Anda di halaman 1dari 11
LAPORAN JAGA (SELASA, 12 FEBRUARI 2016) Tim Jaga : Senior: DM Ardhi Junior: DM Chikita, DM
LAPORAN JAGA
(SELASA, 12 FEBRUARI 2016)
Tim Jaga :
Senior: DM Ardhi
Junior: DM Chikita, DM Maria

1

An. AF / 4,5 th / NPBI

10.78.26

Keluhan Utama: Demam sejak 3 hari Riwayat penyakit sekarang

Pasien dikeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu, awalnya demam sumer-sumer 37,5 o C kemudian meninggi sejak sore hingga malam hari, saat diukur 40 o C terus berulang-ulang seperti itu. Keluhan lain mual (+) sejak hari pertama, muntah (+) 1 kali pada hari kedua setelah makan siang disertai nyeri perut (+). Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, terakhir BAB padat warna kuning, diare (-), BAK (+) normal, tidak nyeri, warna kuning jernih, tidak ada peningkatan frekuensi BAK. Saat demam tinggi, pasien kadang sampai mengigau, kejang (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), tidak ada keluhan perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah, tetangga pasien ada yang mengalami keluhan demam dan dirawat dengan DF

H1 SMRS :

Pasien mengalami demam tinggi saat malam, mengigau dan tidak nyenyak saat tidur. Pasien juga mengalami muntah 1 kali setelah makan siang. Nyeri perut (+) sudah tidak bisa BAB

Menurut ibu pasien, tidak ada makanan atau minuman yang tidak biasa selama 1minggu ini, berat badan tidak turun

HMRS :

Pasien datang ke IGD RSD.dr. Soebandi, sampai di Ruang Anak siang pukul 14.00WIB. Kesadaran composmentis, pasien dalam keadaan demam namun tidak rewel, tidak ada kelainan fisik mencolok

RPD :

Pasien rutin kontrol ke poli bedah urologi karena didiagnosa mengalam hipospadi Pasien tidak pernah MRS karena demam thypoid atau DF sebelumnya Pasien tidak pernah menjalani pengobatan akibat menderita penyakit kronis sebelumnya

RPK :

disangkal

RPO :

paracetamol syr 1 sendok takar (di IGD)

Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum : cukup 6. Thorax: 2. Kesadaran : compos mentis Simetris, Retraksi
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : cukup
6.
Thorax:
2.
Kesadaran
: compos mentis
Simetris, Retraksi (-)
GCS
: 4 5 6
Pulmo
: Vesikuler +/+ wheezing -/-
3.
Status Gizi
BBS
: 31 kg
Cor
PB
: 135 cm
: 96% (Gizi Baik)
rhonki -/-
: IC ≠ tampak IC ≠ teraba
S1 S2 tunggal e/g/m:-/-/-
SG
Z score: -2<z<2
7.
Abdomen:
TTV:
Tax : 38,6 o C
Kepala /leher:
 TD: 90/70 mmHg
 N:110 x/menit, kuat angkat, reguler
 RR: 24 x/menit, reguler
cembung, BU (+) Normal, tympani,
soepel, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
8.
Ekstremitas:
anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-)
dispneu (-), perbesaran KGB regional
(-)
Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/-
Bawah: Akral hangat +/+, oedema: -/-
CRT < 2 second
Pthechie (-)
02/13/16
5
Jenis Nilai Satuan Nilai Normal Pemeriksaan
Jenis
Nilai
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan

DARAH LENGKAP Hb LED Leukosit Diffcount

13,8 gr/dL 11.5-13.5 7/20 5,1 10 9 /L 5.0-14.5 Eos/bas/stb/seg/lim/mono/-/-/ -/63/32/5 Hematocrit Trombosit KIMIA KLINIK Gula
13,8
gr/dL
11.5-13.5
7/20
5,1
10
9 /L
5.0-14.5
Eos/bas/stb/seg/lim/mono/-/-/
-/63/32/5
Hematocrit
Trombosit
KIMIA KLINIK
Gula Darah Acak
FAAL GINJAL
Creatinin
BUN
FAAL HATI
SGOT
SGPT
ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium(K)
Chlorida
Calsium Total
39,6
%
34-40
64
10
9 /L
150-450
85
mg/dL
<150
-
mg/dL
L=0.7-1.4,
-
mg/dL
P=0.6-1.2
10-20mg/dL
-
U/I
L=< 35, P=
-
U/I
<31
L=<40,
-
mmol/L
P=<31
-
mmol/L
-
mmol/L
135-145
-
mmol/L
3.5-5.5
96-106
2.2-2.9
Jenis Nilai Satuan Nilai Normal Pemeriksaan WIDAL S Thypi O S Thypi H S ParaTyphi A
Jenis
Nilai
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan
WIDAL
S Thypi O
S Thypi H
S ParaTyphi A
S ParaTyphi B
Negatip 1/20
Negatip 1/20
Negatip 1/20
Negatip 1/20
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
02/13/16
7
Kumpulan Data Diagnosis Diagno Rencana Rencana Terapi / sis Etiologis Bandin Diagnosi g s Demam (+)
Kumpulan Data
Diagnosis
Diagno
Rencana
Rencana Terapi
/
sis
Etiologis
Bandin
Diagnosi
g
s
Demam (+) <7hari
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri perut (+)
Konstipasi (+)
BAK normal (+)
Pusing (-)
Penurunan kesadaran
(-)
Kejang (-)
Nyeri otot – sendi (-)
Tanda perdarahan (-)
Organomegali (-)
Trombositopenia (+)
Hemokonsentrasi (-)
Observasi
febris H3
+
Hipospadia
Susp.
DL
DF
UL
widal
Monitorin
g ttv dan
KU
Inf. RD5 1000cc/24jam
Inf. Paracetamol 300mg
(k/p)
p/o multivitamin syr
1x1cth
Diit nasi 3x1

KEBUTUHAN

Kebutuhan Cairan: 2290 cc/hari Kebutuhan kalori: 2780 kkal/hari Kebutuhan protein: 3,72 gr/hari

EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, sedang dalam observasi sampai beberapa hari kedepan karena keluhan demam, tindakan yang akan dilakukan untuk mendukung diagnosa yang sudah dibuat dokter, dan terapi yang diberikan kepada pasien

TERIMA KASIH

TERIMA KASIH