Anda di halaman 1dari 3

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO


Jl. A. Yani No. 25 Pare Kediri Tlp. (0354) 391047 Fax (0331) 485912
INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
Kepada Yth.
Sdra/i pasien rawat inap/keluarga
di Ruang.
RS...

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit, kami mohon
pertisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak
perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan yang diberikan. Atas peran serta
anda, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
A. DATA UMUM
Petunjuk : Beri tanda pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban Anda.
a. Pendidikan Anda :
5 SD
5 SLTP
5 SLTA
5 PT
b. Pekerjaan Anda :
5 PNS
5 ABRI
5 SWASTA
5 Lain-lain
c. Lama dirawat :
5 3 7 hari
5 > 7 hari
5 Lainnya
B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
Petunjuk : - Beri tanda pada kolom YA atau TIDAK sesuai dengan jawaban Anda.
- Beri tanda - jika Anda tidak dapat menjawabnya.
JAWABAN
KETERANGAN
NO
DAFTAR PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2
Apakah perawat melarang Anda/ pengunjung
merokok di ruangan
3
Apakah perawat selalu menanyakan
bagaiamana nafsu makan Anda/ keluarga
Anda.
4
Apakah perawat selalu menanyakan
bagaiamana nafsu makan Anda/ keluarga
Anda.
JAWABAN
KETERANGAN
NO
DAFTAR PERTANYAAN
YA
TIDAK

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA


RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO
5

Jl. A. Yani No. 25 Pare Kediri Tlp. (0354) 391047 Fax (0331) 485912
Apakah perawat menanyakan / memperhatikan
berapa jumlah makanan dan minuman yang
biasa Anda/ keluarga Anda habiskan

yang biasa Anda/keluarga Anda habiskan


Apabila Anda/keluarga Anda tidak mamu
makan sendiri apakah perawat mambantu
menyuapinya

Pada saat Anda/keluarga Anda dipasang infus,


apakah perawat selalu memeriksa cairan/
tetesannya dan area sekitar pemasangan
jarum infus

Apabila Anda/keluarga Anda mengalami


kesulitan buang air besar apakah perawat
menganjurkan makan buah-buahan, sayuran,
minum yang cukup dan banyak bergerak.

Pada saat perawat membantu Anda/ keluarga


Anda waktu buang air besar-buang air kecil,
apakah perawat memasanag sampiran/
selimut, menutup pintu/ jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar ruangan

10

Apakah ruangan tidur Anda/ keluarga Anda


selalu dijaga kebersihannya dengan disapu
dan dipel setiap hari.

11

Apakah lantai kamar mandi/ WC selalu :


bersih, tidak licin, tidak berbau dan cukup
terang.

12

Selama Anda/ keluarga Anda belum mampu


mandi (dalam keadaan istirahat total) apakah
dimandikan oleh perawat.

13

Apakah Anda/keluarga Anda dibantu oleh


perawat jika tidak mampu : menggosok gigi,
membersihkan mulut atau mengganti pakaian
atau menyisir rambut.

14

Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll


diganti setiap kotor.
Apakah
perawat
pernah
memberikan
penjelasan akibat dari : kurang bergerak,
berbaring terlalu lama.

15

16

Pada saat Anda/ keluarga Anda masuk rumah


sakit apakah perawat menjelaskan tentang
fasilitas
yang
tersedia
dan
cara
penggunaannya, peraturan yang berlaku di
rumah sakit.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA


RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO
Jl. A. Yani No. 25 Pare Kediri Tlp. (0354) 391047 Fax (0331) 485912

NO

DAFTAR PERTANYAAN

17

Selama Anda/ keluarga Anda dalam perawatan


apakah perawat : memanggil nama dengan
benar.

18

Selama Anda/keluarga Anda dalam perawatan


apakah perawat mengawasi keadaan Anda
secara teratur pada pagi, sore maupun malam
hari.

19

Selama Anda/ keluarga Anda dalam perawatan


apakah perawat segera memberi bantuan bila
diperlukan.

20

Apakah perawat bersikap sopan, ramah

21

Apakah Anda/ keluarga Anda mengetahui


perawat yang bertanggung jawab setiap kali
pergantian dinas

22

Apakah perawat selalu memberi penjelasan


sebelum melakukan tindakan perawatan/
pengobatan

23

Apakah
perawat
selalu
bersedia
mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan Anda/ keluarga Anda.

24

Dalam hal memberikan obat apakah perawat


membantu menyiapkan/ meminumkan obat.

25

Selama Anda/keluarga Anda dirawat apakah


diberikan penjelasan tentang perawatan/
pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah
Anda/keluarga Anda diperbolehkan pulang.

JAWABAN
YA
TIDAK

KETERANGAN

C. KESAN DAN SARAN


Tuliskan kesan dan saran Anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat,
yang akan digunakan untuk perbaikan.