Anda di halaman 1dari 6

LONG CASE

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti


Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Mata
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan kepada Yth:


dr. Imam Masduki, Sp. M, M.Sc

Diajukan oleh:
Pagela Pascarella.R.
20100310166

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA


RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. NNR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 16 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Alamat

: Krapyak kulon RT 09/52

No. MR

: 63-14-81

Tanggal Periksa

: 01-02-2016

ANAMNESIS
Keluhan utama

: adanya benjolan di kelopak mata sebelah kiri atas

Riwayat Penyakit Sekarang :


Seorang perempuan usia 16 tahun datang ke poliklinik mata RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta diantar temannya dengan keluhan adanya benjolan di kelopak mata
sebelah kiri atas sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku awalnya muncul benjolan di
mata sebelah kiri atas ini disertai adanya mata merah (+), bengkak (+) dan nyeri (+)
tanpa disertai mata berair serta keluarnya kotoran (belekan) berlebih pada mata kiri
pasien terutama saat bangun tidur di pagi hari. Pasien juga merasakan gatal namun
tidak terasa hebat, hanya terasa mata seperti ada yang mengganjal, seakan kelopak
mata terasa berat sehingga pasien sering mengucek matanya. Pasien mengaku
benjolan matanya sempat sembuh (kempes) sedikit, namun sekitar 1 minggu yang lalu
benjolan dirasa sedikit mengeras. Pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan
berupa pandangan kabur mendadak, melihat kabut/awan, maupun pandangan
ganda/dobel. Pasien mengaku keluhannya ini memberat (dirasa kemeng) saat pasien
terlalu lama membaca atau menonton televisi serta dirasa berkurang saat pasien
beristirahat dan memejamkan matanya. Pasien sebelumnya tidak mengalami trauma
maupun kemasukan benda asing. Pasien sudah mengobati keluhannya dengan obat
tetes mata, namun keluhan belum membaik. Pasien mengaku baru pertama kali
mengalami kejadian seperti ini. Pasien tidak mengetahui pencetus pasti yang
menimbulkan keluhan yang dirasakan saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat HT, DM, alergi, disangkal
Riwayat operasi mata, penggunaan lensa kontak, dan riwayat trauma yang mengenai
mata disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan dan riwayat serupa dalam keluarga.
Riwayat HT, DM dan alergi disangkal dalam keluarga.
Riwayat Personal Sosial :
Pasien tinggal di rumah bersama anggota keluarga lain dengan tingkat kebersihan
yang cukup.
RESUME ANAMNESIS :
Seorang perempuan usia 16 tahun mengeluhkan adanya benjolan di kelopak mata
sebelah kiri atas sejak 1 bulan yang lalu disertai adanya mata merah (+), bengkak (+)
dan nyeri (+) tanpa disertai mata berair serta keluarnya kotoran (belekan) berlebih
pada mata kiri pasien. Pasien juga merasakan gatal namun tidak terasa hebat, hanya
terasa mata seperti ada yang mengganjal, seakan kelopak mata terasa berat sehingga
pasien sering mengucek matanya. Pasien mengaku benjolan matanya sempat sembuh
(kempes) sedikit, namun sekitar 1 minggu yang lalu benjolan dirasa sedikit mengeras.
Pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan berupa pandangan kabur mendadak,
melihat kabut/awan, maupun pandangan ganda/dobel. Pasien mengaku keluhannya ini
memberat (dirasa kemeng) saat pasien terlalu lama membaca atau menonton televisi
serta dirasa berkurang saat pasien beristirahat dan memejamkan matanya. Hal ini
sesuai dengan keluhan subjektif pasien dengan diagnosis OS Hordeolum.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Vital Signs

TD

: 123/81 mmHg

HR

: 76 x/menit

RR

: 18 x/menit

: 36,8oC

Status Ophtalmikus
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva tarsalis superior
Konjungtiva tarsalis inferior
Konjungtiva bulbi
Kornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
Tajam penglihatan
TIO
Corpus vitreum
Fundus oculi
Gambar

OS Hordeolum interna

OD Tenang

DIAGNOSIS BANDING

OS Kalazion

OS Inflamasi kelenjar lakrimal

PENATALAKSANAAN

Terapi

OS

Dalam batas normal

Tampak nodul (+),


edema (+), eritema (+),
pseudoptosis (+)
Dalam batas normal
Tampak nodul (+),
Hiperemis (+)
Dalam batas normal
Hiperemis (-)
Dalam batas normal
Injeksi siliar (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Jernih
Dalam batas normal
Coklat, regular
Bulat, isokor
Reflek Cahaya (+)
O 2-3 mm
Jernih
6/6 tanpa CVA
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Dalam batas normal


Dalam batas normal
Hiperemis (-)
Dalam batas normal
Hiperemis (-)
Dalam batas normal
Injeksi siliar (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Jernih
Dalam batas normal
Coklat, regular
Bulat, isokor
Reflek Cahaya (+)
O 2-3 mm
Jernih
6/6 tanpa CVA
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS KERJA

OD

Medikamentosa

: R/ Kloramphenikol 1% e.d fl No. I


S 4 dd gtt I OS

Nonmedikamentosa

: Kompres hangat 10-15 menit, 3-4 kali sehari


: Insisi vertical nodul pada palpebra superior sinistra

Edukasi
-

Menjaga kebersihan wajah terutama mata karena penyakit ini dapat berulang

Memberikan penjelasan untuk menghindari menggaruk mata walaupun gatal.

Mengurangi aktivitas mata berlebih, seperti membaca terlalu lama, menonton


televisi maupun computer terlalu lama.

Gunakan obat teratur dan kontrol secepatnya jika kondisi semakin memburuk.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam.

Ad sanam

: Dubia ad bonam.

Ad functionam

: Dubia ad bonam.

Ad kosmetikam

: Dubia ad bonam.