Anda di halaman 1dari 3

..,....

2009
Nomor :
Lamp :
Hal
: Mohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) ..

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Lombok Timur
di -

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon
2. Pekerjaan
3. Alamat
4. Lokasi / Letak Bangunan
Dengan Batas Batas
Sebelah Utara
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
Sebelah Timur

Selong

: ................................................................................
:
: ...............................................................................
: ................................................................................
................................................................................
:
:
:
:

................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

5.
6.
7.
8.

Nama Pemilik Tanah


: ................................................................................
Maksud Permohonan
: Permohonan Baru / Penambahan / Pemecahan / Balik Nama
Peruntukan Bangunan
: ................................................................................
Uraian Tentang Bangunan :
a. Bahan-Bahan yang dipergunakan :
- Pondasi :
- Rangka Pilar/Kolom
: ......................................................
- Dinding :
- Lantai
:
- Penutup atap
: ......................................................
- Rangka Atap
: ......................................................
- Pagar halaman
: ......................................................
b. Luas / Tinggi Bangunan
Luas Bangunan Lantai I
: m2
Luas Bangunan Lantai II : m2
9. Lampiran Lampiran :
a. Ijin Prinsip **)
b. Foto Copy Sertipikat Tanah / bukti hak milik lainnya.
c. Foto Copy KTP.
d. Surat Persetujuan Pemilik Tanah, jika pemohon bukan pemilik tanah tersebut.
e. Surat Rekomendasi Desa / Kelurahan.
f. Surat Rekomendasi Camat
g. Foto Copy SPTT & Tanda bukti lunas PBB Tahun terakhir.
h. Surat Pernyataan untuk bangunan yang sempadan bangunan dan sempadan pagarnya. tidak
sesuai dengan Perda yang berlaku.
i. Gambar rencana bangunan terdiri dari
Site Plan
Denah
Tampak depan, tampak samping, tampak belakang
Potongan
Rencana penulangan plat *)
Detail penulangan kolom, balok arah portal dan memanjang *)
Perhitungan struktur *)
j. Map 2 Lembar
k. Persyaratan lain-lain yang dianggap perlu
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya sanggup memenuhi segala
kelengkapan dan persyaratan ijin bangunan yang berlaku.
PEMOHON
Materai 6.000,-

Ket :

*) Untuk bangunan bertingkat


**) Untuk Bangunan Tempat Usaha / Bangunan Komersil

FORMAT ISIAN SK IMB

FORMAT ISIAN SK IMB


1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

No. SK
Luas Bangunan
Lokasi Bangunan
Jumlah Retribusi
Klasifikasi Jalan Lokasi Bangunan
Ijin Prinsip / Lokasi

: ...................................................................

1.

No. SK

: ...................................................................

: ...................................................................

2.

Luas Bangunan

: ...................................................................

: ...................................................................

3.

Lokasi Bangunan

: ...................................................................

: Rp. ...........................................................

4.

Jumlah Retribusi

: Rp. ...........................................................

: Jalan .........................................................

5.

Klasifikasi Jalan Lokasi Bangunan

: Jalan .........................................................

6.

Ijin Prinsip / Lokasi

Nomor

: ...................................................................

Tanggal

: ...................................................................

Setifikat / Surat .

: ...................................................................

No.

: ...................................................................

Tanggal

: ..................................................................

Hasil Pemeriksaan Lokasi

7.

8.

Nomor

: ...................................................................

Tanggal

: ...................................................................

Setifikat / Surat .

: ...................................................................

No.

: ...................................................................

Tanggal

: ..................................................................

Hasil Pemeriksaan Lokasi

Pagar

: Belum dibangun / Sudah dibangun

Pagar

: Belum dibangun / Sudah dibangun

Bangunan

: Belum dibangun / Sudah dibangun

Bangunan

: Belum dibangun / Sudah dibangun

Sempadan Pagar

: Sesuai / Tdk sesuai

Sempadan Pagar

: Sesuai / Tdk sesuai

Sempadan Bangunan

: Sesuai / Tdk sesuai

Sempadan Bangunan

: Sesuai / Tdk sesuai

Surat Pernyataan

: Pakai / Tdk Pakai

Surat Pernyataan

: Pakai / Tdk Pakai

Rooi di Lapangan

9.

Rooi di Lapangan

Pagar

: ...................................................................

Pagar

: ...................................................................

Bangunan

: ...................................................................

Bangunan

: ...................................................................

10.

Konstruksi Utama / Bahan-bahan terdiri dari :

Konstruksi Utama / Bahan-bahan terdiri dari :

Pondasi

: ...................................................................

Pondasi

: ...................................................................

Dinding

: ...................................................................

Dinding

: ...................................................................

Struktur Bangunan

: ...................................................................

Struktur Bangunan

: ...................................................................

Rangka Kap

: ...................................................................

Rangka Kap

: ...................................................................

Penutup Atap

: ...................................................................

Penutup Atap

: ...................................................................

Lantai

: ...................................................................

Lantai

: ...................................................................

Pagar

: ...................................................................

Pagar

: ...................................................................

Luas Bangunan

Lantai I

: ............................ M2

Lantai II

: ............................ M2

11.

Luas Bangunan

Lantai I

: ............................ M2

Lantai II

: ............................ M2