Anda di halaman 1dari 59

Trauma toraks

Celina Manna
11.2014.235

Definisi
Trauma toraks adalah abnormalitas rangka dada
yang disebabkan oleh benturan pada dinding
dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura
paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal
baik oleh benda tajam maupun tumpul yang
dapat menyebabkan gangguan sistem
pernapasan.

Anatomi toraks
1. Anatomi Rongga Thoraks
Kerangka dada : tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
Depan : Sternum dan tulang iga.
Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
Bawah : Diafragma
Atas : Dasar leher.
2. Isi
Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru
beserta pembungkus pleuranya.
Mediastinum : jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar,
oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior,
saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe

Etiologi
1.Trauma tumpul/trauma kompresi
Ini merupakan bentuk yang berat dari trauma
thorax tumpul dimana thorax mengalami
kompresi
2.trauma deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme
deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada
tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti
akibat trauma.

3.Trauma tajam
Trauma yang terjadi karena penetrasi suatu
objek ,misalnya peluru ,pisau,serpihan
metal,atau kaca dan benda-benda lain yang
dapat menembus dinding thorax ,merusak organ
dalam dan mengganggu respirasi

Klasifikasi
1.Trauma thorax terbuka(open fracture injury)
Trauma yang terjadi ketika kerusakan pada
jaringan kulit yang menyebabkan luka terbuka
dan memiliki hubungan dengan dunia luar.
2.Trauma tertutup (closed chest injury)
Trauma ini tidak mengalami kerusakan kulit
sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.

Manifestasi klinis
Langsung mengancam jiwa
Obstruksi jalan napas
Open pneumothorax
Tension penumotorax
Flail chest+kontusio paru
Masif hematothorax
Tamponade jantung

Sering
Fraktur iga
Simple pneumotorax
Hemtotorax (bukan masif)
Kontusio paru

Obstruksi jalan napas


Gejala klinis : Sesak, stridor, dan serk
Tindakan
Jalan napas definitif (intubasi)
Bila deformitas jelas menekan, tarik dengan
doek-klem

Open pneumotorax
Pengumpulan udara dalam ruang potensial antara pleura viseral
dan parietal yang menyebabkan paru-paru kolaps pada sisi yang
kena
Ada hubungan langsung (lubang) dari luar ke dalam rongga
dada sehingga udara memilih masuk melalui lubang karena
tahanan nya lebih kecil
Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama
dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada
mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung
mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang
atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi
terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.

Tindakan
Pemasangan kasa tiga sisi
Dengan penutupan luka
menggunakan kasa 3 sisi ini
diharapkan akan terjadi
efek flutter Type Valve dimana
saat inspirasi kasa penutup akan
menutup luka, mencegah
kebocoran udara dari dalam.
Saat ekspirasi kasa penutup
terbuka untuk menyingkirkan
udara keluar

Tindakan
WSD (water seal drainage) suatu tindakan invasif yang
digunakan agar dapat mengevakuasi darah maupun udara di
rongga dada.
Tujuan pemasangan WSD
Memungkinkan cairan ( darah, pus,) keluar dari rongga pleura
Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura
Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura ( reflux
drainage) yang dapat menyebabkan pneumotoraks
Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan
mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.

Yang perlu kita perhatikan pada pemasangan


WSD adalah :
Dengan WSD paru diharapkan mengembang
Kontrol pengembangan paru dengan
pemeriksaan fisik dan radiologik
Latihan nafas inspirasi dan ekspirasi yang dalam
Latihan batuk yang efisien
Pemberian antibiotik
Expectoran kadang-kadang diperlukan.

Tension pneumotoraks
Tension pneumothorax terjadi kapan saja ada
gangguan yang melibatkan pleura visceral,
parietal, atau cabang trakeobronkiial
Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah,
yang memungkinkan udara masuk ke rongga
pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya
udara.
Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi
karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan
meningkat pada hemitoraks yang terkena.

Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan


menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan
lebih lanjut menyebabkan mediastinum
terdorong ke arah kontralateral dan menekan
jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini
memperburuk hipoksia dan mengurangi venous
return.

Manifestasi klinis
Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya
suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks.
Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru
sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan
pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang
selanjutnya menyebabkan hipoksia.
Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak
jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava
superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke
jantung berkurang sehingga cardiac output juga berkurang.
akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.

Temuan awal:
Sesak napas
Nyeri dada
Takikardia
Takipneu
Perkusi hipersonor
Suara napas lemah
sampai hilang

Temuan lanjut:
Penurunan kesadaran
(deviasi trakea)
Distensi vena leher
Sianosis

Tindakan Primary survey (ABCD)

Ariway
Adakah obstruksi jalan napas yang disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila
dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga
jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift,
proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan
collar neck.
Breathing
gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena
jugularis distensi, tapi masih ada nafas............

Needle decompression
Tension pneumothorax membutuhkan
dekompresi segera dan penaggulangan awal
dengan cepat berupa insersi jarum yang
berukuran besar pada sela iga dua garis
midclavicular pada hemitoraks yang terkena.
Tindakan ini akan mengubah tension
pneumothorax menjadi pneumothoraks
sederhana

Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk


pada sela iga ke 2 di midklavikula dan tutup
dengan handskon biar udara lain tidak masuk
Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk
memasukan kateter ke dalam rongga pleura,
sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk
keluar dan mengurangi tekanan yang terus
bertambah.

Circulation (takikardia,hipotensi)
Kontrol perdarahan dengan balut tekan tapi
jangan terlalu rapat untuk menghindari
parahnya tension pneumothoraks
Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar
(1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius)
Disability
nilai GSC dan reaksi pupil
Pemasangan WSD

Flail chest
Terjadi ketika sebagian dari dinding thoraks terisolasi dari
dinding thoraks lainnya oleh fraktur.
Secara khas, beberapa iga ( 4-9) terjadi fraktur pada bagian
proksimal dan distal tetapi segmen sternum yang
menganbang diakibatkan oleh fraktur dari kartilago anterior.
Fraktur iga proksimal dan distal mungkin dapat dengan
mudah diidentifikasi tetapi beberapa atau semua fraktur
terjadi pada kartilago sehinggan sulit terlihat pada foto Xray.
Flail chest harus dikenali secara klinis dengan pengamatan
dan adanya pergerakan thoraks yang berlawanan saat
respirasi.

Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan


gerakan paradoksal dari dinding dada pada
inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja
tidak akan menyebabkan hipoksia.
Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini
terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan
gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma
jaringan parunya.
Hal ini mengakibatkan tidak efisiennya ventilasi.
Sebagai penetalaksanaan awal, diberikan
analgesik atau anastesi lokal pada daerah yang
fraktur.

Tindakan
Intubasi dan ventilator
Pemasangan ventilasi diperlukan sampai terjadinya
penyembuhan pada parenkim paru. Ventilator mekanik
digunakan pada pasien dengan insufisiensi pernapasan yang
persisten atau gagal nafas setelah kontrol nyeri yang adekuat
tidak berhasil
Penggunaan WSD
Pasien dengan flail chest yang dipasang ventilator dapat
menyebabkan pneumotoraks atau tension pneumotoraks
karena kerusakan parenkim paru akibat tusukan dari ujung
costa. Karena hal tersebut maka diperlukan pemasangan
WSD.

Pemasangan fiksasi interna


Tindakan menghilangkan gerakan paradoksal
atau instabilitas dinding dada merupakan hal
yang sangat penting. Fungsi dari stabilisasi
fiksasi interna adalah merubah fraktur multipel
segmental menjadi fraktur simpel, sehingga
gerakan paradoksal tidak terjadi

Kontusio paru
proses dekompresi dan kompresi akibat trauma
yang menyebabkan kerusakan jaringan paru
sehingga terjadi edema setempat, perdarahan.
Cairan dan darah dari pembuluh darah yang
mengalami rupture memasuki alveolus ,ruang
intersisial ,dan bronkus menghasilkan obstruksi
jalan napas lokal
Daya kembang paru berkurang dan ventilasi
menjadi lebih sukar.

Klasifikasi kontusio paru


Ringan
nyeri saja.
Sedang
sesak nafas, mucus dan darah dalam percabangan
bronchial, batuk tetapi tidak mengeluarkan sekret.

Berat
sesak nafas hebat, takipnea, takhikardi,
sianosis, agitasi, batuk produktif dan kontinyu,
secret berbusa, berdarah dan mukoid

Manifestasi klinis

Takipnea.
Takikardi.
Nyeri dada.
Dispnea.
Batuk disertai sputum atau darah.
Suara nafas Ronchi, melemah.
Perkusi redup, krepitasi.
Ekimosis.

Tindakan
Patensi jalan nafas, oksigenasi, control nyeri.
Perawatan utama :
Menemukan luka memar yang menyertai,mencegah cedera
tambahan,dan memberikan perawatan suportif sambil
menunggu luka memar sembuh.
Penatalaksanaan pada contusio paru ringan :
Nebulizer.
Postural drainage.
Fisiotheraphy.
Antimicrobial.
Oksigenasi.
Pembatasan cairan.

Penatalaksanaan pada contusio paru sedang :


Intubasi dan ventilator.
Diuretik.
NGT.
Kultur sekresi trakeobronchial.
Penatalaksanaan pada contusio paru berat :
Intubasi ET dan ventilator.
Diuretic.
Pembatasan cairan.
Antimicrobial profilaktik.
Larutan koloid dan kristaloid

Hematotorak masif
Adalah terdapatnya darah
dalam rongga pleura akibat
dari cedera paru-paru atau
karena adanya pendarahan
dari dinding thorax ,seperti
lacerasi dari intercosta atau
pembuluh darah interna
mamaria maupun
pembuluh darah besar
lainnya.

Etiologi Traumatik
Trauma tumpul
Trauma tembus
trauma > laserasi pembuluh darah atau struktur
parenkim paru > perdarahan >darah
berakumulasi di rongga pleura > hemotoraks

Derajat perdarahan

Manifestasi klinis

Sesak napas
Takikardi
Takipnea
Penurunan TD
Perkusi pekak
Suara napas lemah sampai hilang
Deviasi trakea
Sianosis

Tindakan
Mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan darah
keluar dari rongga toraks
Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase
menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini
dikenal dengan pemasangan selang torakostomi
Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi
pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari
permulaan dan akumulasi setiap jamnya.
Selang dada disambungkan ke system penampung (mis.
Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada
tekanan kira-kira -20 cm H2O.

Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan


penggantian volume darah yang dilakukan
bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.
Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara
cepat dengan jarum besar dan kemudian
pemberian darah dengan golongan spesifik
secepatnya.

Torakotomi /Thoracotomy
Merupakan prosedur pilihan untuk bedah eksplorasi
dada apabila terdapat hemotoraks masif atau
perdarahan yang persisten.
Walaupun banyak faktor yang berperan dalam
memutuskan perlunya operasi pada penderita
hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang
keluar dari selang dada merupakan faktor yang utama.
Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara
cepat dari selang dada sebanyak 1500 mL, atau bila
darah yang keluar lebih dari 200 mL tiap jam untuk 2
sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah
terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.

Tamponade jantung
Kantong pericardial tidak mudah mengembang.
Perdarahan intrapericardial akibat cedera jantung mayor
biasanya fatal. Kebocoran yang sedikit bisa
menyebabkan perdarahan yang membuat penimbunan
cairan dalam pericardial dan lubang ini dapat menutup
dengan sendirinya.
Diagnosa ditentukan oleh:
Peningkatan tekanan vena
Suara jantung melemah
Rendahnya tekanan darah
Takikardi.

Gejala klinis
Takikardi
Peningkatan resistensi vascular perifer
Peningkatan volume intravaskular
Bunyi jantung yang melemah
Peningkatan tekanan vena jugularis
Pulsus paradoksus >10mmHg (keadaan fisiologis dimana
terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama
inspirasi spontan)
Trias classic beck berupa distensis vena leher,
bunyi jantung melemah dan hipotensi

Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan Doppler.
Analisis Doppler terhadap tanda morfologi jantung
dapat membantu dalam menegakkan keakuratan
diagnosa klinis dan mendukung pemeriksaan
laboratorium dari pola hemodinamik pada tamponade.
2. Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung
3. EKG menunjukkan electrical alternas atau amplitude
gelombang P dan QRS yang berkurang pada setiap
gelombang berikutnya
4. Echocardiografi adanya efusi pleura.

Tindakan
Perikardiosintesis
Sebuah jarum berongga ukuran 16 sepanjang 6
inci ditusukkan di bawah prosesus xifoideus
dan diarahkan ke apeks jantung. Jarum
tersebut kemudian dihubungkan dengan alat
EKG 12 sadapan melalui klem aligator untuk
membantu menentukan apakah jarumnya
mengenai jantung

Fraktur iga
raktur pada iga (costae) adalah terputusnya
kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang
disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi
pada tulang costa.
Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur
iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit,
sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga.
Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas
terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada
organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.

Fraktur costa atas (1-3)


dan fraktur Skapula
Akibat dari tenaga yang besar
Meningkatnya resiko trauma
kepala dan leher, spinal cord,
paru, pembuluh darah besar
Mortalitas sampai 35%.

Fraktur Costae tengah (4-9):


Peningkatan signifikansi jika multiple.
Fraktur kosta simple tanpa komplikasi
dapat ditangani pada rawat jalan.
Penderita dispneu
Mengeluh nyeri yang tidak dapat
dihilangkan
Penderita berusia tua
Fraktur Costae bawah (10-12) :
Terkait dengan resiko injury pada
hepar dan spleen

Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari
arah depan,samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang
mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi
fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak
langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang
diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa
tersebut
Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai intercostalis
,pleura visceralis,paru maupun jantung ,sehingga dapat
mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraks
ataupun laserasi jantung.

Tanda dan gejala

Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada


Adanya gerakan paradoksal
Tandatanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea.
Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat
bernafas bertambah nyeri
Bernafas dengan cepat , dangkal dan tersendat . Hal ini sebagai
usaha untuk membatasi gerakan dan mengurangi rasa nyeri.
Nyeri tajam pada daerah fraktur yang bertambah ketika
bernafas dan batuk
Mungkin terjadi luka terbuka diatas fraktur, dan dari luka ini
dapat terdengar suara udara yang dihisap masuk ke dalam
rongga dada.
Gejala-gejala perdarahan dalam dan syok.

Pemeriksaan penunjang
1. Rontgen standar
Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu
diagnosis hematothoraks dan pneumothoraks ataupun
contusio pulmonum, mengetahui jenis dan letak fraktur costae.
Foto oblique membantu diagnosis fraktur multiple pada orang
dewasa.
2. Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk
menyingkirkan cedera toraks lain, namun tidak perlu untuk
identifikasi fraktur iga.
3. EKG
4. Monitor laju nafas, analisis gas darah
5. Pulse oksimetri

Penatalaksanaan
Airway dengan kontrol servikal
Penilaian:
1) Perhatikan patensi airway (inspeksi, auskultasi,
palpasi)
2) Penilaian akan adanya obstruksi
Management:
3) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan
kontrol servikal in-line immobilisasi
4) Bersihkan airway dari benda asing.
Breathing dan ventilasi
Penilaian
1) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap
memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi
2) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
3) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk
mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea,
ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian
otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
4) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau
hipersonor
5) Auskultasi thoraks bilateral

Management:
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri
dan membantu pengembangan dada: Morphine
Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang
dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen
setiap 4 jam.
3) Blok nervus interkostalis dapat digunakan
untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur
costae
a)
Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml,
diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada
costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan
di bawah yang cedera
b)
Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah
costa, antara tempat fraktur dan prosesus
spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh
darah interkostalis dan parenkim paru
4) Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan
karena dapat membatasi pernapasan.

Circulation dengan kontrol


perdarahan
Penilaian
1) Mengetahui sumber perdarahan
eksternal yang fatal
2) Mengetahui sumber perdarahan
internal
3) Periksa nadi: kecepatan, kualitas,
keteraturan, pulsus paradoksus.
Tidak diketemukannya pulsasi dari
arteri besar merupakan pertanda
diperlukannya resusitasi masif
segera.
4) Periksa warna kulit, kenali tandatanda sianosis.
5) Periksa tekanan darah

Management:
1) Penekanan langsung pada sumber
perdarahan eksternal
2) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran
besar sekaligus mengambil sampel
darah untuk pemeriksaan rutin, kimia
darah, golongan darah dan crossmatch serta Analisis Gas Darah
(BGA).
3) Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang
sudah dihangatkan dengan tetesan
cepat
4) Transfusi darah jika perdarahan
masif dan tidak ada respon os
terhadap pemberian cairan awal.
5) Pemasangan kateter urin untuk
monitoring indeks perfusi jaringan.

Penatalaksanaan umum untuk fraktur


Reduksi
Pada fraktur iga digunakan
reduksi terbuka dengan fiksasi
interna yang digunakan denga
n menyatukan fragmenfragmen yang terpisah dengan
operatif untuk menghindari
cacat permanen. Alat fiksasi
internayang digunakan
berupa pin, kawat, sekrup,
plat

Imobilisasi
Imobilisasi digunakan dengan
mempertahankan dan
mengembalikan fragmen tulang
dalam posisi dan kesejajaran yang
benar sampai terjadi penyatuan,
untuk itu pasien dengan fraktur iga
dianjurkan untuk tidak melakukan
aktivitas fisik untuk sementara waktu.
Rehabilitasi
bertujuan untuk mengembalikan,
mengoptimalkan serta stabilisasi
fungsi organ selama masa imobilisasi.
Bersama ahli fisioterapi secara
bertahap dilakukan aktifitas fisik yang
ringan hingga tahap pemulihan fungsi
organ terjadi.

Terima kasih