Anda di halaman 1dari 28

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

NOMOR : 900 / 14 /418 /18 / 2015


ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DENGAN
MTs Negeri Teras
Desa Kopen Kecamatan Teras

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas di
Boyolali, kami yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama
Jabatan

: M. Syawalludin, AP, M.Si.


: Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset
Daerah Kabupaten Boyolali, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Bupati Boyolali
Alamat
: Kantor DPPKAD, Komplek Perkantoran Terpadu Kabupaten
Boyolali Jl. Merdeka Timur, Kemiri, Mojosongo, Boyolali
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KESATU;

I. Nama
Jabatan

: Bukori, M.Pd I
: Kepala MTs Negeri Teras dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama MTs Negeri Teras
Alamat
: Kopen, Teras, Boyolali
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan selalu bertindak dalam kedudukan masing-masing


tersebut di atas, dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
PIHAK KESATU adalah pemberi hibah yang dalam hal ini bertugas menyalurkan
belanja hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Boyolali
PIHAK KEDUA adalah penerima hibah yang dalam hal ini bersedia menerima
hibah yang mengakibatkan munculnya hak dan kewajiban yang mengikat yang
selanjutnya akan di atur dalam perjanjian ini.
Kedua belah pihak di atas sepakat menjalin perjanjian untuk selanjutnya disebut
sebagai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal dan ayat-ayat sebagai
berikut:
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan diadakannya Perjanjian ini adalah :
(1) Untuk menyalurkan belanja hibah Pemerintah Kabupaten Boyolali dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA;

(2)
(3)

(1)
(2)

(1)
(2)
(3)
(4)

(1)
(2)

Untuk meningkatkan akuntabilitas Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali


dalam penyaluran belanja hibah; dan
Agar pelaksanaan atas Dana Hibah yang di berikan kepada penerima hibah di
gunakan sebagaimana mestinya.
-1-

Pasal 2
BESARAN DAN RINCIAN PENGGUNAAN HIBAH
Belanja hibah yang akan di salurkan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp. 21.000.000,- ( Dua Puluh Satu juta Rupiah )
Dana hibah yang diterima PIHAK KEDUA akan digunakan untuk Operasional
Sekolah
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK KESATU berhak menerima laporan penggunaan dana hibah dari
PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
PIHAK KEDUA berhak menerima dana hibah sebagaimana di maksud pada
pasal 2 ayat (1);
PIHAK KESATU berkewajiban menyerahkan dana hibah sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 ayat (1) kepada PIHAK KEDUA;
PIHAK KEDUAalam pasal 2 ayat (1) kepada PIHAK KEDUA;
a. Melaporkan penggunaan dana hibah sebagai mana di maksud pada pasal 2
ayat (1) kepada PIHAK KESATU dengan tembusan kepada SKPD
terkait/Camat
b. Sanggup di periksa oleh lembaga/instansi pemeriksa pemerintah daerah
Kabupaten Boyolali atas penggunaan dana hibah yang di terima;
c. Sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku apabila penerima hibah melakukan tindak pidana
korupsi atas dana hibah yang diterima

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN HIBAH
Penyaluran hibah dilakukan oleh PIHAK KESATU dengan mekanisme transfer
antar rekening;
Transfer dilakukan setelah kelengkapan berkas pencairan telah di penuhi oleh
PIHAK KEDUA dan di sampaikan kepada PIHAK KESATU

Pasal 5
TATA CARA PELAPORAN HIBAH
(1) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
a. Laporan penggunaan hibah
b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang di
terima sesuai dengan NPHD; dan

c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundangundangan


(2) Pertanggungjawaban sebagaimana di maksud pada ayat (1) huruf a dan d dalam
huruf b di laporkan kepada Bupati Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah
dana di terima, dan apabila dalam 1 (satu) bulan belum selesai dalam
pembuatan laporan, maka penerima bantuan wajib menyampaikan laporan
kembali paling lambat 10 Januari tahun berikutnya.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana di maksud pada ayat (1) huruf c di simpan
dan di pergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksa.

-2Pasal 6
FORCE MAJEURE
(1) Hal-hal yang dianggap dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan yang
meliputi bencana alam, wabah penyakit, pemberontakan, hura-hura, perang,
kebakaran, sabotase, pemogokan umum dan keadaan-keadaan lain diluar
kekuasaan PARA PIHAK, yang harus dinyatakan oleh Negara dan/atau
pemerintah yang sah;
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagai mana di maksud pada ayat (1), maka
pihak yang mengalami keadaan tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja, terhitung sejak terjadinya
Force Majeure;
(3) Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya Force Majeure tersebut, bukan merupakan tanggung jawab pihak
lainya.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Segala perselisihan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian hibah ini akan di
selesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana tersebut dalam
ayat satu (1) pasal ini tidak menghasilkan kata kesepkatan, PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut pada
lembaga/instansi pemeriksa Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali.

PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

KEPALA
MTs Negeri Teras

KEPALA DINAS PENDAPATAN,


PENGELOLAAN KEUANGAN, DAN ASET
DAERAH KABUPATEN BOYOLALI

Meterai
Rp 6.000
distempel

BUKORI, M.Pd I
NIP.19711214 199703 1 001

M. SYAWALLUDIN, AP. M.Si


NIP. 19741030 199603 1 001

-3-

Pasal 6
FORCE MAJEURE
(4) Hal-hal yang dianggap dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan yang
meliputi bencana alam, wabah penyakit, pemberontakan, hura-hura, perang,
kebakaran, sabotase, pemogokan umum dan keadaan-keadaan lain diluar
kekuasaan PARA PIHAK, yang harus dinyatakan oleh Negara dan/atau
pemerintah yang sah;
(5) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagai mana di maksud pada ayat (1), maka
pihak yang mengalami keadaan tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja, terhitung sejak terjadinya
Force Majeure;
(6) Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya Force Majeure tersebut, bukan merupakan tanggung jawab pihak
lainya.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(3) Segala perselisihan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian hibah ini akan di
selesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(4) Apabila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana tersebut dalam
ayat satu (1) pasal ini tidak menghasilkan kata kesepkatan, PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut pada
lembaga/instansi pemeriksa Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali.

PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

KEPALA
MTs Negeri Teras

KEPALA DINAS PENDAPATAN,


PENGELOLAAN KEUANGAN, DAN ASET
DAERAH KABUPATEN BOYOLALI
Meterai
Rp 6.000
distempel

BUKORI, M.Pd I
NIP.19711214 199703 1 001

M. SYAWALLUDIN, AP. M.Si


NIP. 19741030 199603 1 001

-4-

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN/PAKTA INTEGRITAS


PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Kepala Sekolah : Bukori, M.Pd I
Jabatan

: Kepala MTs N egeri Teras

Alamat Sekolah

: Kopen, Teras, Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. Telah menerima Belanja Hibah/Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten
Boyolali
a. Sebesar
b. Digunakan untuk

: Rp. 21. 000.000,( Dua Puluh Satu Juta Rupiah )


: Operasional sekolah

2. Belanja Hibah / Bantuan Sosial yang diterima dari Pemerintah Kabupaten


Boyolali tersebut tidak dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud angka 1
(satu) hurup b tersebut di atas.
3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan dana tersebut di atas kepada
Bupati Boyolali Cq. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah (DPPKAD) Kabupaten Boyolali paling lambat 1(satu) bulan setelah dana
diterima, dan apabila dalam waktu 1(satu) bulan kegiatan belum selesai
penerima wajib menyampaikan laporan kembali satu bulan berikutnya dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali.
4. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak
melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Boyolali, 6 Agustus 2015
Kepala MTs Negeri Teras
Penerima Hibah
Meterai
Rp 6.000
distempel

Bukori, M.Pd I
NIP.19711214 199703 1 001

-5-

PROPOSAL PENCAIRAN DANA PENDAMPINGAN


BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS APBD I (PROVINSI)
KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2015

MTs NEGERI TERAS


Alamat : KOPEN, TERAS, BOYOLALI

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL


PENCAIRAN DANA PENDAMPINGAN
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS APBD I (PROVINSI)
KABUPATEN BOYOLALI

DI MTs MEGERI TERAS

Disetujui dan disahkan pada :


Pada tanggal

06 Agustus 2015

Di

BOYOLALI

Komite MTs Negeri Teras

Kepala MTs Negeri Teras

K.H. ABDUL KHAMID, BA

BUKORI, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001
NIP. 1971121419970310

Mengetahui
a.n. KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOYOLALI
Plt. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Drs. H. ASIKIN, M.Ag


Pembina
NIP. 19640306 199503 1 001

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN )
T E RAS
Alamat : Kopen Teras Boyolali Kode Pos 57372 Telp (0276)3331309
E-mail : mtsnteras@jateng.kemenag.go.id
SURAT VERIFIKASI
Nomor : MTs.11.09.42/PP.01.1/

/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Kepala Sekolah
Jabatan
Alamat Sekolah
No.Telp/HP

:
:
:
:

Bukori, M.Pd I.
Kepala MTs Negeri Teras
Kopen, Teras, Boyolali
(0276) 3331309

Menyatakan bahwa:
Kami telah melaksanakan verifikasi di sekolah kami yang disebutkan
pada Surat Keputusan Bupati Boyolali untuk mendapatkan Bantuan
Keuangan

Pendampingan

Bantuan

Operasional

Sekolah

(BOS)

SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS Anggaran Pendapatan Belanja dan


Daerah (APBD) I (Provinsi) Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2015.
Demikian surat verifikasi ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyolali, 06 Agustus 2015
Tim Verifikasi
1. .......................................
2. ........................................
3. ........................................

1. ...................
2. ...................
3. ...................

Mengetahui,
a.n. KEPALA KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOYOLALI
Plt. Kepala Seksi
Pendidikan Madrasah

Drs. H. ASIKIN, M.Ag


Pembina
NIP. 19640306 199503 1 001

Kepala MTs Negeri Teras

BUKORI, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan Proposal


Surat Verifikasi
Daftar Isi
Permohonan Dana Pendampingan BOS
BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Visi dan Misi Sekolah serta Profil
D. Tujuan dan Sasaran yang ingin dicapai

BAB II

RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN


A. Sumber Dana
B. Rencana Anggaran Belanja (RAB)

BAB III

PENUTUP

LAMPIRAN LAMPIRAN :
1. SK Panitia Pelaksana di Sekolah
2. Foto Copy Rekening Sekolah BPD yang masih aktif

3. Foto Copy Akta Pendirian sekolah atau Ijin Operasional Sekolah

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN )
T E RAS
Alamat : Kopen Teras Boyolali Kode Pos 57372 Telp (0276)3331309
E-mail : mtsnteras@jateng.kemenag.go.id
Nomor
Lampiran
Perihal

/ 2015
: MTs.11.09.42 / PP.01.1 /
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Dana Pendampingan
Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS
APBD I (Provinsi) untuk MTs Negeri
Teras
Tahun 2015

Boyolali, 07 Agustus 2015


Kepada
Yth. Bupati Boyolali
Cq. Kepala DPPKAD
Kab. Boyolali
DiBOY OLALI

Dengan hormat,
Dalam
mewujudkan

rangka

sekolah

murah

meningkatkan
di

MTs

mutu

Negeri

pendidikan

Teras

Boyolali

dan
serta

meningkatkan pelayanan Pendidikan kepada peserta didik khususnya,


maka sangat diperlukan sarana dan prasarana yang baik dan memadai,
Untuk mendukung pendanaan tersebut, kami mengajukan permohonan
dana Pendampingan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTS bidang pendidikan yang bersumber dari dana APBD I
(Provinsi) Boyolali Tahun Anggaran 2015.
Sebagai bahan pertimbangan secara lengkap kami lampirkan
proposal dan rencana anggaran biaya serta lampiran lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Komite MTs Negeri Teras

Kepala MTs Negeri Teras

K.H.ABDUL KHAMID, BA

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan amanat Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 pasal 35
tentang Sistem Pendidikan Nasional bahwa Standar Pendidikan sebagai
Landasan pengembangan satuan pendidikan. Standar Nasional Pendidikan
tersebut

dimaksudkan

pendidikan

antara

sebagai

lian

acuan

pengembangan

pengembangan

kurikulum,

dan

pengendalian

penilaian,

proses

pembelajaran, tenata pendidik dan kependidikan, sarana dan prasarana,


pengelolaan dan pembiayaan pendidikan. Undang-Undang nomor 20 tahun 2003
juga menyebutkan Standar Nasional Pendidikan Mencakup Standar Isi, Stadnar
Proses, Kompetensi Lulusan, Tenaga Pendidik dan Kependidikan, Sarana
Prasarana, Pengelolaan, Pembiayaan dan Penilaian Pendidikan. Ditegaskan pula
dalam peraturan perundang-undangan nomor 19 tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan, Pendidikan sebagai wujud untuk memahami masyarakat
yang telah memenuhi Standar Nasional Pendidikan oleh masyarakat adalah
tercukupinya sarana prasarana yang dipergunakan untuk kegiatan belajar
mengajar.
Salah

satu

aspek

terpenting

dalam

pembangunan

bangsa

adalah

pendidikan. Keberhasilan pembangunan negara-negara berkembang menjadi


negara maju yang banyak bermunculan belakangan ini karena didukung oleh
tersedianya sumber daya manusia yang terdidik dan handal dalam jumlah
memadai.
Pendidikan generasi muda dalam membentuk sumber daya yang potensial
merupakan kunci utama kemajuan suatu bangsa. Hasil akhir suatu proses

pendidikan adalah terbentuknya seseorang yang mampu mandiri, bekerja dan


tak pernah berhenti untuk belajar serta mengembangkan apa yang telah
diperolehnya.
Proses belajar mengajar dalam dunia pendidikan secara umum melibatkan
empat buah komponen utama yaitu, siswa, guru, lingkungan belajar dan materi
pelajaran. Keempat komponen ini mempengaruhi siswa dalam mencapai tujuan
belajarnya. Setiap siswa mempunyai tingkat kemampuan yang berbeda bila
ditinjau dari aspek daya tangkap, pengetahuan yang dimilikinya, motivasi
belajar, ketrampilan belajar (learning skill). Seiring dengan perluasan akses
sebagai upaya penuntasan program wajib belajar 9 tahun, peningkatan mutu
pendidikan

perlu

diupayakan

secara

optimal.

Salah

satu

upaya

yang

dilaksanakan Gubernur Jawa Tengah memberikan bantuan keuangan Bidang


Pendidikan yang bersumber dari APBD untuk peningkatan mutu pendidikan
adalah pemberian subsidi sebagai pendampingan dana BOS.
Keberadaan bantuan keuangan sebagai pendamping dana BOS sangat
diperlukan untuk memberikan bantuan kepada siswa yang kurang mampu
maupun pengadaan sarana prasarana sebagai pendukung kegiatan belajar
mengajar yang efektif, kreatif, inovatif dan menyenangkan.

B. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 tahun 2007 tentang
Standar

Pengelolaan

Pendidikan

oleh

Satuan

Pendidikan

Dasar

dan

Menengah.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan.
(Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 41, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4864;
3. Peraturan Daerah Jawa Tengah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2010;
4. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 76 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Cq Berita daerah Provinsi Jateng Nomor
76 tahun 2013.

5. Surat

Bupati

Boyolali

900/14/294Hibah/18/2013

tanggal
tentang

17

November

Naskah

Perjanjian

2014

Nomor

Hibah

Daerah

( NPHD ) Tahun Anggaran 2013.

C. Visi dan Misi


1. Visi
Mewujudkan peserta didik yang cerdas, kreatif, dan berakhllak mulia.
2. Misi
1. Melaksanakan pembelajaran yang inovatif.
2. Membiasakan peserta didik gemar bertanya dalam pembelajaran.
3. Melaksanakan pembelajaran secara tertib.
4. Membiasakan sikap perilaku islami.
5. Melakukan pembiasaan ibadah.

3. Slogan Madrasah
Terdepan dalam prestasi dan kuat dalam karakter islami .

D. Tujuan dan Sasaran yang Akan Dicapai


1. Tujuan
a. Mengelola

bantuan

keuangan

yang

baik

sesuai

dengan

Standar

Pengelolaan Pendidikan.
b. Mewujudkan proses belajar mengajar yang semakin efektif. Efisien, aktif,
kreatif, inovatif dan menyenangkan.
c. Meningkatkan kualitas akademik siswa, berakhlak mulia dan sehat.
d. Mengembangkan dan mengfungsikan sarana dan prasarana secara
optimal.
e. Membantu siswa yang kurang mampu.
2. Sasaran
a. Ketetapan dalam pengelolaan bantuan keuangan
b. Kegiatan belajar mengajar yang efektif, efisien, aktif, kreatif, inovatif dan
menyenangkan.

c. Pengembangan sarana prasarana.


d. Meringankan biaya bagi siswa yang kurang mampu.

BAB II
RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
A. SUMBER DANA

Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) I (Provinsi) Kabupaten Boyolali


Tahun 2015
B.

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

DANA BANTUAN PENDAMPINGAN BOS SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS


APBD I (PROVINSI) KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2015

NO
I

URAIAN

PENERIMAAN

PENERIMAAN
Dana Bantuan Pendampingan BOS dari

PENGELUARAN

Rp. 21.000.000,-

SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS APBD I


(PROVINSI) Kabupaten Boyolali Tahun
II

2015
PENGELUARAN
1.
Gawang Futsal
2 buah @ Rp.3.500.000,2.
Bola Volly 2
Buah @ Rp. 350.000,3.
Bola Kaki 2
Buah @ Rp.370.000,4.
Bola Basket 2
Buah @ Rp.305.000,5.
Net Volly 2 Buah @ Rp. 300.000,6.
7.

Rp.7.000.000,Rp. 700.000,Rp. 740.000,Rp. 610.000,Rp. 600.000,-

Bola Futsal 2 buah @ Rp.165.000,Cakram 3 Kg 2 Buah @ Rp.


75.000,8.
Lembing Bambu 2 Buah @ Rp.
25.000,9.
Raket 2 Buah @ Rp. 210.000,-

Rp. 330.000,-

10.

LCD Proyektor 1 buah

Rp. 6.000.000,-

11.

Kamera I buah

Rp. 4.400.000,-

JUMLAH

Rp. 150.000,Rp.

50.000,-

Rp. 420.000,-

Rp.21.000.000,-

Boyolali, 07 Agustus 2015

Komite MTs Negeri Teras

Kepala MTs Negeri Teras

K.H.ABDUL KHAMID, BA

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001
BAB III
PENUTUP

Bantuan keuangan bidang pendidikan yang bersumbe dari APBD Provinsi


Jawa Tengah sebagai Bantuan Dana Pendampingan BOS diharapkan dapat

menambah kebutuhan serta kekurangan sarana prasarana dalam proses belajar


mengajar (PBM) agar dapat berjalan dengan lancar, serta memberikan bantuan
pada siswa yang kurang mampu.
Hambatan utama dalam kegiatan belajar mengajar di MTs Negeri Teras
adalah karena minimnya sarana prasarana untuk melaksanakan kegiatan praktek.
Kelengkapan sarana prasarana diharapkan dapat menjadikan motivasi bagi siswa
maupun guru untuk memanfaatkan dalam Kegiatan Belajar Mengajar yang sangat
menyenangkan.
Dengan

lancarnya

Proses

Belajar

Mengajar

(PBM)

tersebut

serta

bertambahnya sarana prasarana yang memadai dan pemberian bantuan kepada


siswa yang kurang mampu diharapkan dapat meningkatkan prestasi siswa dan
memberikan ketrampilan serta sebagai bekal untuk hari depan.
Demikian proposal ini kami susun, semoga dapat terealisasi dan terlaksana
dengan baik, tertib dan lancar sesuai dengan tujuan kita bersama, yaitu
mencerdaskan kehidupan bangsa dan meningkatkan mutu pendidikan, serta
meningkatkan sumber daya manusia yang berkualitas.
Akhirnya atas terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. SK PANITIA DI SEKOLAH
2. FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BPD YANG MASIH AKTIF

3. Foto Copy Akta Pendirian sekolah atau Ijin Operasional Sekolah

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN )

T E RAS
Alamat : Kopen Teras Boyolali Kode Pos 57372 Telp (0276)3331309
E-mail : mtsnteras@jateng.kemenag.go.id
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TERAS
Nomor : MTs.11.09/42/PP.01.1/
/2015
TENTANG
PENETAPAN PANITIA BANTUAN PENDAMPINGAN BOS
TAHUN 2015
Mengingat

1. Bahwa dalam rangka program sekolah murah pemerintah provinsi telah


mengembangkan Program Bantuan Pendampingan BOS.
2. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program
tersebut ditingkat sekolah perlu dibentuk panitia sekolah.

Menimbang

1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Pendidikan Nasional


2. Undang-Undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang kewenangan pemerintah
dan pemerintah provinsi sebagai daerah otonom.
4. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2005 tentang standar
pelayanan minimal (SPM) Pendidikan TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA,
SMK, SLB Pendidikan Non Formal, UKS, Kepanduan, Olahraga dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah.
5. Keputusan Gubernur Jateng Nomor 914/513/2005-26/DASK-2005, tanggal 30
Desember 2005 tentang Dokumen Anggaran Satuan Kerja Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

Menetapkan sususnan panitia Bantuan Pendampingan BOS Madrasah tahun 2015


sebagaimana tertuang dalam lampiran keputusan ini.
Panitia sebagimana butir pertama di atas, berfungsi sebagai pelaksana teknis
semua program bantuan pendampingan BOS ditingkat madrasah tahun 2015.
Panitia Bantuan Pendampingan BOS diangkat dengan masa tugas satu periode
tahun anggaran 2015.
Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini dibebankan
kepada madarasah penerima bantuan.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Teras
Pada tanggal : 07 Agustus 2015
Kepala

BUKORI, M.PdI
NIP. 19711214 199703 1 001

Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs N Teras


Nomor
: MTs.11.09/42/PP.01.1/
/2015
Tanggal
: 07 Agustus 2015

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA


PROGRAM BANTUAN KEUANGAN BIDANG PENDIDiKAN
TAHUN 2015
JABATAN DALAM
NO

NAMA

UNSUR

KEPANITIAAN

Bukori, M.Pd.I

Penanggung Jawab

Kepala Madrasah

K.H. Abdul Khamid, BA

Komite

Imron Rosyadi

Ketua

Guru

Kurnia Kristianto, S.Pd

Sekretaris

Guru

Busrani Budi Utama S.Pd Bendahara

Guru

Badriyanto

Anggota

Kepala Tata Usaha

Zamzuri S.Ag

Anggota

Guru

M. Sukron M.Pd I.

Anggota

Guru

Mei Issyauki, S.Pd

Anggota

Guru

Teras, 07 Agustus 2015


Kepala MTs N Teras

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN )

T E RAS
Alamat : Kopen Teras Boyolali Kode Pos 57372 Telp (0276)3331309
E-mail : mtsnteras@jateng.kemenag.go.id
Nomor
Lampiran
Perihal

/ 2015
: MTs.11.09.42 / PP.01.1 /
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Pencairan Dana
Pendampingan Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTS APBD I (Provinsi)
untuk MTs Negeri Teras
Tahun 2015

Boyolali, 07 Agustus 2015


Kepada
Yth. Bupati Boyolali
Cq. Kepala DPPKAD
Kabupaten Boyolali
DiBOY OL A L I

Dengan hormat,
Bersama

ini

kami

kirimkan

permohonan

pencairan

dana

pendampingan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) SD/SDLB/MI,


SMP/SMPLB/MTS APBD I (Provinsi) Kabupaten Boyolali untuk MTs
Negeri Teras Kabupaten Boyolali Tahun 2015 sebesar Rp.21.000.000,(Dua puluh Satu Juta Rupiah).
Selanjutnya dana tersebut mohon ditransfer ke :
Nama Sekolah

: MTs Negeri Teras Boyolali

Alamat Sekolah

: Kopen, Teras, Boyolali

Rekening Bank

: BPD Jateng Cabang Boyolali

Nomor Rekening

: 3-026-09938-1

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuannya


diucapkan terima kasih.

Komite MTs Negeri Teras

K.H.ABDUL KHAMID, BA

Kepala MTs Negeri Teras

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN

SUMBER DANA

C.

Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) I (Provinsi) Kabupaten Boyolali


Tahun 2015
D. RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)


DANA BANTUAN PENDAMPINGAN BOS SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS
APBD I (PROVINSI) KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2015
NO
I

URAIAN
PENERIMAAN
Dana Bantuan Pendampingan BOS dari

PENERIMAAN

PENGELUARAN

Rp. 21.000.000,-

SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS APBD I


(PROVINSI) Kabupaten Boyolali Tahun
II

2015
PENGELUARAN
1.
Gawang Futsal
2 buah @ Rp.3.500.000,2.
Bola Volly 2
Buah @ Rp. 350.000,3.
Bola Kaki 2
Buah @ Rp.370.000,4.
Bola Basket 2
Buah @ Rp.305.000,5.
Net Volly 2 Buah @ Rp. 300.000,6.
Bola Futsal 2 buah @ Rp.165.000,7.
Cakram 3 Kg 2 Buah @ Rp.
75.000,8.
Lembing Bambu 2 Buah @ Rp.
25.000,9.
Raket 2 Buah @ Rp. 210.000,10.
LCD Proyektor 1 buah
11.
Kamera I buah

JUMLAH

Rp.7.000.000,Rp. 700.000,Rp. 740.000,Rp. 610.000,Rp. 600.000,Rp. 330.000,Rp. 150.000,Rp.

50.000,-

Rp. 420.000,Rp. 6.000.000,Rp. 4.400.000,Rp.21.000.000,-

Boyolali, 07 Agustus 2015

Komite MTs Negeri Teras

Kepala MTs Negeri Teras

K.H.ABDUL KHAMID, BA

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

KWITANSI

No: MTs.11.09.42 / PP.01.1 /

/ 2015

Telah Terima dari

: Bendahara Pengeluaran SKPKD Kabupaten Boyolali

Uang Sejumlah

: Dua Puluh Satu Juta Rupiah

Untuk Pembayaran

: Dana Pendampingan Bantuan Operasional Sekolah


(BOS) SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS APBD I
(Provinsi) Kabupaten Boyolali MTs Negeri Teras Tahun
2015

Rp. 21.000,000,-

Boyolali, 07 Agustus 2015


Kepala
MTs Negeri Teras
Meterai
Rp. 6.000

BUKORI, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN )
T E RAS
Alamat : Kopen Teras Boyolali Kode Pos 57372 Telp (0276)3331309
E-mail : mtsnteras@jateng.kemenag.go.id
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN/PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL
DANA PENDAMPINGAN BOS SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS
APBD I (PROVINSI) KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Kepala Sekolah
: Bukori, M.Pd I
Jabatan
: Kepala MTs Negeri Teras
Alamat Sekolah
: Kopen, Teras, Boyolali
No.Telp/HP
: 081393448289
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah menerima Belanja Hibah/Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten
Boyolali
a. Sebesar
: Rp. 21.000.000,- ( Dua Puluh Satu Juta Rupiah)
b. Digunakan untuk
: Operasional sekolah
5. Belanja Hibah / Bantuan Sosial yang diterima dari Pemerintah Kabupaten
Boyolali tersebut tidak dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud angka 1
(satu) hurup b tersebut di atas.
6. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan dana tersebut di atas kepada
Bupati Boyolali Cq. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah (DPPKAD) Kabupaten Boyolali paling lambat 1(satu) bulan setelah dana
diterima, dan apabila dalam waktu 1(satu) bulan kegiatan belum selesai
penerima wajib menyampaikan laporan kembali satu bulan berikutnya dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Boyolali.

7. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak


melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Boyolali, 07 Agustus 2015
Kepala MTs Negeri Teras
Penerima Hibah
Meterai
Rp 6.000
distempel

BUKORI, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

FOTOCOPY REKENING BANK BPD

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL


PENCAIRAN DANA PENDAMPINGAN
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTS APBD I (PROVINSI)
KABUPATEN BOYOLALI

DI MTs MEGERI TERAS

Disetujui dan disahkan pada :


Pada tanggal

06 Agustus 2015

Di

BOYOLALI

Komite MTs Negeri Teras

Kepala MTs Negeri Teras

K.H. ABDUL KHAMID, BA

BUKORI, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001
NIP. 1971121419970310

Mengetahui
a.n. KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOYOLALI
Plt. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Drs. H. ASIKIN, M.Ag


Pembina
NIP. 19640306 199503 1 001

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN )
T E RAS
Alamat : Kopen Teras Boyolali Kode Pos 57372 Telp (0276)3331309
E-mail : mtsnteras@jateng.kemenag.go.id
Boyolali, 09 September 2015
Kepada :
Nomor
: MTs.11.09.42 / PP.01 /
/ 2015
Lampiran : 1 berkas
Perihal
: Laporan Penggunaan Dana
Hibah/ Bantuan Sosial
Kabupaten Boyolali TA 2015

Dengan hormat,
Bersama ini kami selaku :
Nama

: Bukori, M.Pd I

Yth. BUPATI BOYOLALI


Cq. Kepala DPPKAD
Kabupaten Boyolali
di
BOYOLALI

Jabatan

: Kepala Madrasah

Alamat Sekolah

: Kopen Teras Boyolali

Nama Kegiatan

: BOS Pendampingan Provinsi untuk


Operasional Sekolah

Telah

menerima

Belanja

Hibah/Bantuan

Sosial

sebesar

Rp.

21.000.000,-. Telah melaksanakan kegiatan dan membelanjakan dana


tersebut sesuai dengan Proposal yang kami ajukan, dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

URAIAN
Gawang Futsal 2 buah @ Rp.3.500.000,Bola Volly 2 Buah @ Rp. 350.000,Bola Kaki 2 Buah @ Rp.370.000,Bola Basket 2 Buah @ Rp.305.000,Net Volly 2 Buah @ Rp. 300.000,Bola Futsal 2 buah @ Rp.165.000,Cakram 3 Kg 2 Buah @ Rp.

75.000,8.
Lembing Bambu 2 Buah @ Rp.
9.
10.
11.

25.000,Raket 2 Buah @ Rp. 210.000,LCD Proyektor 1 buah


Kamera I buah

PENGELUARAN
Rp.7.000.000,Rp. 700.000,Rp. 740.000,Rp. 610.000,Rp. 600.000,Rp. 330.000,Rp. 150.000,Rp.

50.000,-

Rp. 420.000,Rp. 6.000.000,Rp. 4.400.000,Rp.21.000.000,-

Demikian yang kami laporkan untuk menjadi maklum.


PIHAK KEDUA
KEPALA MTs NEGERI TERAS

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001
-1SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS HIBAH/BANTUAN SOSIAL
PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Jabatan
Alamat Sekolah
No. Telp

:
:
:
:

Bukori, M.Pd I
Kepala Sekolah MTs Negeri Teras
Kopen Teras Boyolali

(0276) 3331309

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah menggunakan Belanja Hibah/Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten


Boyolali
a. Sebesar
b. Digunakan untuk

: Rp. 21.000.000,( Dua Puluh satu Juta Rupiah )


: Operasional sekolah

2. Belanja Hibah/Bantuan Sosial yang diterima dari Pemerintah Kabupaten


Boyolali tersebut tidak dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud angka 1
(satu) hurup b tersebut di atas.
3. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima, kami siap menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Boyolali, 09 September 2015
Kepala MTs Negeri Teras
Penerima Hibah
Meterai
Rp 6.000
distempel

Bukori, M.Pd I
NIP. 19711214 199703 1 001

-2-