Anda di halaman 1dari 48

BA

SK
Standar

2.1

Kriteria

SPO

Dokumen Lain

Elemen
Penilaian

ada

tidak

ada

tidak

jenis

ada

tidak

10

Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama (lokasi, bangunan dan
2.1.1

1
2
3
4

2.1.2

1
2
3

2.1.3

1
2
3

2.1.4

1
2
3
4
5

2.1.5

1
2
3
4
5
6
7

2.2

Persyaratan Ketenagaan Puskesmas (Jenis dan jumlah ketenagaan sesuai peraturan perundangan)
2.2.1

1
2
3
4

2.2.2

1
2
3

Permenkes tentang Puskesmas

4
5
2.3

Kegiatan Pengelolaan Puskesmas (sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, dan tupoksi Puskesmas)
2.3.1

1
2
3

2.3.2

1
2
3

2.3.3

1
2

2.3.4

Pedoman tentang standar dan


kompetensi tenaga kesehatan

2
3
4
5
6
2.3.5

2
3
2.3.6

2.3.7

3
4
2.3.8

2.3.9

2.3.10

1
2

2.3.11

1
2

5
2.3.12

v
-

3
4
5
2.3.13

1
2

3
2.3.14

1
2
3
4
5

2.3.15

Pedoman Pengelolaan Keuangan


(sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)

4
5

6
2.3.16

Pedoman pengelolaan keuangan


program dari DKK

4
5
2.3.17

5
2.4

Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas (Adanya kejelasan hak dan kewajiban)
2.4.1

2
3
2.4.2

1
2

2.5

Kontrak pihak ketiga (pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang dit
2.5.1

Peraturan Presiden No. 70/2012

3
2.5.2

1
2

3
2.6

Pemeliharaan sarana dan peralatan (dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat)
2.6.1

2
3
4
5

8
9

Peraturan tentang pengelolaan


barang dan bahan berbahaya

10

BAB II

Dokumen yg harus dilengkapi

11

gunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan)


Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti ijin operasional puskesmas
Cek Fisik
Cek Fisik
Cek Fisik
Cek Fisik
Denah puskesmas
Cek Fisik
Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti ijin peralatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Uraian Tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil Evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian Tugas untuk tiap tenaga yang ada


Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan

as)
Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas Tentang penetapan Penanggungjawab program Puskesmas
SPO komunikasi dan koordinasi
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan. Bukti evaluasi hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan pennjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
Kebijakan, SPO tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab. Bukt
bukti pelaksanaan pengarahan
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Struktur organisasi tiap program
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggungjawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas

Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
Uraian Tugas dari masing-masing pihak terkait
SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
Panduan Penyelenggaraan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program Puskesmas
SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
SPO Komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (Foto)
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manaemen risiko. Panduan mmanajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko,
identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya
SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
Panduan penahapan pencapaian kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan Penanggungjawab program dan pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran

Panduan pembukuan anggaran


Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan


Panduan Pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
Bukti pelakasanaan dan tindak lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dg uraian tugas dan tanggung
jawab
SPO pengumpulan, penyimpangan, dan retriving (pencarian kembali) data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas
Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main

ndar yang ditetapkan)


SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan pengelola Kontrak Kerja
Dokumen Kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Dokumen Kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Cek Fisik
Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan


Cek Fisik
SK Penanggungjawab kendaraan. Program kerja perawatan kendaraan
Cek Fisik

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Pihak yang harus


dihubungi
12
Ka TU
Ka TU

Promkes
Ka TU
Djuni
Djuni
Djuni
Djuni

Ka TU, Djuni
Djuni
Djuni
Djuni
Djuni

Djuni
Djuni
Djuni
Djuni, dr Rendi
Djuni
Djuni

Djuni
dr Rendi, Djuni
Djuni
KA TU
Ka Pus

Ka PUs
Ka TU
Ka TU
Ka TU
Ka TU

Ka TU
Ka TU
Ka Pusk
Ka TU
Ka TU
Ka Pusk
Ka Pusk
Ka Pusk
Ka Pusk
Ka Pusk
Ka Pusk
Ka Pusk
Ka TU, Ka Pus
Ka TU
Ka TU
Ka TU
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU
Ka TU
Ka Pusk
Ka TU
Ka TU
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka Tu, Pemegang
Program
Ka Tu, Pemegang
Program
Ka Pus, Pemegang
Program
Ka Pus, Pemegang
Program
Ka Pus, Pemegang
Program

Ka Pus, Pemegang
Program
Ka Pus, Ka TU
Pemegang Program
Promkes
Promkes
Promkes
Promkes
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Bambang
Bambang
Ka TU, Ka Pus
Susi
Ka TU, Ka Pus
Susi
Ka Pus, Ka Tu
Ka Pus
Ka Pus
Ka Pus
Ka Pus
Ka Pus, Ka TU
Ka TU, Pengelola
Keuangan
Ka TU, Pengelola
Keuangan, ka Pus

Ka Pus, Ka TU
Pengelola Keuangan
Ka TU, Kapus, Pengelola
Keuangan ( Nardi,
Sumarti, Suparni)

Ka TU, Kapus, Pengelola


Keuangan ( Nardi,
Sumarti, Suparni)

Ka TU, Pengelola
Keuangan
Ka TU, Pengelola
Keuangan

Pengelola Keuangan
Ka TU, Ka Pus

Djuni
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU
Ka TU
Ka TU
Ka TU
Ka TU
Ka TU
Ka TU, Djuni
Djuni
Djuni
Djuni
Djuni, Ka TU

Ka TU, Djuni
Djuni
Ka TU
Djuni

Djuni

BAB II
No

Standar

Kriteria

Elemen
Penilaian

2.3

2.3.1

2.3.5

2.3.6

2.3.9

2.3.12

2.3.13

2.3.14

2.3.15

10

2.3.16

11

12
13

2.4

2.3.17

2.4.1

14

15

2.4.2

16

2.5

2.5.1

17

2.6

2.6.1

18

19

No.

Standar

Kriteria

Elemen
Penilaian

2.3

2.3.1

2.3.5

2.3.6

2.3
2.3.6
4

2.3.7

2.3.8

10

2
3

11

2.3.9

12

13

14

2.3.10

15

3
4

16

2.3.11

17

3
4

18

2.3.12

19

2.3.13

20

2.3.14

21

22

2.3.15

23

2.3.17

24

25

26

2.4

2.4.1

27

2.5

2.5.2

28

2.6

2.6.1

No.

Standar

Kriteria

Elemen
Penilaian

2.1

2.1.4

2.1.5

2
3

No.

Standar

Kriteria

Elemen
Penilaian

2.3

2.3.4.

2.3.6

2.3.15

2.5

2.5.2

2.6

2.6.1

BAB II
Macam-macam SK
SK Kepala Puskesmas Tentang penetapan Penanggungjawab program Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manaemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan Penanggungjawab (Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas)
SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan Penanggungjawab program dan
pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas.
pengelola informasi dg uraian tugas dan tanggung jawab

SK

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga,
Penetapan pengelola Kontrak Kerja
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
SK Penanggungjawab kendaraan. Program kerja perawatan kendaraan

Macam-macam SPO
SPO komunikasi dan koordinasi
SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

SK

SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan pennjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas
dan tanggungjawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
SPO tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggung jawab pelayanan
SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
SPO Komunikasi internal
SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
SPO tentang audit penilaian kinerja pengelola keuangan
SPO pengumpulan, penyimpangan, dan retriving (pencarian kembali) data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring kinerja pihak ketiga
SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

Macam-macam Jadwal
Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan (prasarana)
Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan (peralatan medis dan non medis)
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Macam-macam Kebijakan
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan. Bukti
evaluasi hasil pelatihan
Kebijakan tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Kebijakan tentang audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Kebijakan tentang monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring kinerja pihak ketiga
Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

Pihak yang harus


dihubungi
Ka TU
Ka TU, Ka Pus

Ka TU
Ka Pus, Ka TU
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus

Ka Pus, Ka Tu
Ka Pus, Ka TU
Ka TU, Pengelola
Keuangan
Ka TU, Kapus,
Pengelola Keuangan
( Nardi, Sumarti,
Suparni)
Ka TU, Pengelola
Keuangan
Ka TU, Ka Pus

Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU
Ka TU, Djuni
Ka TU, Djuni
Ka TU

Pihak yang harus


dihubungi
Ka TU
Ka TU
Ka Pusk

Ka TU

Ka TU
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka Tu, Pemegang
Program
Ka Pus, Pemegang
Program
Ka Pus, Pemegang
Program
Ka Pus, Pemegang
Program
Pemegang Program
Promkes
Promkes
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Ka TU, Ka Pus
Susi
Ka Pus, Ka Tu
Ka Pus
Ka Pus, Ka TU
Ka TU, Pengelola
Keuangan

Ka TU, Ka Pus
Ka TU
Djuni, Ka TU

Pihak yang harus


dihubungi
Djuni
Djuni, dr Rendi
dr Rendi, Djuni

Pihak yang harus


dihubungi
Ka TU
Ka TU
Ka Pus, Ka TU
Ka TU
Djuni, Ka TU

DA
KRITERIA

FISIK MINIMAL

2.1.3

Minimal ruang yang harus ada :


1. R. Pendaftaran
2. R. Tunggu
3. R. Administrasi
4. R. Pemeriksaan
5. R. Konsultasi Dokter
6. R. Tindakan
7. R. Farmasi
8. Ruang ASI
9. Kamar Mandi & WC

2.1.4

Prasarana klinis yang dipersyaratkan :


1. Sumber Air Bersih
2. Instalasi Sanitasi
3. Instalasi Listrik
4. Sistem tata udara,
5. Sistem pencahayaan
6. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
7 . Kendaraan Puskesmas
8. Kendaraan Puskesmas Keliling
9. Pagar
10. Selasar
11. Rumah Dinas tenaga kesehatan
12. Prasarana Lain sesuai dengan kebutuhan

DATA FISIK
YANG HARUS DIHUBUNGI
Penanggung jawab masing-masing
ruangan

B. Susi
B. Susi
P. Sigit / P. Bambang
B. Susi
B. Susi
P. Djuni
Pemegang Kendaraan Dinas
P. Sigit / P. Djuni
P. Sigit/ P. Sudir/ P. Yanto
dr. Rendi
Ka. Puskesmas

SIK
YANG DI BUTUHKAN

Standar

Kriteria

Elemen
Penilaian

22

17

69

10

29

121

Anda mungkin juga menyukai