayi lahir).
d) pelaporan penyakit wabah dan menular.

2. Fungsi asembling di URM, bertanggung jawab

terhadap :
a) Penyediaan formulir-formulir RM yang dibutuhkan
unit pelayanan.
b) Pengalokasian nomor RM (dalam hal ini untuk bayi
lahir di kamar bersalin).

Informasi Yg diperlukan oleh Manajemen

1. Identitas pasien rawat inap, ruang, kelas perawatan.

2. Mutasi pasien rawat inap.
3. Jumlah pasien yang berasal darl URJ, UGD dan langsung
rujukan dari luar.
4. Jumlah pasien rujukan dan asal rujukan
5. Jumlah dan cara pasien keluar.
6. Jumlah pasien rawat inap (ASKES dan NONASKES)
7. Jumlah tempat tidur kosong dan yang terisi setiap bangsal
8. Diagnosa masuk (termasuk kategori wabah/menular )
untuk pasien rujukan dari luar yang langsung opname.
9. Penanggung jawab TPP RI yang dinas hari itu.

Dokumen dan catatan yang digunakan

Formulir kelengkapan dokumen RM rawat inap.
2.
Formulir persetujuan dirawat.
3.
Kartu Identitas Berobat dan KIUP bila menerima pasien
langsung.
4.
Catatan register pendafataran pasien rawat inap.
5.
Daftar tarip dan kelas rawat inap.
6.
Catatan Penggunaan nomor dan formulir RM Rawat
Inap.
7.
Buku ekspedisi penerimaan dokumen RM Rawat Inap.
8.
Catatan penggunaan tempat tidur.
9.
Daftar penyakit menular dan wabah yang hares
dilaporkan ke Dinkes TK II
1.

Jaringan prosedur yang membentuk sistem

Prosedur komunikasi informasi keluar-masuk dan mutasi
pasien antara URI dengan TPPRI.
2. Prosedur penyediaan formulir kelengkapan dokumen RM
Rawat inap untuk pelayanan RM pasien rawat inap.
3. Prosedur penerimaan pasien
4. Prosedur pemilihan ruang dan kelas perawatan.
5 Prosedur pendistribusian formulir dan dokumen RM rawat
inap ke URI
6. Prosedur pengantaran pasien ke bangsal rawat inap.
7. Prosedur penerimaan pasien yang langsung diterima di TTPRI
8. Prosedur pelaporan kegiatan pelayanan penerimaan pasien
rowat inap.
9.Prosedur penyampaian berita penyakit wabah dan penyakit
menular
1.

Unsur unsur Pengendalian

1.

Digunakannya catatan penggunaan nomor dan dokumen RM rawat

inap.
2.
Digunakannya catatan penggunaan tempat tidur di ruang dan kelas
perawatan.
3.
Digunakannya catatan register pendaftaran pasien RI.
4.
Digunakannya buku ekspedisi dokumen RM Rawat Inap.

Sistem Pelayanan Rekam Medis Unit Rawat Inap

Fungsi
Unit rawat inap atau instalasi rawat inap merupakan inti kegiatan
(core
business) rumah sakit
Berfungsi memberikan pelayanan pasien satu hari,
atau
lebih dengan berbagai jenis di dalam suatu
.

ruangan dengan kelas perawatan yang berbeda.

Perbedaan Kelas dan ruangan

perbedaan
Mutu Pelayanan

tidak, menunjukan

Perbedaan ruangan dan kelas hanya menunjukan

perbedaan
jenis, tarif dan akomodasi

Pembagian ruangan atau bangsal perawatan dapat

didasarkan
kepada jenis pelayanan medis kemudian
dibagi lagi menjadi kelas perawatan

Atau Berdasarkan kelas dulu kemudian tiap kelas

ada
berbagai jenis pelayanan medis
Berdasarkan pertimbangan medis, seorang pasien
yang
sedang rawat inap atau karena kegawatan dan
kedaruratan medis yang dijumpai di URJ atau UGD
atau rujukan dad luar rumah sakit, maka pasien
dapat dirawat di ruang ICU (intensive Care Unit),
1CCU (intensive Coronary Care Unit), PICU (Perinatal
Intensive Care Unit), NICU (Neonatal Intensie Care
Unit).

Bila harus menjalankan operasi, pasien dari bangsal akan dibawa

ke Instalasi Bedah Sentral selanjutnya dikembalikan ke ruangannya
setelah selesai.

Untuk ibu yang akan melahirkan akan dirawat di Kamar Bersalin

selanjutnya bersama bayinya akan dirawat di bangsal perawatannya

Bagi bayi bermasalah karena sakit akan dirawat terpisah dengan

ibunya di ruang khusus.

Ditinjau

dari sistem pelayanan rekam medis, bagian-bagian

tersebut merupakan kesatuan dari sistem pelayanan rekam medis di
URI. Oleh sebab itu pengelolaan dokumen RM sama dengan
pelayanan dokumen RM URI.

URI
merupakan
unit
banyak_menghasilkan
informasi
menggunakan formulir RM.

yang
paling
dan paling banyak

Dengan dikembangkannya Problem

Medical
Record (POMR), setiap jenis

Oriented
pelayanan
dapat berbeda jenis dan isi formulir sesuai dengan
kebutuhan informasi medis dan keperawatannya.

jenis dan kelas perawatan apapun pasien di rawat,

setiap
petugas yang bertanggung jawab melayani
tetap berkewajiban melengkapi isi rekam medis.

Tugas Pokok

1.Setiap ada mutasi pasien melaporkan ke TPPRI.

2.Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien,
hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan
yang telah dilakukannya kepada pasien.

3.Menentukan
apakah

tindak lanjut dari hasil pemeriksaan

dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh.

4.Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan.

5.Membuatkan keterangan kesehatan sesuai

kebutuhan.

6.Membuat

sensus harian, dan menyerahkan ke begian asembling

berikut dokumen RM-nya.

7.Bersama-sama bagian keuangan (kasir) melakukan kontrol pendapatan

jasa pelayanan.

8.Bila diperlukan membuat visum et repertum

9.Bila diperukan membuat informed consent.

Deskripsi Kegiatan Pokok URI

1.

Setiap ada
nama-nama
bangsal lain,
yang keluar
dipakai.

mutasi pasien memberitahukan ke TPPRI perihal

pasien yang rawat inap, pasien pindahan dari
pasien yang dipindahkan ke bangsal lain dan pasien
serta jumlah tempai tidur yang masih belunm

2.Menerima

admission note dan dokumen RM rawat ja!an atau

gawat darurat dan dokumen RM rawat inap yang diantar oleh
petugas pengantar pasien, dan URJ atau UGD atau TPPRI dengan
menandatangani pada buku ekspedisi.

3.Mencatat,

merekam dan mengisi dokumen RM-RI dengan

lengkap dari hasil anamnesa, pemeriksa, terapi, tindakan yang
dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan dibubuhi
nama serta ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang
bertanggung jawab.

4.Membuat

surat permintaan pemeriksaan, penunjang

bila memerlukannya, kemudian melekatkan hasil
pemeriksaan penunjang pada dokumen RM RI.

5.Memutuskan

apakah perlu dioperasi, atau dirawat

intensif, atau kasus persalinan, kemudian siapkan
dokumen RM dan formulir yang dibutuhkan untuk itu.

6.Membantu IBS, atau kamar intensif, atau persalinan

dan membawa pasien ke ruang yang dimaksud beserta

dokumen RM dan diserahkan dengan tanda tangan

Melakukan inform consent oleh dokter atau paramedis

yang melakukan tindakan medis, bila perlu dilakukan
dengan bukti tertulis.

7.

8. Membuat persetujuan operasi atau tindakan lainnya yang

ditandatangani pasien, suami atau isteri, bapak atau ibu,
kakak atau adik pasien bila pasien harus menjalankan
operasi.

9. Membuat surat jawaban - rujukan kepada dokter yang

merujuk dan ditandatangani oleh dokter yang merawat bila
pasien sebagai pasien rujukan dan membuat surat rujukan
bila pasien dirujuk ke RS lain.

10.Membuat

keterangan pasien pulang paksa yang

ditandatangani oleh pasien atau keluarga (pihak pasien).

11.Membuat surat keterangan sakit, kematian, dan kelahiran

bagi pasien yang telah dinyatakan boleh keluar RS.

12.Membuat laporan penyakit menular dalam waktu 1 x 24

jam setelah ditemukan kasusnya

13.Membuat laporan individual pasien (RL2.1,

RL2.2 & RL2.3).

14.Membuat Sensus Harian Rawat Inap sesuai dengan ketentuan batas

waktu (cut oft) pencatatan jumlah pasien yaitu pada pukul 24.00 pada
hari itu, sedangkan pasien yang masuk sesudah pada pukul 24.00 dicatat
pada hari berikutnya.

15.Menyerahkan sensus harian paling lambat pukui 09.00 pada pagi harinya
bersma dokumen RM pasien yang sudah dinyatakan keluar ke URM.

16.Membuat rincian biaya atas jasa pelayanan Rawat Inap dan pemeriksaan
penunjang yang diterima oleh pasien untuk keperluan pembayaran ke
Kasir.

17.Membuat

ringkasan riwayat penyakit rawat inap (ringkasan keluarmasuk) bagi pasien pulang.

Fungsi-fungsi yang terkait

1.Tempat

Pendaftaran Pasien Rawat Inap ; bertanggung

jawab terhadap:
penerimaan pasien dan penempatan tempat tidur yang
sesuai dengan permintaan pasien dan admision note.
penyediaan formulir kelengkapan dokumen RM rawat
inap sesuai dengan penyakit yang tertera pada
admission note.

a)
b)

2. Fungsi asembling Unit Rekam medis; bertanggung jawab

terhadap
penerimaan sensus harian dan dokumen RM pasien
yang sudah keluar untuk diproses lebih lanjut.
penelitian kelengkapan isi dokumen RM.

a)
b)

3.Instalasi Pemeriksaan Penunjang; bertanggung jawab terhadap

pemeriksaan, pencatatan, dan pengisian hasil pemeriksaan penunjang

dan ditandatangani oleh penanggung jawab.
4. Instalasl Gizi; bertanggung jawab terhadap pencatatan dan pengisian
hasil konsultasi Gizi ke dalam dokumen RM.
5. Instalasi Bedah Sentral (IBS); kamar bersalin , kamar intensif, kamar
bayi bertanggung jawab terhadap : I
a)pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil tindakan pra dan post
operasi, perjalanan operasi dan anastesi dan ditandatangani oleh
dokter yang bertanggung jawab.
b) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil pemeriksaan dan tindakan
perjalanan perawatan intensif serta ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab.

c)pencatatan

dan pengisian dokumen RM perjalanan

dan hasil persalinan, serta ditandatangani oleh
dokter atau bidan yang bertanggung jawab.

d)pencatatan dan pengisian dokumen RM identitas

bayi, hasil pemeriksaan dan tindakan bayi lahir serta
ditandatangani
oleh
dokierlpetugas
yang
bertanggung jawab.
6. Bagian Keuangan; bertanggung jawab terhadap
a)penghitungan biaya jasa pelayanan rumah sakit
yang diterima oleh pasien sesuai dengan tarif rumah
sakit pada formulir yang telah disediakan dan
ditandatangani.
b) penerimaan uang pembayaran jasa tersebut di atas

1.

Identitas Pasien, meliputi nama alamat, nama dan

alamat keluarga pasien yang dapat dihubungi bila pasien
dalam keadaan gawat.

2.Jumlah pasien masuk di setiap bangsal

3.Jumlah pasien keluar di setiap bangsal dan cara
keluamya;
4. Hasil pelayanan dan jumlah pasien yang meninggal < 48
jam 48 jam;
5. Jumlah hari rawat di setiap bangsal;

5.

Jumlah pasien Askes/non Askes.

6.Jumlah dan jenis pemeriksaan penunjang

7.Jumlah dan jenis tindakan atau operasi.
8. Jumlah dan jenis penyakit menular dan wabah.
9.Jenis
jasa
pelayanannya.

pelayanan

dan

10. Cara pembayaran jasa rawat inap

jumlah

biaya

jasa

Dokumen dan catatan yang diperlukan di URI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Dokumen rekam medis rawat inap yg sesuai dengan jenis penyaki

Sensus harian rawat inap.
Formulir laporan perawatan, operasi, anaestesi dan tindakan
Formulir informed consent.
Formulir laporan penyakit menular.
Formulir laporan individual pasien.
Formulir surat-surat persetujuan.
Formulir surat-surat rujukan
Formulir surat-surat keterangan
Buku laporan perawatan
Buku register rawat inap
Buku ekspedisi dokumen rekam medis
Formulir rincian biaya rawat inap

Jaringan yang membuat sistem

Prosedur penerimaan pasien dan dokumen RM dan TPPRI.
2 Prosedur pencatatan dan perekaman, hasil-hazil
pemeriksaan & pelayanan rawat inap.
2.Prosedur pengiriman pasien ke IBS, bersalin, dan kamar
intensif.
3.Prosedur pelayanan tindakan/operasi
4.Prosedur terapi.
5. Prosedur peminjaman dan pengembalian dokumen rekam
medis
6.Prosedur pencatatan hasil pemeriksaan
7. Prosedur pembuatan sensus harian.
8.Prosedur pembuatan rekening jasa pelayanan rawat inap
9. Prosedur pasien keluar
1.

Unsur-Unsur Pengendali
Terjalinnya komunikasi timbal balik dengan TPPRI
2. Digunakannya formulir-formulir RM secara efisien, baik
dan benar.
3. Kelengkapan isi dokumen RM rawat inap.
4. Ditulisnya diagnosis dan tindakan dengan jelas disertai
nama dan tanda tangan dokter atau perawat yang
bertanggung jawabmelayani pasien.
5. Dicatat dengan benar Identitas bayi lahir termasuk
nomor RM.
6. Digunakannya sensus harian rawat Inap dan dilaporkan
setiap hari.
7. Digunakannya catatan register pasien rawat Inap.
8. Digunakannya buku ekspedisi
1.