Anda di halaman 1dari 5

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KUMALA SIWI

Jl. Raya Pecangaan Telp. (0291) 755184 Pecangaan Jepara

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUMALA SIWI JEPARA
NOMOR : ..........................
TENTANG
KEBIJAKAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUMALA SIWI JEPARA
Menimbang :

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA Kumala Siwi


Jepara , maka diperlukan penyelenggaraan pengukuran indikator
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kumal Siwi
Jepara ;
b. bahwa agar pengukuran Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSIA Kumala Siwi Jepara dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur RSIA Kumala Siwi Jepara sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pengukuran indikator Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kumala Siwi Jepara ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSIA Kumala Siwi
Jepara.

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang


Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Keselamatan Pasien.

Memperhatikan :

1.

Nomor

1691/Menkes/Per/III/2011

Akta Yayasan Kumala Siwi Jepara Nomor 28 tanggal 20 November 1998


yang diperbaharui dengan Akta perubahan Yayasan Kumala Siwi Nomor 48
tanggal 16 Januari 2006

2. Surat Keputusan RSIA Kumala Siwi Jepara Nomor ....... tentang

Struktur Organisasi RSIA Kumala Siwi Jepara per tanggal........

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERATURAN DIREKTUR RSIA KUMALA SIWI JEPARA TENTANG


KEBIJAKAN PENGUKURAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 1
Kebijakan Pengukuran Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

sebagaimana

Pasal 2
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pengukuran Indikator Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSIA Kumala Siwi Jepara dilaksanakan oleh Ketua Komite Mutu RSIA
Kumala Siwi Jepara.
Pasal 3
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal : ........................
Direktur Utama

dr. Arief
Yustiawan

Lampiran
Peraturan Direktur Utama RS. RSIA
Kumala Siwi Jepara
Nomor : .
Tanggal : .

KEBIJAKAN PENGUKURAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN
Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etika umum dan menghormati hak pasien.
3. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan secara teratur dan kalibrasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam kecuali unit-unit tertentu.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal satu
bulan sekali.
9. Semua unit wajib membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan.
Kebijakan Khusus
1. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
2. Indikator yang dipilih memiliki 4 kriteria yaitu sahih (valid), dapat dipercaya, sensitif,
spesifik.
3. Pemantauan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan pada hasil
pemantauan indikator mutu.
4. Penetapan area sasaran indikator oleh pimpinan RS berdasarkan pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan
masalah yang meliputi indikator klinis, indikator manajerial dan indikator keselamatan
pasien.
5. Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan : proses, prosedur dan hasil
(outcome) yang akan dinilai; ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti

(evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana


penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien; frekuensi dari penilaian.
6. Dalam profil indikator terdiri dari judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denominator, sumber
data, standar dan penanggungjawab pengumpul data.
7.
Sebagian dari Indikator klinis mengacu dari Library of Measures Joint Commission
International.
8.
Pemilihan Indikator Klinis, Manajemen dan Sasaran keselamatan pasien menggunakan
landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing masing indikator yang
dipilih.
9.
Frekuensi pengukuran dan target ditentukan masing masing unit dan SMF berdasarkan
area sasaran setiap indikator yang diukur.
10. Hasil penilaian dilaporkan kepada pimpinan RS dan unit terkait untuk melakukan evaluasi
terhadap efektifitas dari peningkatan.
11. Pengumpulan data dilakukan dengan dua cara yaitu dengan Sensus (di mana data dari
seluruh elemen populasi diselidiki satu persatu) atau dengan Sampling (di mana
pengumpulan data berdasarkan dari sebagian populasi yang didapat dengan penghitungan
yang sudaah ditetapkan).
12. Penghitungan sampling
jumlah populasi 100, jumlah pengambilan sampel 100% dari populasi
jumlah populasi >100 - 500, jumlah pengambilan sampel 30 sampel
jumlah populasi > 500, jumlah pengambilan sampel 30% dari populasi
13. Sumber data adalah Rekam Medis pasien dan data-data lain yang diperlukan, dapat
diperoleh pada saat:
Pasien datang
Pasien dalam pelayanan
Pasien pulang
14. Validasi data dilakukan dengan cara :

Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil.

Penggunaan sampel rekor, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus atau data
lainnya sangat kecil.

Pembandingan antara data orisinil dengan data pengumpulan ulang.

Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama


dengan jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan 100. Tingkat
keakuratan 90% merupakan tolok ukur yang baik.

Apabila datanya tidak sama , alasan alasannya (misalnya, definisi data


yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus dilaksanakan.

Pengumpulan sampel baru setelah tindakan korektif dilaksanakan untuk


menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang

diinginkan.

15.

16.

Analisa data dilakukan oleh petugas yang kompeten dalam statistik sesuai hasil penilaian
indikator yang telah ditetapkan dan dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab
untuk mengambil keputusan.
Rekapitulasi dari keseluruhan indikator dibuat setiap 6 bulan sekali dan dilaporkan
kepada pimpinan RS, Yayasan, unit terkait dan Ketua SMF terkait untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Jepara,
Direktur Utama
RSIA Kumala Siwi Jepara

dr. Arief Yustiawan