Anda di halaman 1dari 8

KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF FKTP

Mohon untuk membentuk klub untuk peserta yg terdaftar di Klinik KAI dengan diagnosa penyakit kronis
terutama DM dan HT.
Nama klub, nama anggota dan nomor kartu BPJS dan nmr HP serta mhn ditunjuk koordinator klub dari peserta kemudian disampaikan ke
1. Edukasi Prolanis
Frekuensi maksimal
SPJ

2. Senam Prolanis
Frekuensi maksimal
SPJ

: 1x per bulan
: 1. Kuitansi honor penyuluh (bermaterai, berstempel PKM + TTD + Ftcpy NPWP)
Dokter
Rp 350.000,Perawat/ahli gizi
Rp 200.000,2. Kuitansi konsumsi dari catering /toko kue (bermaterai, berstempel toko/catering + TTD)
3. Daftar hadir (cantumkan No Kartu BPJS)
4. Dokumentasi kegiatan (minimal 4 buah foto)
5. Fotokopi materi
: 1x per minggu ; 4x per bulan
: 1. Kuitansi honor instruktur (bermaterai+ TTD + Ftcpy KTP)
Rp 150.000,2. Kuitansi konsumsi dari catering /toko kue (bermaterai, berstempel toko/catering + TTD)
3. Daftar hadir (cantumkan No Kartu BPJS)
4. Dokumentasi kegiatan (minimal 4 buah foto)

3. Pemantauan kesehatan
Frekuensi maksimal
:
1x per bulan
Kegiatan bisa bersamaan dengan senam maupun edukasi atau tersendiri
SPJ
: 1. Kuitansi honor petugas pemeriksa (berstempel PKM+ TTD + Ftcpy KTP)
Rp 150.000,2. Laporan hasil pemantauan kesehatan sesuai format pada sheet 2 (wajib diperiksa adalah IMT dan tekanan

Catatan :
Untuk konsumsi sifatnya bantuan sehingga mohon untuk menyertakan nota asli dari catering/toko kue.
Besarnya bantuan disesuaikan dengan daftar hadir serta jumlah peserta yang ada pada dokumentasi kegiatan.

Apabila kegiatan senam dan edukasi dilaksanakan pada tgl yang sama, maka konsumsi yg dapat ditagihkan 1x
SPJ dikirimkan ke BPJS maksimal 1 minggu setelah kegiatan dan sebelumnya dientry dulu melalui P-Care.

emudian disampaikan kepada kami via email.

p 150.000,adalah IMT dan tekanan darah)

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPDM TIPE 2


NAMA FKTP
: dr. Titis S
NAMA KLUB
: Klub Lestari Prakoso

NO

NAMA PESERTA

CONTOH
1 PONIATI
2 SATUNI
3 SRI WAHYUNI
4 WIDJI
5 RAKINEM
6 RUSMIATI

NO KARTU

0000114308278
0000114308684
0000114568064
0000114310135
0000114308976
0001275905709

JENIS
KELAMIN

P/I/S

P
P
P
L
P
P

P
P
P
P
I
P

ALAMAT

DS.SUMBERAGUNG RT.02
SUWANDAK GG XII NGADINEM 53
ROWOTENGAH RW 01
DUSUN SARIONO

Keterangan:
1 FORMAT TIDAK BOLEH DIUBAH
2 APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MOHON DI TULIS PADA URUTAN TERAKHIR DENGAN WARNA MERAH

NO TELP

0334-883274

BULAN MULAI
TERDAFTAR

DIAGNOSA

2/1/2013 DM + HT
10/1/2013 DM
1/1/2014 DM
12/1/2013 DM + HT
10/1/2014 DM
11/1/2014 DM

IMT
(Kg/m2)
21.09
25.11
22.22
36.40
35.10
27.70

BULAN DESEMBER 2014


TEK. DARAH
GDP
GDPP
SISTOLE DIASTOLE
140
130
130
130
190
120

80
80
80
80
90
80

227
211
127
150
287
99

290
247
146
180
337
188

GDS

PELAPORAN UTILISASI FKTP


NAMA FKTP :

PELAYANAN RAWAT JALAN BULAN ........................ 2015


NO

JUMLAH PESERTA JKN


TERDAFTAR

JUMLAH KUNJUNGAN
PESERTA JKN TERDAFTAR

PESERTA JKN TAK


TERDAFTAR

JUMLAH RUJUKAN
PESERTA JKN TERDAFTAR

1.
2.
3.
4.
5.

Dokter keluarga /Penanggung Jawab Klinik

..................................

Catatan : Laporan Utilisasi dikirim tiap bulan maksimal tgl 10

015
JUMLAH RUJUKAN
PESERTA JKN TAK TERDAFTAR

uarga /Penanggung Jawab Klinik

.................................