Anda di halaman 1dari 1
FORMULIR KONSULTASI SIFAT : Biasa Cito No. Rekam Medis : ……………… KEPADA YTH . TS

FORMULIR KONSULTASI

SIFAT :

Biasa Cito
Biasa
Cito

No. Rekam Medis :

………………

KEPADA YTH . TS : ………………………………… Tangerang, ……………… 20 ……. di tempat Dengan
KEPADA YTH . TS : …………………………………
Tangerang, ……………… 20 …….
di tempat
Dengan hormat,
Mohon konsultasi pasien kami yang bernama
Tn / Ny / Nn
Umur
: …………………………
…………
: ………………………………………………………………………
Di Kamar / Ruang : ………
Keluhan : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Konsultasi
Wassalam,
Terapi Bersama
Pengambil alihan kasus
Pemeriksaan spesifik
( Dr. ……………………………………. )
( Dr. ……………………………………. )   JAWABAN KONSULTASI   Dengan hormat, Pada
 

JAWABAN KONSULTASI

 

Dengan hormat, Pada pemeriksaan pasien tersebut diatas didapatkan sebagai berikut :

 

……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. KESIMPULAN / DIAGNOSA : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

 

DD

: ……………………………………………………………………………….

SARAN TERAPI : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

Terima Kasih

Wassalam,

( Dr ……………………………………

)

RM 02.06.03.0114