Anda di halaman 1dari 3

Lampiran

Kuisioner Penelitian
GAMBARAN PENGETAHUAN DAN PERILAKU PENDERITA DARAH TINGGI
DALAM UPAYA MENCAPAI TEKANAN DARAH TERKONTROL
DI POSYANDU LANSIA KECAMATAN PASIR PENYU
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS AIR MOLEK
Nama

Alamat

No. Telpon

Tekanan Darah

Kontrol TD Terakhir

A. Data demografi
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Pendidikan

:
:

tahun
Laki-laki
:
SD
SMA
4. Pekerjaan
:
Peg. Swasta
Peg. Negeri
Lainnya
5. Riwayat Darah Tinggi
:
Diri Sendiri
Tidak Ada
6. Mendapat informasi tentang Darah Tinggi :
Keluarga
Pelayanan Kesehatan
Media massa/TV
Lain-lain
Tidak pernah

Perempuan
SMP
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pensiunan
Orangtua

B. Aspek pernyataan pengetahuan Darah Tinggi


No.

Pernyataan

Benar

Salah

1.

Darah Tinggi adalah suatu penyakit kenaikan tekanan


darah diatas normal, yaitu tekanan darah mencapai
140/90 mmHg.
2.
Darah Tinggi dapat disebabkan karena keturunan.
3.
Darah Tinggi dapat menyebabkan stroke, payah jantung
dan ginjal.
4.
Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan
tekanan darah meningkat.
5.
Merokok dan minum alkohol merupakan salah satu faktor
yang dapat menyebabkan Darah Tinggi.
6.
Darah Tinggi hanya terjadi pada lansia (lanjut usia).
7.
Banyak mengkonsumsi buah dan sayur, serta membatasi
makanan berlemak dianjurkan pada penderita Darah
Tinggi.
8.
Kelebihan berat badan dapat meningkatkan resiko Darah
Tinggi
9.
Semua orang yang menderita Darah Tinggi PASTI
menunjukkan gejala, seperti kepala sakit, sukar tidur dan
rasa berat di tengkuk.
10.
Aktifitas fisik seperti olahraga secara rutin setiap hari
dapat menurunkan tekanan darah.
11.
Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting
untuk memotivasi penderita Darah Tinggi dalam
menjalankan perubahan gaya hidupnya..
12.
Menjauhkan diri dari strees salah satu cara untuk
mencegah tekanan Darah Tinggi.
13.
Penderita tekanan Darah Tinggi penting memeriksakan
tekanan darah secara teratur ke pelayanan kesehatan yang
terdekat.
14.
Meminum obat anti Darah Tinggi secara teratur dan
mengontrol pola makan adalah usaha mencegah
kekambuhan penyakit tekanan Darah Tinggi.
C. Aspek pernyataan perilaku

No.
1.
2.

3.

Pernyataan
Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
bulannya.
Saya membatasi mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi seperti daging
merah, gorengan, jeroan.
Saya mengkonsumsi buah dan sayuran segar setiap
hari.

Melakukan

Tidak
Melakukan

4.
5.
6.
7.
8..
9.
10.
11.

12.

Saya selalu minum obat anti Darah Tinggi secara


teratur.
Saya tidur dan istirahat dengan cukup.
Saya berolahraga teratur minimal 3 kali seminggu.
Saya mengkonsumsi minuman keras.
Saya merokok.
Saya akan mengontrol emosi jika sedang
marah/banyak pikiran.
Saya membatasi jumlah garam yang saya makan,
Saya bertanya kepada petugas kesehatan tentang
penyebab, faktor risiko dan cara pencegahan atau
pengobatan tekanan Darah Tinggi pada saat
pemeriksaan tekanan darah.
Jika merasa sakit kepala dan jantung berdebardebar saya akan langsung mengkonsultasikannya
ke petugas kesehatan.